顯微外科與開放手術治療精索靜脈曲張療效與安全性的對比

李 楊

（沈陽市和平區婦嬰醫院，遼寧 沈陽 110005）

顯微外科與開放手術治療精索靜脈曲張療效與安全性的對比

李 楊

（沈陽市和平區婦嬰醫院，遼寧 沈陽 110005）

目的 比較顯微外科與經腹股溝開放手術（以下簡稱開放手術）治療精索靜脈曲張的療效與安全性。方法將 79 例精索靜脈曲張患者隨機分成顯微外科組（38 例）與開放手術組（41 例），對比術前和術后的精液質量及術后并發癥。結果術后精子濃度、總活動率、前向運動率，兩組間無統計學差異。術后復發率兩組間無統計學差異。結論顯微外科與開放手術治療精索靜脈曲張均可改善患者精液質量，但顯微外科具有術后并發癥少，復發率低，創傷小等優點是當前治療精索靜脈曲張的主流手術方式。

顯微外科；開放手術；精索靜脈曲張；療效與安全性

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是指精索內靜脈血液淤積導致精索靜脈蔓狀靜脈叢擴張、伸長、迂曲改變。是青壯年的常見男科疾病。精索靜脈曲張在生育功能正常的男性人群中發生率約為12%，在不育癥男性中發生率約為25%。原發性男性不育患者約35%伴有精索靜脈曲張，而在繼發性不育患者可高達70%～81%[1-2]。治療方式首選手術，而臨床上手術方式多樣，各有利弊。目前國內多采用開放或腹腔鏡手術，而近期隨著顯微手術的發展，精索靜脈曲張顯微結扎術（microscopic varicocelectomy，MV）具有手術創傷小、并發癥少等優點。本文通過對2014年3月至2015年5月我院就診的79例精索靜脈曲張患者隨機分組（顯微手術組與開放手術組），對照研究兩組手術途徑的療效與安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取79例精索靜脈曲張患者，隨機分為顯微外科組與開發手術組。均選擇無合并癥的單病種病例。均經彩色多普勒檢查診斷證實，并排除繼發性精索靜脈曲張（腫瘤和血栓等），術前精液常規檢查均有不同程度的異常改變。顯微外科手術組38例，年齡16～41歲，平均29.6歲。開放手術組41例，年齡19～40歲，平均27.7歲。兩組一般資料差異無統計學意義。

1.2 手術方法

1.2.1 顯微外科精索靜脈結扎術：顯微外科精索靜脈結扎術采用連續硬膜外麻醉，固定精索及睪丸，在恥骨結節外側找到外環口，以食指插入外環口，在外環口下1 cm取1.5～2c m的橫切口，鈍性分離至精索內筋膜，牽引精索，采用手術顯微鏡，分辨提睪肌靜脈，結扎切斷，于20倍放大鏡下打開精索外筋膜，將輸精管鈍性游離，加以保護；打開精索內筋膜，分辨睪丸動脈，游離加以保護，為了辨別睪丸動脈術中可在精索表面滴加1% 的利多卡因以使動脈擴張，結扎除輸精管靜脈外的所有靜脈，包括精索內靜脈、精索外靜脈穿支以及引帶靜脈；保留所有的淋巴管，逐層關閉切口[3]。

1.2.2 開放手術組：患者取平臥位，采用連續硬膜外麻醉，選髂前上棘內側兩橫指處斜切口，長度一般長3～5 cm。切開皮膚，鈍性分離腹內斜肌和腹橫機，切開腹橫筋膜，找到精索外筋膜，切開并分離腹內斜肌和腹橫肌，切開腹橫筋膜，找到并游離出長約4 cm的精索血管，斷開，兩斷端結扎并重疊結扎在一起。逐層關閉切口。

1.3 觀察方法：術后觀察1個月、3個月、6個月和12個月兩組患者的復發率、陰囊水腫率、精液質量改善的情況。

1.4 統計學處理：應用軟件對數據進行統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05時表明差異有統計學意義。

2 治療效果

兩組患者的治療效果基本相同，痊愈率均為100%，對兩組患者隨訪12個月，均未見有復發。兩組患者均無復發，精索靜脈曲張均消失，睪丸墜脹感消失或明顯減輕，精子濃度、前向運動率均較術前顯著改善。

3 討 論

本研究中所采用的顯微外科手術和開放式手術兩種手術方法各有優勢。顯微外科精索靜脈結扎術有其獨特的優勢，主要體現在以下幾個方面：①最大限度地有效保護了睪丸動脈和淋巴管。以往認為結扎了睪丸動脈后由于還可通過提睪肌動脈和輸精管動脈等側支循環，睪丸血供不會減少，不會導致睪丸萎縮。②術后精索靜脈曲張復發率顯著降低。有報道顯微外科精索靜脈結扎術后復發率僅為0～2%，而非顯微外科手術高達9%～16%。③麻醉簡單，不良反應小。④切口小，位置低，術后可被陰毛覆蓋，不影響美觀。⑤治療費用低，恢復快，并發癥少。開放手術具有以下優點：①住院費用比較低。②手術曲張靜脈結扎的比較徹底。③手術造成的創傷是輕微的。

開放的精索靜脈高位結扎術在外科手術中亦屬創傷較小的手術，切口小，康復較快。我們在臨床中發現，精索靜脈高位結扎術引起患者疼痛不僅是皮膚切口因素，更重要的是對腹壁肌肉的用力牽拉和切割等引起的損傷，組織細胞的損傷破壞，釋放出某些致痛物質，如鉀離子、氫離子、血漿激肽等，進而作用分布在損傷區的感受器。開放組單側病例切口3～8 cm，雙側病例切口總長度則達8～14 cm，平均8～22 cm，術中為獲得良好暴露將腹壁組織切開或剝離范圍較大，手術完畢后必須分層縫合，且愈后瘢痕大。

腹腔感染和有盆腔開放手術史并廣泛粘連者為手術禁忌證[4-5]，繼發性精索靜脈曲張患者應查清原因再決定術式，如果不處理好原發病，并發癥發生率隨手術難度增加而升高。操作失誤可致腸系膜、腸管或血管損傷，其他并發癥包括術后繼發出血、腹腔或小切口感染、腸粘連、下肢靜脈血栓形成、肺栓塞等。本組手術未見嚴重并發癥發生，與手術相對簡單及操作熟練有關。手術的關鍵是游離并結扎精索內靜脈，由于視野清晰，術中可清楚辨認，靜脈明顯增粗，呈紫藍色，游離靜脈時動作宜輕，避免損傷其伴行的動脈，耐心細致，切忌粗暴急躁。無法分離動脈時，為保證手術效果和避免出血，可將精索內動靜脈一并結扎，由于有多個動脈交通支，睪丸動脈阻斷不影響睪丸正常發育。

本研究認為，與開放手術相比，顯微外科精索靜脈結扎術因創傷小、恢復快、并發癥少、術后復發率低、可明顯改善精液質量等優勢，已逐漸被國內外泌尿男科醫師所認同，雖需要一定的顯微鏡下操作技巧，但其有可能成為治療精索靜脈曲張的主流手術方式。

[1]宋濤,王春楊,張磊,等.顯微外科與腹腔鏡兩種手術治療精索靜脈曲張的療效及并發癥的對比觀察[J].中華男科學雜志,2012,18(4):335-338.

[2]周朝 東,張 新,付江濤.腹腔鏡手術與開放手術 治 療 精索 靜脈曲張179例臨床體會[J].醫學理論與實踐,2007,20(7):804-805.

[3]奚曉龍,邴 建勇,李秀鳳 ,等.腹腔鏡與開放手術治療 精索靜脈曲張的療效對比[J].中國醫藥導報,2013,10(3):75-76.

[4]李培.腹 腔鏡與開放手術治療精 索靜脈曲張的對比研 究 [J].吉 林醫學,2010,31(34):6193-6194.

[5]陳林川,鄧若平,王建瓊,等.腹腔鏡手術與開放手術治療精索靜脈曲張的對比研究(附92例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2015,15(2):111-113.

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