氯吡格雷抵抗的基因多態性研究進展

李志強 張建平 路文革

商丘市第一人民醫院神經內科，河南 商丘 476100

·綜述·

氯吡格雷抵抗的基因多態性研究進展

李志強 張建平 路文革

商丘市第一人民醫院神經內科，河南 商丘 476100

氯吡格雷對缺血性腦卒中患者的臨床療效存在差異，部分患者存在氯吡格雷抵抗現象。患者基因多態性可能影響氯吡格雷抗血小板聚集作用，ABCB1、CYP2C19和P2Y12受體等基因突變與氯吡格雷抵抗有一定的相關性。臨床上進行相關基因型檢測，并結合其他危險因素制定合理的給藥方案，實行個體化治療，可以提高缺血性卒中患者氯吡格雷林的療效，降低缺血性卒中的發生率及復發率。

氯吡格雷；基因多態性；缺血性腦卒中；個體化治療

氯吡格雷作為血小板二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，是臨床上心腦血管疾病一、二級預防常用的抗血小板聚集藥物。近年來的研究發現，氯吡格雷對缺血性腦卒中患者的療效存在差異，多數患者應用氯吡格雷后缺血性腦卒中得到有效治療和預防，但仍有部分患者病情仍會加重或復發，存在氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance，CR)現象[1]。不同患者的基因多態性可能是影響氯吡格雷藥理學效應個體間差異的重要機制。本文對氯吡格雷抵抗的基因多態性進行總結分析，旨在為缺血性腦卒中患者的個體化治療提供參考依據。

1 氯吡格雷的藥理作用機制及相關環節

1．1氯吡格雷的藥理作用機制氯吡格雷是一個前藥，經腸道吸收后通過氧化作用生成2-OXO-氯吡格雷，其氧化作用主要經肝藥酶CYP2C19調節，并涉及CYP1A2，CYP2B6，CYP3A4、CYP3A4及CYP2C9等多種肝藥酶，經過水解形成活性產物硫醇衍生物。硫醇衍生物選擇性結合位于血小板細胞膜化學感受器ADP的P2Y12受體，抑制ADP與P2Y12受體的結合，進而抑制ADP介導的糖蛋白GPⅡ b/Ⅲ a復合物的活化，從而抑制血小板聚集過程[2]。

1．2氯吡格雷作用的相關環節目前研究表明，氯吡格雷發揮藥理作用的主要環節包括氯吡格雷的體內吸收、轉化為活性產物、活性產物與血小板的結合等，各項環節相關酶的活性及基因突變是決定氯吡格雷藥效的核心環節[2]。

2 氯吡格雷抵抗的發生機制

2．1氯吡格雷抵抗的定義氯吡格雷是臨床上應用廣泛的P2Y12受體拮抗劑，與阿司匹林比較具有較低的消化道及其他器官出血等潛在優勢。研究表明，不同患者對于氯吡格雷的治療反應存在差異，部分患者在應用氯吡格雷過程中并未減少缺血性心腦血管事件的發生，這種現象被稱為氯吡格雷抵抗。ADP 誘導的血小板聚集率是目前國內外廣泛用于檢測氯吡格雷療效的重要指標，以血小板聚集率與基線水平的差值≤10%視為藥物抵抗的標準，差值<10% 定義為氯吡格雷無反應，10%～29%為低反應，≥30% 為正常[3]。

2．2氯吡格雷抵抗的基因多態性研究表明，氯吡格雷抵抗與氯吡格雷的體內吸收、體內活化、P2Y12受體結合等相關過程中的關鍵基因突變有關，常見的突變基因有ABCB1、CYP2C19、CYP1A2，CYP2B6，CYP3A4、CYP3A4、CYP2C9及P2Y12受體基因等，其中ABCB1、CYP2C19和P2Y12受體基因突變的臨床意義最大。

2．2．1 ABCB1基因：ABCB1基因是ATP結合盒亞家族B運載體1，也稱多藥耐藥基因。該基因編碼一種質子泵P-糖蛋白，在ATP供能下將進入細胞內的作用底物主動泵出細胞外，具有外排作用，影響多種藥物的吸收[4]。氯吡格雷是P-糖蛋白的底物，在體內與P-糖蛋白結合而外排體內[5]。ABCB1 基因變異后不能正常編譯P糖蛋白，影響氯吡格雷的腸道吸收，所以ABCB1 基因的多態性與氯吡格雷抵抗存在相關性。

目前為止，在不同人群中共發現了約50 個單核苷酸多態性。而ABCB1 基因多態性與氯吡格雷抵抗的研究還相對較少，既往研究多集中在ABCB1基因C3435T 多態位點與氯吡格雷抵抗的相關性。有Meta 研究分析指出，ABCB1基因C3435T多態位點與氯吡格雷抵抗在歐洲地區人群無相關性，在亞洲地區人群有相關性。國內的單中心研究認為，中國漢族人群ABCB1基因C3435T多態位點與氯吡格雷抵抗不存在相關性[6]。

2．2．2 CYP2C19基因：氯吡格雷是通過肝藥酶生物轉化發揮抗血小板聚集的前藥，決定了氯吡格雷的療效與相關肝藥酶的種類、數量及活性有密切的關系。目前研究發現，氯吡格雷代謝為活性產物主要與肝藥酶CYP2C19相關，涉及CYP1A2、CYP2B6、CYP3A4、CYP3A4和CYP2C9等多種肝藥酶[2，7]，CYP2C19是影響氯吡格雷抵抗的主要基因。

近年來，許多研究證實了CYP2C19基因多態性在氯吡格雷抗血小板聚集的個體差異中起到了重要作用，導致不良血管性事件發生的風險增高。TRITON-TIMI 38試驗顯示，在氯吡格雷治療的PCI患者中，CYP2C19失功能等位基因攜帶者發生心血管死亡、心肌梗死或卒中的風險較非攜帶者升高53%，其中CYP2C19*2等位基因攜帶者發生支架內血栓的風險是非攜帶者的3倍[8]。FAST-MI臨床研究發現，在接受氯吡格雷治療的急性心肌梗死患者中，攜帶任意2個CYP2C19失功能等位基因者1 a內心血管事件的發生率顯著高于非攜帶者[9]。在東亞人群中，韓國的一項研究顯示，CYP2C19*2或*3等位基因攜帶者均表現出較高的血小板聚集性，并可能降低氯吡格雷的療效[10]。日本多項研究發現大約有56%[11]、60%[12]和68%[13]的患者存在CYP2C19*2和CYP2C19*3基因變異，他們與氯吡格雷抵抗相關；日本的另一項研究認為，CYP2C19*2和CYP2C19*3對氯吡格雷抵抗的影響差異無顯著性，均是氯吡格雷抵抗的相關位點基因[14]。國內學者的研究顯示，在輕微腦卒中、短暫性腦缺血患者中，攜帶CYP2C19*2、*3失功能等位基因的發生率高達58.8%，CYP2C19*2、*3等位基因攜帶者氯吡格雷治療不能有效預防卒中的復發[15-16]。

2．2．3 P2Y12受體基因：P2Y12受體主要分布于血小板，ADP是P2Y12受體的同源配體，二者結合后引起ADP介導的糖蛋白GPIIb/Ⅲa復合物活化，從而使血小板聚集形成血栓[17]。通過競爭性的結合P2Y12受體，可抑制血小板聚集過程。P2Y12受體是氯吡格雷的作用靶點，P2Y12受體基因變異可以影響氯吡格雷活性產物與P2Y12受體的結合，并可能與氯吡格雷抵抗存在相關性。由此推測，P2Y12受體基因多態性可能影響氯吡格雷的血小板抑制作用而造成氯吡格雷抵抗。Malek等[17]的研究發現，在P2Y12和CYP2C19基因多態性共存條件下，患者服用氯吡格雷后血小板仍保持高聚集態。P2Y12基因的T744C多態位點與血小板活性有密切關系，是導致氯吡格雷抵抗的原因之一。中國漢族冠心病P2Y12 基因H2攜帶者更易發生不良血管性事件，并降低氯吡格雷的治療效應，G52T基因位點與氯吡格雷的抗血小板作用及臨床預后相關，而C34T基因位點與臨床預后無相關。目前P2Y12受體基因多態性對氯吡格雷的藥效作用及臨床事件的影響仍存在爭議，仍需要進一步的前瞻性隨機對照實驗證實。

3 影響氯吡格雷抵抗的其他因素

除了基因因素，還有其他因素會導致患者發生氯吡格雷抵抗。如患者是否肥胖[19]，是否吸煙[20]，是否合并糖尿病[21]、是否合并慢性腎病[22]，是否聯用質子泵抑制劑[23]等可能會影響氯吡格雷的療效，進而發生氯吡格雷抵抗的可能。

4氯吡格雷抵抗基因多態性對缺血性卒中個體化治療的指導意義

氯吡格雷抵抗是造成部分缺血性卒中患者防治失敗的重要原因，而且會使缺血性卒中的再發大大增加。氯吡格雷抵抗的基因多態性檢測可以幫助臨床醫生預測和判斷缺血性卒中患者發生氯吡格雷抵抗的風險，進而采取可能的藥物或措施，減少或減輕氯吡格雷抵抗的發生，對指導缺血性卒中患者的臨床治療和判斷預后具有重要意義。若患者基因型均為野生型，可進行常規抗血小板治療，并定期復查。若檢測結果顯示患者ABCB1、CYP2C19和P2Y12受體等基因發生變異，應視患者具體情況和相關實驗室指標，可綜合遺傳因素和患者治療因素判斷患者發生氯吡格雷抵抗的原因，盡早調整患者抗血小板聚集治療，必要時聯用或調整其他抗血小板藥物，從而使患者的治療效果得到進一步的優化和提高。

[1] Le QS，Bordet JC，Negrier C，et al．Comparison of cur-rent platelet functional tests for the assessment of aspirin and clopidogrel response[J]．Thromb Haemost，2016，116(4)：638-650．

[2] Lau WC，Gurbel PA，Watkins PB，et al．Contribution of hepatic cytochrome P450 3A4 metabolic activity to the phenomenon of clopidogrel resistance[J]．Circulation，2004，109(2)：166-171．

[3] Stockner T，Mullen A，MacMillan F．Investigating the dynamic nature of the ABC transporters：ABCB1 and MsbA as examples for the potential synergies of MD theory and EPR applications[J]．Biochem Soc Trans，2015，43(5)：1 023-1 032．

[4] Notarangelo MF，Bontardelli F，Merlini PA．Genetic and nongenetic factors influencing the response to clopidogrel[J]．J Cardiovasc Med (Hagerstown)，2013，14(Suppl 1)：S1-7．

[5] Chinn LW，Kroetz DL．ABCB1 pharmacogenetics：progress，pitfalls，and promise[J]．Clin Pharmacol Ther，2007，81(2)：265-269．

[6] Campo G，Miccoli M，Tebaldi M，et al．Genetic determinants of on-clopidogrel high platelet reactivity[J]．Platelets，2011，22(6)：399-407．

[7] Mega JL，Close SL，Wiviott SD，et al．Cytochrome p-450 polymorphisms and response to clopidogrel[J]．N Engl J Med，2009，360(4)：354-362．

[8] Simon T，Steg PG，Gilard M，et al．Clinical events as a function of proton pump inhibitor use，clopidogrel use，and cytochrome P450 2C19 genotype in a large nationwide cohort of acute myocardial infarction：results from the French Registry of Acute ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (FAST-MI) registry[J]．Circulation，2011，123(5)：474-482．

[9] Zhang HZ，Kim MH，Guo LZ，et al．CYP2C19 but not CYP2B6，CYP3A4，CYP3A5，ABCB1，PON1 or P2Y12 genetic polymorphism impacts antiplatelet response after clopidogrel in Koreans[J]．Blood Coagul Fibrinolysis，2017，28(1)：56-61．

[10] Jinnai T，Horiuchi H，Makiyama T，et al．Impact of CYP2C19 polymorphisms on the antiplatelet effect of clopidogrel in an actual clinical setting in Japan[J]．Circ J，2009，73(8)：1 498-1 503．

[11] Nakata T，Miyahara M，Nakatani K，et al．Relationship between CYP2C19 loss-of-function polymorphism and platelet reactivities with clopidogrel treatment in Japanese patients undergoing coronary stent implantation[J]．Circ J，2013，77(6)：1 436-1 444．

[12] Kaikita K，Ono T，Iwashita S，et al．Impact of CYP2C19 polymorphism on platelet function tests and coagulation and inflammatory biomarkers in patients undergoing percutaneous coronary intervention[J]．J Atheroscler Thromb，2014，21(1)：64-76．

[13] Jeong YH，Tantry US，Kim IS，et al．Effect of CYP2C19*2 and *3 loss-of-function alleles on platelet reactivity and adverse clinical events in East Asian acute myocardial infarction survivors treated with clopidogrel and aspirin[J]．Circ Cardiovasc Interv，2011，4(6)：585-594．

[14] Wang Y，Zhao X，Lin J，et al．Association Between CYP2C19 Loss-of-Function Allele Status and Efficacy of Clopidogrel for Risk Reduction Among Patients With Minor Stroke or Transient Ischemic Attack[J]．JAMA，2016，316(1)：70-78．

[15] Sun W，Li Y，Li J，et al．Variant recurrent risk among stroke patients with different CYP2C19 phenotypes and treated with clopidogrel[J]．Platelets，2015，26(6)：558-562．

[16] Diehl P，Olivier C，Halscheid C，et al．Clopidogrel affec-ts leukocyte dependent platelet aggregation by P2Y12 expressing leukocytes[J]．Basic Res Cardiol，2010，105(3)：379-387．

[17] Malek LA，Kisiel B，Spiewak M，et al．Coexisting polymorphisms of P2Y12 and CYP2C19 genes as a risk factor for persistent platelet activation with clopidogrel[J]．Circ J，2008，72(7)：1 165-1 169．

[18] Zoheir N，Abd ES，Abulata N，et al．P2Y12 receptor gene polymorphism and antiplatelet effect of clopidog-rel in patients with coronary artery disease after coronary stenting[J]．Blood Coagul Fibrinolysis，2013，24(5)：525-531．

[19] Dogˇan A，Kahraman S，Usta E，et al．Effect of obesity and serum leptin level on clopidogrel resistance[J]．Turk Kardiyol Dern Ars，2016，44(7)：548-553．

[20] Edem E，Kird?k AH，Knay AO，et al．Does “smoker's paradox” exist in clopidogrel-treated Turkish patients with acute coronary syndrome[J]．Platelets，2016，27(3)：240-244．

[21] Yi X，Lin J，Wang Y，et al．Association of Cytochrome P450 Genetic Variants with Clopidogrel Resistance and Outcomes in Acute Ischemic Stroke[J]．J Atheroscler Thromb，2016，23(10)：1 188-1 200．

[22] Maruyama H，Fukuoka T，Deguchi I，et al．Response to clopidogrel and its association with chronic kidney disease in noncardiogenic ischemic stroke patients[J]．Intern Med，2014，53(3)：215-219．

[23] Yi X，Zhou Q，Wang C，et al．Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Clopidogrel Is Not Associated with Adverse Outcomes after Ischemic Stroke in Chinese Population[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25(12)：2 859-2 867．

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.24.029

河南省科技廳科技攻關項目(NO：152102310029)

李志強(1980-)，博士，副主任醫師。研究方向：中醫結合預防和腦血管疾病。Email：lizhiqianghenan@foxmail.com

R 743.3

A

1673-5110(2017)24-0114-03

(收稿2017-06-12)

張喜民

信息：李志強，張建平，路文革．氯吡格雷抵抗的基因多態性研究進展[J]．中國實用神經疾病雜志，2017，20(24)：114-116．