不典型急性心肌梗死4例報道及文獻回顧

周明榮

作者單位：562400 貴州 興義，興義親民醫院心內科

不典型急性心肌梗死4例報道及文獻回顧

周明榮

作者單位：562400 貴州 興義，興義親民醫院心內科

文章對4例不典型急性心肌梗死患者病歷資料進行回顧性分析，以加深基層醫生對該病的認識，減少誤診。

急性心肌梗死；不典型；誤診；心電圖

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是內科最嚴重的急診之一，具有發病急、進展快、病死率高的特點，是嚴重危害人類健康和生命的可怕殺手。其典型癥狀主要表現為胸骨后或心前區壓榨性或針刺樣悶痛，含服硝酸甘油癥狀持續無緩解，心電圖有特征性改變，監測心肌損傷標志物可早期診斷。但部分患者臨床癥狀表現并不典型，極易誤診，延誤治療。因此，加強對不典型AMI的認識和警惕，有助于早期診斷和及時治療。本文旨在介紹4例臨床表現不典型的AMI，以加深基層醫生對該病的認識，減少誤診。

1 病例資料

病例1，患者男，43歲，因“腹痛、腹脹3 h”于2017年2月19日6：00就診我院普外科。既往體健，否認“高血壓、血脂異常、糖尿病”病史，長期吸煙，每天半包。查體：體溫37.2 ℃，脈搏96次/min，呼吸20次/min，血壓98/54 mmHg，神清，急性痛苦面容，雙肺呼吸音清晰，心界不大，心率齊，有力，腹軟，劍突下及左上腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音5次/min，神經系統檢查(-)。入院后急查血常規：白細胞(WBC)12.8×109/L，中性粒細胞79.5%，血紅蛋白(Hb)106 g/L。血淀粉酶218.7 U/L。B超示：肝、膽、胰、脾及雙腎均正常。立位腹平片示：腸腔積氣。初步診斷：急性胰腺炎，予抗感染、抑制胰液分泌等治療。約1.5 h后患者出現胸悶、氣促等不適，床旁心電圖示：下壁ST段弓背抬高。遂轉我科急查血：心肌肌鈣蛋白I(cTnI)11.28 ng/m L。心肌酶譜：肌酸激酶(CK)1 086.2 U/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB)531.6 U/L、乳酸脫氫酶(LDH)468 U/L、谷草轉氨酶(AST)246.8 U/L。綜合病史及輔助檢查明確診斷：急性下壁心肌梗死。立即予拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、阿托伐他汀40 mg嚼服，抗血小板聚集及改善血管內皮細胞功能、穩定斑塊等處理，同時急診行冠狀動脈(冠脈)造影證實為右冠狀動脈(RCA)近端完全閉塞，并給予經皮冠狀動脈介入治療(PCI)。

病例2，患者女，63歲，因“頭昏、乏力、納差3 d”于2017年3月24日就診我院急診科。既往患有“高血壓、糖尿病”病史。查體：體溫36.4℃，脈搏74次/min，呼吸18次/min，血壓146/92 mmHg，神清、神萎，頸軟，雙下肢肌力IV級，肌張力稍差，病理征未引出。頭顱CT示：雙側基底節區腔隙性腦梗塞征象，按“急性腦梗死”治療18 h后，患者突發暈厥、大汗淋漓，急行床旁心電圖示：前側壁可見“QS波”，急轉我科查CK-MB 462.4 U/L，CK 985.7 U/L，LDH 1 008.2 U/L，AST 342 U/L，cTnI 9.64 ng/mL，診斷前側壁急性心肌梗死。立即行冠脈造影顯示為左回旋支(LCX)遠端99%閉塞，植入支架1枚，手術順利，病情平穩12 d后帶藥出院。

病例3，患者男，79歲，因“頭痛、左上肢麻木2 d”于2017年5月11日就診我院骨傷科。既往患有“糖尿病、高脂血癥及冠心病”病史。此次入院前患者否認“胸痛、胸悶”。入院后查體：生命體征平穩，頸椎有縱向叩擊痛，左上肢臂叢牽拉試驗(-)。頸椎CT示：頸6～7椎間盤突出并椎間孔狹窄、硬膜囊、神經受壓，心電圖示：廣泛前壁ST-T明顯缺血性改變。骨傷科按“頸椎病”治療36 h，左上肢麻木及頭痛無任何緩解，且漸漸出現心前區悶痛，遂請我科會診考慮急性冠脈綜合征(ACS)可能，急入我科查心肌壞死標志物兩項示：cTnI 19.2 ng/mL，CK-MB 1 263.8 U/L，診斷為前壁非ST段抬高型心肌梗死。擬急診行PCI術，但患者家屬拒絕進一步治療，勸說無效，予簽字出院。

病例4，患者女，39歲，因“左腰部劇痛0.5 h”于2017年1月6日就診。曾在外院診斷“原發性血小板增多癥”1年病史，并不規則服用“羥基脲、碳酸氫鈉”治療至今。查體：脈搏106次/min，呼吸21次/min，血壓124/80 mmHg,全身皮膚黏膜無瘀點、瘀斑，左腎區叩擊痛。血常規：WBC 9.6×109/L，中性粒細胞67.4%，血小板(PLT)1 234×109/L。尿常規、泌尿系B超排除泌尿系結石。腰椎CT排除腰椎間突出癥。入院心電圖正常。入院后按“功能性腎絞痛”處理，患者持續性腰痛無緩解。2 h后復查心電圖：前間壁V1-V3T波異常高聳，似“傘”狀，急查血鉀正常，排除高鉀所致。遂考慮超急性前間壁心肌梗死，并急查心肌壞死標志物：cTnI 0.96 ng/m L，CK 90.2 U/L，CK-MB 124.7 U/L，LDH 200.8 U/L，AST 246.8 U/L，診斷明確，急行冠脈造影，發現左冠狀動脈(LAD)前降支遠端100%閉塞，并行PCI術。術后予抗血小板、抗栓等治療，4個月后復查血常規：WBC 5.9×109/L，中性粒細胞70.8%，PLT406×109/L。

2 討論

AMI是最常見的心血管系統急危重癥，具有起病急、病情發展迅速、并發癥多、預后差、病死率極高的特點，嚴重威脅著人類生命和健康。在我國，隨著疾病流行譜的轉變，以及人口老齡化加劇、不良生活方式增多等原因，AMI的發病率及病死率呈逐年上升趨勢。據統計，2001—2011年的10年間，我國AMI的住院率翻了兩倍[1]。死亡率也逐年攀升，農村略高于城市(2014年農村為68.60/10萬，城市為55.32/10萬)[2]。心梗后，射血分數(EF) ＜ 35%者，其猝死率居高不下[3]。因此，AMI是我國，乃至全球最重大的疾病負擔之一。按心梗后心電圖ST段是否抬高，AMI可分為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)兩種。本文報道的4例AMI診斷標準均符合2016年中華醫學會心血管病分會制定的《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》，其中病例1系STEMI，病例2和病例3系NSTEMI。其病理基礎均為冠脈內不穩定斑塊破裂、血小板激活與活化，血栓形成，最終引起心肌急性缺血、缺氧和冠脈急性閉塞[4]。因AMI極易并發心源性休克、惡性心律失常、心力衰竭，甚至心臟性猝死(SCD)等心血管事件[5]，從而危及患者生命。因此，早期快速識別、診斷AMI，對改善患者的預后、提高生存率有著非常重要的意義[6]。

具有典型胸痛、胸悶等癥狀的AMI診斷容易，但對于首發癥狀不典型的AMI，因其臨床表現復雜多樣，近年又有向年輕化趨勢發展，易造成誤診誤治。筆者檢索相關文獻，有近1/3的AMI患者缺乏典型癥狀，其中以腹痛型心肌梗死最多見，約占不典型AMI的30%。筆者從事內科工作19年，遇到的不典型AMI首發癥狀誤診基本囊括如下：①以“上腹痛”誤診為“急性胃炎、膽囊炎、胰腺炎”，如本文病例1；②以“頸肩痛或左上肢麻木”誤診為“頸椎病”，如本文病例3；③以“頭昏或肢體偏癱”誤診為“腦血管意外”，如本文病例2；④以“暈厥”誤診為“TIA”；⑤以“牙痛”誤診為“牙髓炎”；⑥以“腰痛”誤診為“腎絞痛或腎結石”，如本文病例4；⑦以“咳嗽、呼吸困難”誤診為“急性左心衰或肺栓塞”；⑧臨床上也偶見無痛性心肌梗死以惡心、嘔吐等為主要表現就診，并誤診為“食物中毒”。目前以心外表現為首發癥狀的不典型AMI，其發病機制尚不十分清楚，有待進一步探討。

造成不典型AMI誤診的原因，筆者可歸納如下：①對不典型AMI的各種表現缺乏警惕及認識；②首診醫師“先入為主”，對相關科室知識匱乏，按常規治療，臨床癥狀不緩解或加重后，才行心電圖檢查，如本文病例1和病例2；③一次心電圖檢查正常，即排除心肌梗死，如本文病例4；④詢問病史、體格檢查不夠仔細，對心電圖檢查有明顯心肌缺血性改變時，未進一步行心肌酶譜、肌鈣蛋白等心肌損傷標志物檢測，如本文病例3；⑤未注意AMI近年呈年輕化趨勢，據報道＜45歲AMI發病率高達9.7%～11.7%[7]，如本文病例1和病例4。

總之，不典型AMI臨床表現復雜多樣，多數患者并不同時具備AMI的高危因素、癥狀或體征。尤其對不明原因的上腹痛、頸肩痛、左上肢麻木刺痛、牙痛、暈厥、頭昏伴大汗淋漓，特別是突發心衰、休克時均應提高警惕，拓寬診斷思維，想到AMI的可能，盡早動態觀察心電圖演變及心肌生化標志物檢測極為重要。目前，心肌生化標志物檢測是國內外臨床指南中一致推薦的用于AMI早期診斷和風險預測的重要環節，且cTnI更因為較高的靈敏度及特異性而被推薦為首選檢測指標[8]。一旦確診為AMI，應盡早護送至有條件的醫院，急診行PCI術或冠狀動脈旁路搭橋術(CABG)，以盡早開通閉塞血管、恢復心肌再灌注。

[1] 李娜，白雪珂，胡爽，等．2001—2011年中國中西部城市地區醫院急性心肌梗死標志物檢測的變化趨勢：China PEACE回顧性AMI研究結果[J]．臨床心血管病雜志，2017，33(3)：211-215．

[2] 陳偉偉，高潤霖，劉力生，等．《中國心血管病報告2015》概要[J]．中國循環雜志，2016，31(6)：521-528．

[3] 郭繼鴻．ICD一級預防面臨的挑戰[J]．臨床心血管病雜志，2017，33(4)：291-299．

[4] EITELI, DESCHS, FUERNAU G, et al. prognostic signifiacance and determinants of myocardial salvage assessed by cardiovascular magnetic resonance imaging in acute reperfused myocaridial infarction[J]. JAM Coil Cardiol, 2010, 55: 2470-2479.

[5] 張春曉，陳玉東．左西孟旦與重組人腦利鈉肽治療AMI急診PCI術后患者短期臨床療效的對比[J]．臨床心血管病雜志，2017，33(1)：39-43．

[6] 楊利嬌，王虹，丁振江，等．急性心肌梗死患者GRACE評分與實驗室指標的相關性[J]．臨床心血管病雜志，2017，33(2)：142-146．

[7] 楊金玲，李廣平．青年急性心肌梗死臨床特點與冠狀動脈造影分析[J]．臨床薈萃，2014，29(9)：961-964．

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1672-7185(2017)09-0074-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.09.027

2017-06-06)