3例蝶骨嵴腦膜瘤術后遲發性顱內血腫的臨床分析

2017-01-15 06:15:01王洪鋒

中國醫藥指南 2017年9期

王洪鋒

（遼寧省大連市旅順口區人民醫院，遼寧大連 116041）

王洪鋒

（遼寧省大連市旅順口區人民醫院，遼寧大連 116041）

目的總結3例SRMs開顱術后遲發性血腫的發病原因，以期進一步提高腫瘤的安全切除。方法統計45例SRMs患者均行翼點開顱手術干預，術中止血徹底，分析術后3例遲發性顱內血腫病例等情況。結果本組蝶骨嵴腦膜瘤患者術后遲發性顱內血腫并發癥3例，分別是：巨大型（直徑7.2 cm）、內側型1例；大型（直徑4.6 cm）、內側型1例；小型（直徑3.5 cm）、外側型1例。3例出血均為腫瘤腔內血腫。結論蝶骨嵴腦膜瘤因其解剖部位與血管神經關系復雜，即使術中止血徹底，術后亦可出現顱內血腫等并發癥，多發生在內側型、瘤體較大患者。

腦膜瘤；蝶骨嵴；開顱術后血腫

1 對象與方法

1.1 研究對象：本文統計了大連醫科大學附屬第一醫院神經外科2008年1月至2014年12月期間收治的臨床資料較為完整的45例蝶骨嵴腦膜瘤患者的資料。所有患者均通過CT、MR及部分患者CTA檢查確診為蝶骨嵴腦膜瘤，在顯微鏡下行腫瘤切除，術后出現遲發性顱內血腫患者3例。

1.2 研究方法

1.2.1 性別與年齡統計：統計所收集45例患者中，男性患者19例，女性患者26例。年齡分布于3～71歲，平均年齡為47.6歲，無兒童患者。3例術后顱內血腫。

1.2.2 臨床癥狀：外側型SRMs患者相對臨床癥狀輕微，腫瘤較大時可出現頭痛等壓迫癥狀，腫瘤沿側裂生長可出現顱骨破壞。內側型SRMs腫瘤易向顱底生長，產生壓迫癥狀較早，患者的臨床表現亦較重：如進行性的視力下降、視野受損，病程發展緩慢，后期可出現偏盲、失明；部分患者還可表現為單側的眼球突出，這是由于腫瘤壓迫眼靜脈致靜脈回流受阻眼球淤血所致；臨床上出現眼球的運動障礙，角膜反射消失，瞳孔擴大，對光反射減弱等。

1.2.3 腫瘤分型：按照Watts建議，將前床突和蝶骨小翼的內側部分歸為內側型；外側型則包括蝶骨大翼及蝶骨小翼的外側部分。本組符合內側型SRMs有29例，外側型SRMs16例。統計小型SRMs有13例（直徑＜4.5 cm），大型SRMs有28例（直徑在4.5～7 cm），巨大型SRMs4例（直徑＞7 cm）。

1.2.4 影像學檢查：患者均為院前行頭部CT檢查確診入院，術前患者均行增強核磁檢查，部分腫瘤較大患者行CT血管成像。CT血管成像是制定個性化手術方案的重要術前檢查[1]。本組病例所行CTA檢查主要針對內側型、腫瘤較大者，其直觀地反映了腫瘤與較大動脈之間的關系。

1.2.5 手術方法：本組病例中40例患者行經翼點入路，5例患者因腫瘤較大行擴大翼點入路[2]。蝶骨嵴腦膜瘤小型及部分較大型患者可行經典的翼點入路；對于巨大型腫瘤，可根據影像學資料向額側、顳側擴大切口，顳側骨窗盡量靠近顱底[3]。仔細分離側裂，勿損傷側裂靜脈，分別向額顳兩側適度牽拉腦組織，逐步打開側裂，進入側裂池及視交叉池[4]。對于巨大型腫瘤，側裂被瘤體侵占術野不清，腫瘤蒂部顯露困難，可打開腫瘤包膜，瘤分塊切除與殘面止血交替進行，以減少術中出血。腫瘤包裹或粘連視神經、頸內動脈、大腦中動脈者處理亦較困難，我們主張安全切除為前提，減輕視神經或大動脈壓迫為目的[5]。海綿竇內腫瘤現處理較為困難，術中大出血和神經損傷難以應對，部分學者主張保守切除術后放化療。

2 結果

本組患者術后出現顱內血腫并發癥3例，占6.7%，分別是：①巨大型（直徑7.2 cm）、內側型1例：患者于術后意識正常，于2 d后發生意識改變，急診行開顱血腫清除術，術中未發現明確出血點，考慮為腫瘤巨大，術后腦過度灌注致毛細血管滲血所致；②大型（直徑4.6 cm）、內側型1例：患者術前CTA顯示大腦中動脈壓迫明顯，于術后6 h突發意識改變，急診行開顱血腫清除術，術中發現豆紋動脈出血，考慮術后大腦中動脈腦過度灌注所致；③小型（直徑3.5 cm）、外側型1例。術中分塊切除腫瘤止血徹底。患者麻醉清醒后逐漸出現躁動，血壓最高達180/110 mm Hg，給予尼卡地平泵入穩定血壓、鎮痛等對癥治療。急診全麻下行開顱血腫清除術，術中未發現明確出血點。考慮出血原因為患者術后躁動，血壓波動幅度大致毛細血管破裂滲血。

3 討論

本組45例蝶骨嵴腦膜瘤開顱切除術后發生遲發性顱內出血3例，發生率為6.7%。分別是：巨大型（直徑7.2 cm），內側型1例；大型（直徑4.6 cm），內側型1例；小型（直徑3.5 cm），內側型1例。3例全為術野血腫，無遠隔血腫發生，提示內側型蝶骨嵴腦膜瘤腫瘤術后并發顱內血腫的機會較多。現總結出血原因如下：①蝶骨嵴腦膜瘤解剖關系復雜：蝶骨小翼根部為視神經管，內有視神經，管口處為視神經交叉部；蝶骨大翼根部排列有圓孔、卵圓孔及棘孔，腦膜中動脈穿行于棘孔；蝶骨體兩側為頸動脈溝內行有頸內動脈。通常SRMs蒂部附著于前床突、蝶骨大小翼，由側裂向下生長可包繞壓迫顱底神經、血管，故SRMs的顯微手術術中及術后面臨的問題仍較多，術后并發癥高發。②腫瘤供血動脈復雜繁多：腫瘤主要的供血方式為雙重供血，即：由頸內動脈及頸外動脈聯合供血，此類腫瘤往往血供豐富，供血動脈較多，分塊切除腫瘤殘留面出血多。巨大型及較大型SRMs常因瘤體較大血供豐富，其生長亦較快。術前通過CTA檢查對腫瘤的血供情況進行詳細分析對手術方案選擇至關重要，術中做到針對性的血管探查、止血可減少術后瘤腔滲血或再出血等諸多并發癥。③腦過度灌注綜合征致血管破裂，破壞血腦屏障，術中電凝血栓脫落而引發出血：由于蝶骨嵴腦膜瘤解剖位置特殊，占位及壓迫腦主要動靜脈效應更加明顯，特別是巨大型腫瘤壓迫或包裹頸內動脈及大腦中動脈，開顱術前一般處于高顱內壓、低灌注壓、低腦血流狀態，腦組織因缺血缺氧造成腦血管自動調節功能麻痹，腦血管擴張，行開顱腫瘤切除減壓后，腦毛細血管因血管內外壓力差突然增大而迸裂出血或致術中電凝血栓脫落而引發出血。④高血壓：本組3例術后出血患者均有不同程度的高血壓病史，患者如果有高血壓病變，手術麻醉時由于在全麻下處于肌松狀態以及手術控制血壓的需要，術中血壓降到正常值下限，某些小血管處于閉塞狀態，術后麻醉清醒后，患者的血壓開始突然回升，甚至較高，原來閉塞的血管過度充盈而出血。⑤遠隔部位血腫形成：巨大型腫瘤切除術術后或腦脊液引流過度，腦組織塌陷移位，大腦皮質橋靜脈斷裂易造成硬膜下血腫，可發生在遠隔部位。 ⑥其他出血原因：出血性腦梗死，腦靜脈回流受阻，DIC均可導致術后顱內多發性出血。