周文泉從“絡脈失利”辨治身痛經驗

● 張蘭鳳

周文泉教授曾是全國中醫老年病醫療中心學術帶頭人、博士研究生導師、中央保健委員會中央保健會診專家、中國藥膳研究會會長、世界中醫藥學會聯合會老年病專業委員會(籌)會長、中國中西醫結合學會養生學及康復醫學專業委員會名譽主任委員，從事中醫、中西醫結合臨床科研及教學工作50余年，治學嚴謹，學驗俱豐，臨證擅長治療中醫內科雜病，對身痛的治療有獨到見解。

身痛包括了肩背、腰脊、肢體、筋骨關節等全身各部位的疼痛。周老師認為其病機是腰脊、肢體筋骨之絡脈失利。身痛是多種原因導致腰脊、肢體筋骨之氣機不暢，久則其絡脈之血行失利，氣血津液凝結，為痰為瘀，痰瘀并阻絡道為病機的證候。臨床主要表現為腰脊疼痛，酸楚，肢體、膝蓋疼痛軟弱，甚至腫脹，行走不便，關節屈伸不利，腿抽筋，無力等，并可根據個體不同，而伴見其他癥狀。治療上以“通絡法”貫穿始終。在臨床具體疾病中，再根據其個體的側重點不同進行辨治。在周老師門診，大致見有濕邪侵襲、寒凝痰結、水濕停滯、瘀血內阻、肝腎不足者。以上這些因素有時并不會單獨存在，往往寒、濕、水、痰、瘀幾種兼見，此時要根據患者兼夾的癥狀，病邪所表現的主次進行分辨，分層次地有序地治療。

1 濕邪阻滯，絡脈失利

濕邪感人有時不為人知，不若風寒、風熱之邪感人則不適，這也是濕邪的特點之一。一旦濕邪感人，黏膩不除，則由表及里，易留滯肌肉、經絡、甚至四肢關節。若濕濁留滯肌肉、經絡，日久不去，久病入絡，絡脈失利；若濕邪進一步侵犯關節，則表現為四肢關節疼痛，化熱則紅腫熱痛，便為難治。葉天士曰：“初為濕熱在經，久則瘀熱入絡。”主要表現為肌肉酸楚，筋骨疼痛，屈伸不利，肢體腫脹，同時伴有全身乏力，沉重，行走雙腿如灌鉛，渾身不爽，或伴納食差，大便或黏膩不爽，或干燥，小便費力等癥狀。治以祛濕通絡。常用三仁湯加雞血藤、伸筋草治療。

病案王某，女性，61歲，2013年7月8日初診。主訴：四肢酸楚不適伴周身乏力2月余，加重1周。現病史：2個月前無明顯誘因出現四肢酸脹，周身無力，易疲勞，未治療，近1周上述癥狀加重，明顯影響日常生活，遂到門診就診。辰下癥：右側頸部、上臂不適，指關節脹痛，下肢脹，發硬，足痛，勞累后雙下肢酸軟，渾身乏力，口苦、口干，納食可，大便干，夜寐差，舌苔邊白，中心黃膩，質紫暗，脈沉細。辨證為濕濁阻絡。治以化濕通絡。予三仁湯合通幽湯加減。藥用：白豆蔻12g，薏苡仁12g，苦杏仁12g，厚樸12g，川懷牛膝12g，雞血藤15g，絡石藤15g，生地12g，熟地12g，桃仁12g，紅花10g，當歸12g，火麻仁15g，升麻12g，肉蓯蓉20g。7劑，水煎服，日1劑。

2013年7月15日二診：患者癥狀無明顯變化，舌脈象同前。辨證仍為濕邪痹阻經絡。繼續治以祛濕通絡。予三仁湯加減。藥用：藿香12g，佩蘭12g，茯苓30g，茯苓皮30g，白豆蔻12g，薏苡仁12g，杏仁12g，厚樸12g，川懷牛膝15g，地龍12g，秦艽12g，香附12g，細辛3g，雞血藤15g，絡石藤15g，伸筋草15g，防風12g。7劑，水煎服，日1劑。

2017年7月22日三診：肢體腫脹好轉，唯晨起發脹，足疼痛減輕，眼睛干癢，耳朵時癢，口干好轉，已無口苦，納食可，大便干，小便多，出汗多。夜寐欠佳，舌苔白厚膩，質紫暗，脈沉細。治以化濕養陰通便。予三仁湯合通幽湯加減。藥用：白豆蔻12g，薏苡仁12g，杏仁12g，厚樸12g，滑石30g，生地12g，熟地12g，桃仁12g，紅花10g，升麻12g，火麻仁15g，肉蓯蓉20g，大腹皮12g，柴胡15g，黃芩12g。7劑，水煎服，日1劑。

2017年7月29日四診：諸癥減輕，口干，口渴，舌暗苔白略厚，脈細。治以化濕通絡，活血利水。予藿佩三仁湯加減。藥用：霍佩各12g，杏仁12g，薏苡仁12g，白蔻仁12g，厚樸12g，防風12g，川懷牛膝各12g，地龍12g，秦艽12g，香附12g，當歸12g，川芎15g，防己12g，木瓜12g，桃仁12g。7劑，水煎服，日1劑。

之后電話隨訪，患者肢體疼痛、腫脹消失。

按本案患者主要表現為四肢腫脹疼痛，并伴有渾身乏力，口干、便干。辨證為濕濁阻絡。濕邪留滯肌肉、筋骨、關節，表現為關節疼痛、肌肉不適，筋骨不利；肢體關節腫脹，為濕邪留滯，水液代謝失常，留滯四肢；口干、便干正是水津輸布失常，津不上承、腸道失于濡養的表現。結合舌脈，舌苔厚膩，脈沉細，辨證為濕濁阻絡證。因此，處方以三仁湯加通幽湯加川懷牛膝、雞血藤、絡石藤，以化濕通絡同時養陰通便治療。但從二診的癥狀變化看，效果不明顯。處方仍以三仁湯加減，而去首診方之通幽湯，加藿香、佩蘭、茯苓、茯苓皮、地龍、秦艽、香附、細辛、伸筋草、防風，從芳香化濕、健脾利水化濕、祛風化濕、搜風化濕多方面進行，旨在全力祛濕通絡。三診時患者效果顯現，肢體腫脹疼痛減輕，但出現眼發干、發癢，耳朵有時癢，小便多，出汗多，仍大便干，此為化濕傷陰的表現。因此，處方以三仁湯合通幽湯加大腹皮、柴胡、黃芩，化濕同時養陰理氣通便，并加柴胡、黃芩，有小柴胡之意，和解少陽之樞機不利，清熱散邪，使邪從半表半里而出。四診時四肢關節癥狀進一步減輕，眼干減輕，大便有好轉，口干，口渴，口不苦，舌暗苔白略厚。到此時，患者濕邪仍在，但已去除十之六七，故治療上仍需要祛濕；同時陰傷已不顯，故可減通幽湯養陰之效。治療上予以霍佩三仁湯加防風、防己、木瓜、川懷牛膝、地龍、秦艽、香附、當歸、川芎、桃仁，實有身痛逐瘀湯之意，祛風化濕、淡滲利濕、搜風通絡、活血養血通絡集于一身，但藥力較二診緩和。縱觀本案的治療，以祛濕為主體，通絡貫穿始終，后期防止傷正，加養血活血之藥物，也符合“入絡傷血”而養血活血之絡病的治療。

2 寒痰凝結，絡脈阻滯

嚴寒凍傷、貪涼露宿、睡臥當風等，風寒之邪襲于肌表，壅于經絡，日久不去，氣血運行受阻，津液代謝失常，瘀血內停，痰飲內生，留滯絡脈，不通而痛。主要表現為肢體疼痛，怕冷，遇冷加重，腰酸腿沉，肢體活動不利，行走困難。治以散寒溫陽化痰通絡。寒凝痰結之絡脈失利常用小活絡丹加溫經散寒、補肝腎、通經絡之藤類藥物治療。

病案王某，女，91歲。2013年12月11日初診。主訴：肢體疼痛1月余。現病史：1個月前因天氣轉涼，出現肢體疼痛。辰下：下肢腫痛，活動費力，口干口渴，怕冷，大便費力，小便可，睡眠可，納食可。舌淡紅，苔白，脈細。辨證為寒凝絡脈。治以散寒通絡。予小活絡丹加減。藥用：制川草烏各3g，地龍12g，沒藥12g，細辛3g，烏梢蛇15g，川懷牛膝12g，秦艽12g，香附12g，川芎12g，雞血藤15g，絡石藤15g，熟地12g，柏子仁15g，麻仁15g，生地12g，棗仁20g。7劑，水煎服，日1劑。

2013年12月18日二診：肢體腫痛減輕，行走較前靈活，大便稀，小便可，納眠可，舌暗苔白，脈細弦。辨證為寒凝絡脈。藥用：川懷牛膝各12g，地龍12g，秦艽12g，香附12g，木瓜12g，防己12g，細辛3g，薏苡仁12g，滑石30g，枳殼12g，王不留行12g，丹參30g，豨簽草15g，雞血藤15g，絡石藤15g。14劑，水煎服，日1劑。

隨訪家屬得知服藥后疼痛已不太嚴重，基本不影響日常生活，因高齡，外出就醫不便，未再到醫院。

按本案患者高齡，91歲，主要表現為下肢腫痛，活動困難，伴有怕冷、口干口渴、大便干。辨證為寒凝絡脈。患者于入冬季節發病，適逢高齡，腎陽本虛，氣血不足，風寒之邪外侵，直中經絡，寒邪凝滯經脈，則腿疼，直接影響行走活動，加之年事已高，本就不便，使行動更難。寒凝則水液代謝失常，則腿腫；水津失于布散則口干口渴、大便費力。初診處方以小活絡丹為主方，合祛風通絡養陰通便之藥。方中川烏、草烏溫經活絡、祛風除濕、散寒止痛；沒藥活血化瘀止痛；地龍通經活絡，引諸藥直達病所；去小活絡丹中的天南星，考慮患者高齡，口干、便干，去其燥；去乳香，因其味濃，考慮到對高齡患者脾胃的影響；加細辛、烏梢蛇以溫陽通絡，以助散寒；加秦艽、香附、川芎助祛風活血；加川懷牛膝補肝腎活血利水，強腰膝；加雞血藤、絡石藤以活血通經；加熟地、柏子仁、麻仁、生地養陰潤腸通便，且防祛風散寒之藥物化燥傷陰；加棗仁養心安神。二診時患者肢體疼痛明顯減輕，行走較前靈活，此時腿腫引起患者的關注。治療上適當減輕散寒通絡止痛之力，而加強除濕通絡之功。老年人川烏、草烏不宜多用，因此用川懷牛膝、地龍、細辛、秦艽、香附以搜風活血散寒止痛；加木瓜健脾祛濕；加防己利水滲濕，走經絡，去經絡中之濕；加薏苡仁、滑石、王不留行使濕邪從下焦而出；加丹參、豨簽草、雞血藤、絡石藤活血通絡；因大便偏稀，去首診時熟地、柏子仁、麻仁、生地。

3 瘀血阻絡，絡脈不暢

各種原因所致經脈受阻，均會使經脈氣血運行不暢，氣傷及血，血傷入絡，瘀血阻絡，則出現絡脈失利。臨床以全身疼痛為主要表現，入夜尤甚，甚至痛醒，轉側維艱。治以活血化瘀通絡止痛。常用身痛逐瘀湯加通經絡之藤類藥物加減治療。

病案隋某，女，88歲。2013年9月4日初診。主訴：周身疼痛2周。現病史：2周前無明顯誘因出現身體疼痛，現影響睡眠而就診。癥見：渾身疼痛，骨痛，汗出，口干、口渴，納食一般，大便可，夜尿頻，夜寐差。舌苔干黃，少津液，質暗紅，脈弦。既往有糖尿病病史。辨證為瘀血阻絡，心神失養。治以活血通絡，養心安神。予身痛逐瘀湯合玉屏風散加減。藥用：川懷牛膝各12g，地龍12g，秦艽12g，香附10g，當歸12g，川芎12g，桃仁12g，羌活12g，黃芪20g，炒白術10g，防風10g，麻黃根30g，棗仁20g，柏子仁15g，夜交藤30g。7劑，水煎服，日1劑。

2013年9月11日二診：諸癥減輕。舌苔薄白，質暗紅，脈弦。辨證為肝腎不足，瘀血阻絡。治以補肝腎，活血通絡。予獨活寄生湯加減。藥用：桑寄生15g，獨活12g，秦艽10g，防風10g，細辛3g，川芎12g，當歸12g，川懷牛膝15g，炙黃芪30g，炒白術12g，麻黃根30g，夜交藤30g。7劑，水煎服，日1劑。

2013年9月18日三診：諸癥進一步減輕。舌干質暗，苔濁膩，脈弦。辨證為肝腎不足，瘀血阻絡。繼續予獨活寄生湯加減。藥用：桑寄生15g，獨活12g，秦艽12g，防風10g，細辛3g，川芎12g，杜仲12g，續斷12g，川懷牛膝12g，炙黃芪30g，炒白術12g，麻黃根30g，知母12g，雞血藤15g。7劑，水煎服，日1劑。

之后隨訪，患者病情穩定，疼痛已不明顯。

按本案患者渾身疼痛、骨痛，痛則不通，疼痛突出，用身痛逐瘀湯治療全身疼痛；因汗出，加玉屏風散益氣固表；夜寐差，用酸棗仁、柏子仁、夜交藤安眠。二診時疼痛減輕，改用獨活寄生湯補肝腎養血活血，加強補肝腎的作用；仍有汗出，仍加玉屏風散，加麻黃根加強斂汗；夜交藤安神。三診時效果已經比較明顯，繼續予獨活寄生湯治療，但考慮患者高齡，容易出現寒熱之偏，獨活寄生湯偏于熱，加知母為佐清熱，雞血藤活血通絡。

縱觀本案，患者全身疼痛、骨痛為特點，先用身痛逐瘀湯活血祛瘀，通絡止痛，以治標為主。二診時患者疼痛已減輕，改為從本治療。老年人肝腎虧虛為本，以補肝腎養血活血為法，予獨活寄生湯治療。三診時，考慮藥物性味偏熱，加知母為佐；久病入絡，加雞血藤活血通絡。

4 水濕內停，絡脈不暢

經脈受邪，或體虛氣血不足，腠理空虛，外邪乘虛而入，邪阻經脈，脈絡阻滯，遷延不愈，則影響氣血津液的運行。水氣不化，津液內停，留于肢體脈絡，則肢體腫脹疼痛。臨床表現常見肢體腫脹，沉重，邁步困難，疲乏。治以利水滲濕通絡。常用五苓散、防己黃芪湯、加減木防己湯加藤類藥物治療。

病案荷某，女，58歲。2013年8月5日初診。主訴：腰酸、肢體腫脹疼痛1個月。現病史：1個月前，受涼后出現腰酸、肢體腫脹疼痛，癥狀不緩解，遂就診。癥見：腰酸背痛、下肢疼痛，午后下肢腫甚，全身無力，心慌、憋氣，口干、便干，常感冒，汗多，納食不香，夜寐差，夜尿頻。舌質暗紅，苔薄微膩，脈沉細。辨證為心腎兩虛，絡脈失利。治以益氣補腎通絡。予生脈飲合丹參飲、玉屏風散加減。藥用：茯苓皮塊各30g，澤瀉15g，狗脊15g，石楠藤15g，黨參30g，麥冬12g，五味子10g，丹參30g，砂仁10g，木香12g，生龍牡各30g，浮小麥30g，黃芪20g，炒白術12g，防風10g。7劑，水煎服，日1劑。

2013年8月12日二診：服藥后諸痛好轉，心慌、憋氣癥狀消失，仍感周身乏力，納食不香，口干、大便較前好轉，小便可，睡眠差，怕冷，手足心發熱，活動后雙下肢腫加重。舌質淡暗，邊有齒痕，苔白微膩，脈細。辨證為水濕內停，絡脈失利。治以健脾利水，補腎通絡。藥用：茯苓皮塊各30g，澤瀉15g，木瓜15g，防己12g，石楠藤15g，狗脊12g，骨碎補12g，補骨脂12g，續斷12g，杜仲12g，雞血藤15g，絡石藤15g，生地15g，合歡皮30g。7劑，水煎服，日1劑。

2013年8月19日三診：諸痛明顯好轉，怕風，乏力，口干，口苦，納食欠佳，大便尚可，夜尿頻，夜寐稍好，手足心發熱消失，勞累后腿腫，易感冒。舌淡紅，苔白，脈細。辨證為絡脈失養。治以健脾利水，補腎通絡。藥用：茯苓皮塊各30g，澤瀉15g，木瓜12g，防己12g，生地12g，山萸肉12g，黃芪30g，知母12g，續斷12g，杜仲12g，雞血藤15g，絡石藤15g，柴胡15g，黃芩12g，合歡皮30g。7劑，水煎服，日1劑。

之后隨訪，患者腰腿疼痛基本好轉。

按本案患者核心癥狀為腰酸、腿痛，腿腫，心慌、憋氣、乏力，辨證為心腎兩虛，絡脈失利。為心氣不足，水濕內停，絡脈失養。初診時治以益氣養陰，活血利水，補肝腎強腰脊，通經絡。以黨參、麥冬、五味子益氣養陰；丹參、木香、砂仁活血理氣；茯苓皮塊、澤瀉利水濕；狗脊、雞血藤補肝腎通經絡；黃芪、炒白術、防風益氣固表。二診時，患者心慌、憋氣癥狀消失，腰腿痛、水腫仍在，因此，處方以健脾利水，補肝腎通經絡為主。茯苓皮塊、澤瀉健脾利水；木瓜、防己除肌肉經絡間水濕；石楠藤、狗脊、骨碎補、補骨脂、續斷、杜仲、雞血藤、絡石藤增強補肝腎通經絡之力；患者口干、手足心熱，加生地清熱養陰。三診時，患者癥狀明顯好轉，只有在天氣不好時腰酸，有口干、口苦、易感冒，在利水通經絡鞏固療效的基礎上，加黃芪益氣固表；生地、知母、山萸肉養陰清熱；柴胡、黃芩引邪熱外出。

5 肝腎不足，絡脈失養

腎主骨，肝主筋，肝腎為腰膝、筋骨絡脈之根本。絡脈之氣血，也有賴于陽氣的溫煦與肝腎精血的滋養。腎陽虛，則陽氣溫煦之力不夠，元氣不足，推動力差。精血同源，肝腎之精血不足，則絡脈之血虧虛，肝腎不足成為絡脈失養之根本病因。臨床表現常見腰膝疼痛，腿疼，耳鳴，頭暈等。補肝腎強筋骨為基礎的通絡法成為肝腎不足，絡脈失養的治療大法。周老師自擬石楠藤湯治療。方由石楠藤、狗脊、補骨脂、骨碎補、牛膝組成，具有補肝腎、強筋骨、活血通經之功。石楠藤味辛性溫，有祛風通絡、補腎壯陽之效。首載于《開寶本草》，載其：“延年……主風血，補衰老，起陽，強腰腳，除痹……排風邪。”《本草綱目》稱：“治風虛，逐冷氣，除痹痛，強腰腳。”[1]藥理研究發現石楠藤具有鎮痛、鎮靜、抗氧化活性等作用[2]。狗脊具有補肝腎、強腰膝、祛風濕之功效。藥理研究發現其有防治骨質疏松、抑制血小板聚集、止血與鎮痛、抑菌、抗炎、抗風濕、保肝、抗氧化及抗癌等作用[3]。補骨脂具有補腎助陽，固精縮尿，暖脾止瀉，納氣平喘之功效。藥理研究發現補骨脂具有增強免疫力、治療骨質疏松癥、抗菌、抗病毒、雌激素樣及治療白癜風、抗抑郁等藥理作用[4]。骨碎補具有補腎強骨、活血續傷之功效。現代研究認為骨碎補具有保護腎臟、強筋骨抗骨質疏松、抗炎、防止動脈粥樣硬化等多種作用[5]。牛膝具有活血通經，補肝腎，強筋骨，利水通淋，引火(血)下行的作用。藥理研究發現牛膝具有抗骨質疏松、抗炎、通利關節、抗腫瘤、調節免疫等功能[6]。

病案劉某，男，70歲。2014年1月8日初診。主訴：肢體疼痛無力2周。現病史：2周前出現肢體疼痛無力。癥見：下肢蹲起無力，手指關節痛，近期右眼視物不清，無口干、無口渴，納食可，夜寐可，大便正常。2個月前感冒發熱，受涼易打噴嚏，夏天汗出多，現無汗出，舌胖大，苔白，微膩，有齒痕，脈弱。辨證為肝腎不足，絡脈失養。治以補肝腎，養血通絡。予石楠藤湯加減。藥用：石楠藤15g，狗脊15g，骨碎補12g，補骨脂12g，川懷牛膝各12g，威靈仙15g，續斷12g，雞血藤15g，絡石藤15g，炙黃芪20g，黃精15g，合歡皮30g。7劑，水煎服，日1劑。

2014年1月15日二診：雙下肢較前明顯有力、輕松，無口干、口渴，納可，大便略干，眠可，舌暗，苔白略膩，脈弦細。辨證為肝腎不足，絡脈不暢。治以補肝腎，養血通絡。予石楠藤湯加減。藥用：石楠藤15g，狗脊12g，骨碎補12g，補骨脂12g，杜仲12g，續斷12g，威靈仙15g，川懷牛膝各12g，黃芪30g，黃精15g，當歸12g，雞血藤15g，絡石藤15g，伸筋草15g。7劑，水煎服，日1劑。

之后隨訪，患者癥狀基本緩解，未再到醫院。

按本案患者以下肢無力、手指關節疼痛為主要表現。無特殊伴隨癥狀，只是兩個月前感冒后出現表虛證，現已經無異常汗出。患者高齡，肝腎不足，肝主筋，腎主骨，肝腎不足，絡脈失養，而出現下肢無力，關節疼。治療以補肝腎強筋骨，養血通絡之法。以石楠藤湯為主方再加補腎壯骨療傷之續斷、活血通絡之雞血藤，加黃芪、黃精益氣補精血，使絡脈之氣血充足，。二診時患者癥狀明顯減輕，唯大便偏干，加當歸既可補血養血，又可潤腸通便。

筆者在臨床診治過程中發現，肝腎不足往往是發病之本，以石楠藤湯為基礎方，再根據其具體情況進行辨治，每每取得較好的療效。若濕邪為重者，加強祛濕通絡；若寒凝痰結為重者，則加強散寒溫陽化痰通絡；若水濕較重者，則加強利水滲濕通絡；若全身疼痛較重，血瘀明顯者，則加強活血化瘀通絡。

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