淺述“試探”思維在《傷寒論》中的應用

● 安會如 宋麗珍，2 曾東萌 鄭學堂 楊朝陽，2▲

《傷寒論》中有關六經(jīng)病內容的記載共計398條，其中關于誤診誤治的條文高達120余條。臨床證候的錯綜復雜性及多變性，要求醫(yī)生必須具有扎實的理論基礎，四診合參深入了解疾病的本質，明辨病情，從而采用正確的治療措施。在病情虛實錯雜、寒熱真假難辨，以致醫(yī)者一時難以決斷之際，恰當?shù)剡\用試探法可以增加臨床辨證用藥的準確度，降低臨床誤診率，對中醫(yī)臨床診治思維的培養(yǎng)也具有一定的積極意義。

《素問·至真要大論》曰：“諸寒之而熱者，取之陰，諸熱之而寒者，取之陽。”這是有關試探思維的最早論述。即治療熱病若藥用寒涼而熱不退者，當從陰論治；寒病若用熱性藥物治療而寒不除者，當從陽論治。“寒之”“熱之”即試探法的具體體現(xiàn)。但其僅是藥物試探的一般原則，至張仲景時期試探的具體方法才正式運用于臨床。明·張景岳首提出“探法”之名。《景岳全書·傳忠錄》曰：“探病之法，不可不知。如當局臨證，或虛實有難明，寒熱有難辨，或并在疑似之間，補瀉之意未定者，即當先用此法。”此后試探法作為一種診斷方法逐漸被人們所熟知。

《傷寒論》中涉及多種試探思維，試探法的運用在疾病的鑒別診斷、指導治療用藥等方面發(fā)揮了重要作用，具體可從以下幾個方面體現(xiàn)出來。

1 試探在辨識疾病本質上的運用

在某些情況下，疾病表現(xiàn)出來的癥狀與本質不相符合，當陰陽嚴重偏頗導致其對立面無法與之抗衡時可能會出現(xiàn)與疾病本質完全相反的外在表現(xiàn)。“真寒假熱”“真熱假寒”“大實有羸狀”“至虛有盛候”等表述比比皆是。明辨寒熱、虛實在臨床治療中至關重要。試探法的運用有助于辨別疾病的寒熱、虛實本質，減少妄投藥物加劇病情發(fā)展的弊端。《傷寒論》243條：“食谷欲嘔，屬陽明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。”欲嘔是想嘔吐，嘔吐后覺舒本是少陽證，但其特點是在飲食后才發(fā)生欲嘔，說明病位以陽明胃為主。食后欲嘔多考慮為濁陰內存所致，姑且以吳茱萸湯一試。服用湯后癥狀加重，說明此病位當屬上焦而不在中焦脾胃，在上焦若為痰飲等有形之邪則當吐之，若為濕濁等無形之邪則宜輕清宣發(fā)。《景岳全書·傳忠錄》言：“假寒勿用熱藥，假熱誤服寒藥等證，但以冷水少試之。”此中，便是飲水探寒熱的具體運用，根據(jù)是否喜水、飲水的寒熱及飲水后的反應判斷寒熱真假。張景岳曰：“若疑其有虛，意欲用補而未決，則用甘溫純補之劑輕用數(shù)味，先以探之，補而覺滯，即知覺有實邪也。”試探法在辨別疾病虛實方面亦有顯著功效。

2 試探在臨證用藥上的應用

在臨床中，出現(xiàn)誤診的因素有很多，這其中誠然有醫(yī)生自身的原因，更與疾病的錯雜性、多變性密不可分。“癥”是疾病表現(xiàn)于外的征象，是本質的外在表現(xiàn)形式。臨床多數(shù)情況下，疾病的本質可通過現(xiàn)象表現(xiàn)出來，但有時出現(xiàn)現(xiàn)象和本質并不相符的情況(如寒熱錯雜、上寒下熱、陽盛格陰等)，又或者疾病的癥狀表現(xiàn)較為單一，不能為明確證型判斷提供確切依據(jù)，如此就對疾病的診治增加了難度。此時采用試探法有助于將疾病的外在表現(xiàn)與疾病的本質相聯(lián)系進行深入分析，以明確疾病的寒熱虛實從而幫助醫(yī)者做出正確判斷。《傷寒論》209條曰：“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。”不大便原因眾多，有外感、內傷。邪氣不甚或者邪熱焦灼中焦阻遏氣機也會導致不大便，此時僅用小承氣湯即可解決問題。對于陽明腑實證多采用攻下之法，然而大承氣湯攻下作用峻猛，必待確有燥屎，才可投用。此類病人僅表現(xiàn)為不大便六七日，其它癥狀并沒有顯示出來，難以判斷里實是否已經(jīng)形成，若在未知虛實情況下妄用大承氣湯，易徒傷正氣且有引發(fā)疾病傳變的可能性，造成誤診、誤治。用小承氣湯稍加以試探，只有矢氣轉而無大便實邪下，說明燥屎內結甚，小承氣力量薄弱無法攻下燥屎，非大承氣湯峻猛之力不可；若小承氣湯可以解決不大便的情況則可以避免誤用大承氣湯而誤傷正氣的結果。服小承氣湯后，腹內并無矢氣轉動，病人雖有大便不通的表現(xiàn)，亦不是燥屎內結，不可妄自強力攻下[1]。《傷寒論》214條、251條亦體現(xiàn)此法。又如《傷寒論》156條曰：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之。”下之后出現(xiàn)心下痞的癥狀，表明痞證由表證下之太早邪氣內陷中焦而成，治療當選用瀉心湯類方劑以散結消痞。瀉心湯主治氣聚之痞，此中患者有口渴、心煩、小便不利等癥狀表現(xiàn)，提示氣結嚴重，氣不化水，津液不行，治以五苓散化氣利水，其水自解。此類情況是患者正處于瀉心湯證與五苓散證之間將要傳變而未傳變且還是以心下痞為主癥之際，先以痞治之，然后觀其脈證，以法治之。這種試探法在應對癥狀單一的時候能夠起到鑒別診斷的效果，從而降低誤診誤治率。

3 試探在判斷疾病預后中的運用

《傷寒論》315條曰：“少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續(xù)者生。”脈微、下利，屬少陰陰盛陽虛之象，治療多選用白通湯溫養(yǎng)散寒。然服藥后，病情不見好轉反而出現(xiàn)厥逆無脈、干嘔、煩等一系列證候。此乃由于病人體內寒氣太甚，用藥太過溫熱，陰盛格陽，導致陽氣逆亂的緣故。甚者從之，此時少陰虛寒甚且涉及厥陰病，當繼續(xù)服用白通加豬膽汁湯，豬五行為水，入少陰腎，膽汁屬木，入厥陰肝，以反佐之法達破陰通陽之效。服湯后，可出現(xiàn)兩種不同的轉機。脈暴出者，此乃正氣將亡之象，預后極壞；脈微微續(xù)出者，表明陰液未竭，正氣將復，預后較好[2]。《傷寒論》332條曰：“傷寒始發(fā)熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當不能食，今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈，恐暴熱來出而復去也，后三日脈之，其熱續(xù)在者，期之旦日夜半愈。”厥多于熱，下利，為陰盛陽虛邪氣從陽之陰而盛于陰也，當不能食，現(xiàn)在反而索食，恐為胃氣敗絕之“除中”表現(xiàn)。以食餅試探，觀察患者食后反應，若病人不發(fā)熱，或僅表現(xiàn)為微微發(fā)熱，持續(xù)體溫回升，多為胃氣來復之象，疾病向愈，多預后良好；若食后暴熱，消退迅速則屬胃陽暴露，多屬除中死候[3]。如此借助食物試探觀察胃氣存亡情況以判斷預后的方法，極具參考意義及應用價值。《傷寒論》第333條亦同此效。

從以上論述可以看出試探法在辨別疾病的病位、病性、臨證用藥及判斷預后方面具有指導意義。中醫(yī)有言，有諸內必形諸外。試探的過程即是明確病位、病性的過程，無論是對病情屬性的試探還是對藥物劑量的試探都體現(xiàn)了中醫(yī)臨證思維的系統(tǒng)性、完整性。從哲學角度而言，試探過程即是通過實踐檢驗認識、修正認識的過程。試探信息的反饋更有助于進一步明確病情，使之能更好地實施針對性治療措施[4]。但是臨床使用試探法需注意，試探法并非盲目用藥，妄用試探之法只會貽誤病情。試探法重在其試探思維，它是在疾病復雜難辨、癥狀不全或疾病動態(tài)把握不明，醫(yī)者難以一時做出診斷的權宜性措施。試探的目的在于正確了解病情，故試探用藥不能損傷人體的正氣，使用需嚴格控制用藥劑量，不可盲目投用[5]。“少試之”“少與小承氣湯”“少少與飲之”均體現(xiàn)了仲景試探治病的嚴謹思維。《景岳全書》曰：“用探之法極宜精簡，不可雜亂，精簡則真?zhèn)瘟⒈妫s亂則是非難憑。”在使用試探法的同時要仔細觀察患者服藥后的反應，并根據(jù)病人的反應積極做出調整性措施。

中醫(yī)誤診現(xiàn)象的產(chǎn)生涉及多方面的因素和內容，疾病的發(fā)展是一個動態(tài)的過程，對疾病病因、病位、病性的把握受醫(yī)者辨證論治主觀能力的制約。中醫(yī)學屬經(jīng)驗醫(yī)學的范疇。相較于西醫(yī)的實驗解剖以及定量分析，中醫(yī)證的采集更依靠于自身的主觀體驗及感覺所得，分析病情的過程亦是醫(yī)者綜合、抽象評估的過程[6]。如此，就要求醫(yī)者具有正確的臨床思維能力。現(xiàn)代學者提出中醫(yī)診治疾病的過程是辨癥、辨證、辨機、辨人、辨病相結合的過程[7]，對中醫(yī)誤診的原因進行分析，需從臨床思維方法角度進行研究，從認識論的高度辨證分析誤診現(xiàn)象，把疾病看作一個動態(tài)發(fā)展的過程，明確疾病發(fā)展的階段和當前所處的狀態(tài)。相對比西醫(yī)誤診，中醫(yī)誤診更重視證候而非病名診斷，強調誤治后疾病的發(fā)展轉歸，注重機體生理、心理功能的協(xié)調統(tǒng)一[8]。中醫(yī)對疾病的認識始終是一個動態(tài)發(fā)展的過程，臨床思維能力的培養(yǎng)同樣也是循序漸進的過程，扎實的中醫(yī)知識儲備是形成正確思維認知的關鍵。只有重視誤診誤治問題產(chǎn)生的原因，不斷豐富完善中醫(yī)思維理論，才能更好地指導中醫(yī)臨床實踐。

[1]李燦東，張喜奎.中醫(yī)誤診學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：92-93.

[2]陳建偉.淺談辨效法在《傷寒論》中的應用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9(4)：5-6.

[3]李培生，成肇仁.傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：529-531.

[4]李家庚.“試探”法在《傷寒論》中的應用[J].吉林中醫(yī)藥，1985，6(3)：5-6.

[5]楊巨成.《傷寒論》中“試探”法在中醫(yī)臨證中的實踐意義[J].國醫(yī)論壇，2009，24(3)：5.

[6]鄒浩生，凌立君，王風良.從傳統(tǒng)哲學理論看現(xiàn)代中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)[J].南京中醫(yī)藥大學學報(社會科學版)，2006，7(1)：15-17.

[7]李燦東.從“五辨”談中醫(yī)的臨床思維[J].中醫(yī)藥通報，2015，14(3)：1-6.

[8]楊永龍.《傷寒論》對中醫(yī)誤診治的認識初探[J].中國民族民間醫(yī)藥，2012，21(5)：15-16.