剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠不同治療方法的臨床探究

陳輝

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠不同治療方法的臨床探究

陳輝

目的 探討并且分析臨床上各種治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的方法及其臨床價值。方法 49例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者, 按照患者的意愿以及實際臨床情況分為第一組(12例)、第二組(19例)、第三組(18例)。第一組：口服米非司酮, 肌內(nèi)注射甲氨喋呤, 超聲引導下行清宮術；第二組：采用經(jīng)陰道子宮切口瘢痕妊娠切除術；第三組：采用經(jīng)腹(包括腹腔鏡)子宮切口瘢痕妊娠切除術。觀察比較三組的治療效果。結果 第一、二、三組患者血人絨毛膜促性腺激素(HCG)復常時間分別為(17.43±5.89)、(11.78±4.34)、(12.05±5.13)d。第一、二、三組患者平均住院時間分別為(15.35±5.04)、(5.14±1.36)、(8.18±2.54)d。第一組患者治療過程中出現(xiàn)5例(41.67%)不良反應；第二組患者治療過程中未發(fā)生任何不良反應；第三組患者治療過程中出現(xiàn)2例(11.11%)不良反應。第二組患者血HCG復常時間、不良反應發(fā)生率均優(yōu)于第一組, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；第二組血HCG復常時間、不良反應發(fā)生率與第三組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。第二組患者平均住院時間均明顯短于第一、三組, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 經(jīng)陰道子宮切口瘢痕妊娠切除術在治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的各種方法中, 微創(chuàng), 效果好, 療效確切, 值得臨床推廣。

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠；經(jīng)陰道子宮切口瘢痕妊娠切除術；治療效果

隨著二胎政策的開放, 越來越多的有剖宮產(chǎn)病史的婦女再次妊娠, 故剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的發(fā)生率也呈上升趨勢。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠如果沒有及時的發(fā)現(xiàn), 在常規(guī)吸宮或者持續(xù)妊娠中, 極有可能發(fā)生無法控制的大出血, 增加患者切除子宮的幾率, 導致患者喪失生育功能, 更有甚者因為子宮大出血而影響患者的生命安全［1］。本文探討并且分析臨床上各種治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的方法及其臨床價值。現(xiàn)將本次研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取本院2013年3月～2015年3月收治的49例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者, 剖宮產(chǎn)病史1次的41例, 其余8例均為2次剖宮產(chǎn)史。均有明確的停經(jīng)史, 停經(jīng)時間40～63 d, 20例患者有陰道少量流血史, 5例患者有輕微的下腹痛。入院前均經(jīng)過彩超檢查確診為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠, HCG均有不同程度的升高。彩超檢查在子宮下段切口處可見妊娠囊或者異常團塊, 直徑1.34～4.27 cm, 周圍可見豐富的血流信號, 局部肌層變薄或凸向膀胱, 最薄處僅為0.09 cm。按照患者的意愿以及實際臨床情況將其分為第一組(12例)、第二組(19例)、第三組(18例)。第一組年齡21～41歲、平均年齡(29.87±5.61)歲, 平均妊娠時間(49.23±5.67)d, 平均孕囊直徑(2.56±0.73)cm, 平均血HCG值(13217.34±6453.12)mIU/ml；第二組年齡23～43歲、平均年齡(30.12±4.78)歲, 平均妊娠時間(48.74±4.83)d, 平均孕囊直徑(2.84±0.55)cm, 平均血HCG值(14118.93±5576.04)mIU/ml；第三組年齡24～42歲、平均年齡(30.97±5.34)歲, 平均妊娠時間(46.81±5.24)d, 平均孕囊直徑(2.66±0.68)cm, 平均血HCG值(11849.19±9670.50)mIU/ml。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 第一組：口服米非司酮片50mg, b.i.d., 共3 d。肌內(nèi)注射甲氨喋呤, 0.4mg/(k g·d), 共5 d。在治療2個療程后, 在彩超引導下行清宮術。第二組：采用經(jīng)陰道子宮切口瘢痕妊娠切除術, 患者麻醉成功后取膀胱截石位, 常規(guī)消毒外陰及陰道。導尿, 排空膀胱, 充分暴露手術術野, 1∶1200腎上腺素稀釋液注入膀胱宮頸間隙, 利用水壓分離膀胱宮頸間隙, 切開陰道膀胱溝下的陰道黏膜, 用手指鈍性分離, 上推膀胱至膀胱反折腹膜處, 剪開腹膜, 進入腹腔。將陰道上葉拉鉤置入腹膜內(nèi), 向下牽拉宮頸, 于子宮頸峽部可見瘢痕組織, 多呈紫藍色, 向外膨出。切開菲薄的肌層, 大多數(shù)可見絨毛組織, 用卵圓鉗將絨毛組織鉗出后, 切除切口周圍的瘢痕組織, 吸頭進入宮腔, 吸凈宮腔。4號擴宮棒經(jīng)子宮頸口進入宮腔, 在它的指引下, 用2-0可吸收線連續(xù)鎖邊切口。探查切口及膀胱創(chuàng)面無出滲血后, 再連續(xù)縫合陰道壁, 放置陰道紗布, 留置導尿, 術終。第三組：采用經(jīng)腹(包括腹腔鏡)子宮切口瘢痕妊娠切除術, 患者麻醉成功后, 取仰臥位, 常規(guī)消毒后鋪無菌單。開腹手術：剔除原手術瘢痕, 逐層進腹。腹腔鏡手術：選擇臍孔上緣切口長約1.5 c m, 穿刺形成氣腹后, 注入二氧化碳3.5 L, 形成氣腹, 置入腹腔鏡, 然后分別在左右下腹各取0.5、0.5 c m切口, 置入所需器械。在3例妊娠囊>4.0 c m的手術中, 先結扎雙側子宮動脈以減少手術出血,切開膀胱反折腹膜, 略下推膀胱, 暴露子宮下段瘢痕, 切開瘢痕, 切除妊娠物及周圍瘢痕, 2-0可吸收線連續(xù)縫合切口,查無出血, 逐層關腹, 術終。

1.3 觀察指標 在患者住院期間, 觀察平均住院時間、不良反應情況；出院后于門診觀察血H C G的復常時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

第一、二、三組患者血HCG復常時間分別為(17.43± 5.89)、(11.78±4.34)、(12.05±5.13)d。第二組患者血HCG復常時間明顯短于第一組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 第二組血HCG復常時間與第三組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。第一、二、三組患者平均住院時間分別為(15.35±5.04)、(5.14±1.36)、(8.18±2.54)d。第二組患者平均住院時間均明顯短于第一、三組, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。第一組患者治療過程中出現(xiàn)5例(41.67%)不良反應；第二組患者治療過程中未發(fā)生任何不良反應；第三組患者治療過程中出現(xiàn)2例(11.11%)不良反應；第二組治療過程中不良反應發(fā)生率低于第一組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；第二組治療過程中不良反應發(fā)生率與第三組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠, 眾多學者認為主要原因為剖宮產(chǎn)手術時因滯產(chǎn)、手術時消毒不嚴格、胎膜早破等, 使子宮下段切口有潛在感染, 造成切口愈合不良, 導致局部的子宮內(nèi)膜和子宮肌層缺乏。當再次妊娠時, 妊娠物種植于該處而形成剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠［2-4］。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的患者在臨床上可以沒有腹痛及陰道流血的癥狀, HCG的變化與停經(jīng)時間相符, 基本上可以依靠彩超確診, 可以較好的診斷出妊娠囊種植的部位以及周圍的血流情況［5-8］。經(jīng)陰道子宮切口瘢痕妊娠切除術, 手術時可同時切除瘢痕部位組織, 重新縫合切口, 有效的修復瘢痕, 避免了妊娠囊再次種植于切口的薄弱缺損處或子宮切口憩室的形成［9,10］, 同時利用了女性陰道這一自然腔道, 真正做到了微創(chuàng), 對患者損傷小, 術后恢復快, 住院時間短。故在臨床治療上, 臨床醫(yī)師應靈活掌握,根據(jù)患者的意愿以及病情為患者選擇最為合適的治療方案。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.16.030

2017-06-01］

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