王為蘭學術思想治療強直性脊柱炎伴發(fā)葡萄膜炎的經驗體會

何路，張茂菊，李紅艷，李拓

王為蘭（1913—2005），字哲翔，男，山東省煙臺人，教授，主任醫(yī)師。1934年畢業(yè)于北平國醫(yī)學院中醫(yī)系，解放后任職于北京中醫(yī)醫(yī)院。生前為中華中醫(yī)藥學會風濕病專業(yè)委員會顧問、國家首批名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，碩士研究生導師，享受國務院政府特殊津貼。作為一代風濕病學大家，王老率先明確提出益腎通督法治療強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS），創(chuàng)立了清熱解毒法治療部分風濕病活動期，上述貢獻早已成為業(yè)內人士的共識。由于既往有過在北京中醫(yī)院風濕科學習的經歷，通過仔細研讀王為蘭老先生著作，結合自己在眼科工作多年治療強直性脊柱炎伴發(fā)葡萄膜炎的經驗，發(fā)現就診于眼科的AS伴發(fā)前葡萄膜炎患者的體質特點與王老總結AS患者的特點不謀而合,在辨證論治上借鑒王老學術經驗，取得了較好的療效。現將經驗體會總結如下。

1 AS與AS伴發(fā)的前葡萄膜炎患者同屬腎虛體質

王老認為AS發(fā)病與人的體質因素有密切的關系，即與先天稟賦不足直接相關。其從根本上可以概括為“腎虛督脈瘀滯”[1]。對于強直性脊柱炎的患者，王老在他的論著中還提到：腎虛一是先天稟賦不足，二是后天失養(yǎng)。因正虛而生邪，痰、濕、瘀、濁均自內生，痰濕阻于氣機，瘀濁滯于血脈，“至虛之處，便是留邪之所”[2]65。

雖然前葡萄膜炎的病因病機與多臟腑相關，但AS伴發(fā)前葡萄膜炎的患者多屬先天稟賦不足，腎虛體質。“肝開竅于目”，足厥陰肝經上連目系，肝與眼關系最為密切。韋文貴先生言：“眼病初起，不分內外，總有風邪作祟，目為肝竅，常先受之，治應祛風散邪究病之歸屬，防其傳變”。唐由之教授在其著作中總結葡萄膜炎的病機多因肝經風熱，肝膽火熾，風濕夾熱，或陰虛火旺，上犯于目所致[3]。這提示我們在某些前葡萄膜炎的診治上需要從肝論治。同時，虹膜所處的部位屬瞳仁，在五輪辨證中屬于水輪，又與腎關系密切。《原機啟微》曰：“足少陰腎為水，腎之精上為神水”，說明前房水異常多與腎有關。另外，根據韋企平教授[4]治療虹膜睫狀體炎經驗，該病與脾臟關系亦十分密切。籠統(tǒng)來看，前葡萄膜炎的病因病機復雜，與多臟腑相關。根據我們對AS伴發(fā)前葡萄膜炎患者的治療經驗來分析，這類患者大多年輕，體質較好，性情調達。由于強直性脊柱炎多發(fā)生于急性前葡萄膜炎之前[5]，這些患者來眼科就診時多已了解自己患有AS，對于生活起居及飲食都特別注意，基本做到了“飲食有節(jié)、起居有常”。但即便如此，仍然伴發(fā)了急性前葡萄膜炎，并且炎癥反應普遍較重。結合患者的全身辨證來看，這些患者均有過腰背疼痛、活動不利的病史，雖然大多數患者都曾明確診斷AS且給予不同方案的治療，但均有間斷復發(fā)的特點。在辨證治療的過程中，問及全身癥狀時幾乎均有晨僵、腰背或腳踝疼痛陰雨天加重等AS的表現，且此類患者青年男性居多，大多身材偏瘦弱。通過舌脈等四診合參可以判定該類患者多屬于先天稟賦不足，“先天之本”虧虛的腎虛體質。

王老強調AS的病變之本在于“腎”，病之根源在于“虛”。這一觀念與我們辨證分析AS伴發(fā)前葡萄膜炎的患者不謀而合，也與臨床實際吻合。青年男性由于其生理特點，容易傷精，加之先天之本虧虛，故而發(fā)病。這就是為什么該病多發(fā)于青年男性而且多數身體瘦弱的原因。

2 AS伴發(fā)前葡萄膜炎治法參考王為蘭治療AS經驗

王老在其著作中強調：治療AS的基本方法就是扶正祛邪，所謂扶正就是補腎。補腎之法，不僅能養(yǎng)精、生髓、壯骨，消除陰霾寒凝，也能養(yǎng)肝榮筋，因為肝腎同居下焦，乙癸同源，肝腎一榮俱榮，一損俱損；而具滋補腎陰、生精養(yǎng)髓之藥，也能滋養(yǎng)肝陰、肝血，因此，補腎一法，功莫大焉，前賢有：“補脾不如補腎”之說，誠可信矣[2]65-66。對于AS伴發(fā)前葡萄膜炎后期正虛邪戀、虛火上炎的患者，由于“腎之精上為神水”，腎之精氣虧虛，邪氣滯留于神水，導致痰濁之邪、余熱邪氣持久不去，所以前房內房水污穢混濁，結膜睫狀充血，病情遷延不愈或反復發(fā)作。在治療上遵從王老經驗，針對“腎虛”“緩則治其本”，在清除余邪基礎上，根據寒熱重在加強補腎治療，往往能達到超出預想的效果，不但緩解了全身癥狀，對于防止眼病的復發(fā)也起到了積極作用。

對于急性期的AS伴發(fā)前葡萄膜炎的患者，其治法上也可以從王老的經驗中獲得真知。從我們臨床觀察來看，有接近一半的這部分患者在發(fā)生眼病前有疲勞、熬夜或感冒的誘因，而且病情發(fā)生急迫、程度嚴重。查看王老在著作中還提到治療強直性脊柱炎的兩個變法：調和營衛(wèi)法與清熱解毒法[2]67-68。此兩種方法本是針對AS急性發(fā)作時的治療之變法，但在前葡萄膜炎的急性發(fā)作時正好與其病機相吻合，提供了良好的治法。從中醫(yī)的角度來分析，營衛(wèi)失調、衛(wèi)氣不固，外邪容易內侵而發(fā)病，這正好說明了為什么許多患者在疲勞、熬夜或感冒后發(fā)生前葡萄膜炎的原因；發(fā)病后濕熱毒邪或由內生，或自外感，在衛(wèi)氣不固、營陰虧虛雙重不足的影響下，迅速侵襲陰位，導致營血熱毒熾盛，出現心煩易怒，口干舌燥，舌紅，脈數。夾有濕熱邪氣則舌紅苔黃而厚膩。而在眼部則表現為房水污濁，大量炎性細胞反應甚至纖維素樣滲出以及“瞳神緊小”，這些都是“火強摶水”，濕熱、痰濁積聚的表現，這也就解釋了為什么AS伴發(fā)的前葡萄膜炎往往都發(fā)病迅速而且程度較重的機理。所以，從王老的經驗中可以將中醫(yī)治療AS與治療眼科的AS伴發(fā)前葡萄膜炎的辨證論治方法統(tǒng)一起來。

3 AS與AS伴發(fā)前葡萄膜炎病因病機的統(tǒng)一

參考王為蘭教授總結出的AS的病因病機，AS伴發(fā)前葡萄膜炎的根本病因仍是腎虛。腎虛、“衛(wèi)出于下焦”“腎為衛(wèi)之本”，故而衛(wèi)外不固，由外感或內傷而發(fā)病，發(fā)病后督脈阻滯，痰濕阻于氣機，瘀濁滯于血脈則發(fā)為項背強直、屈伸不利；營陰虧虛，濕熱毒邪速襲于陰位則發(fā)為急性前葡萄膜炎。而在晚期，痰、濕、瘀、熱邪氣被抑制以后，更應該重視補益肝腎，以達治病求本之目的。

總的來說，前葡萄膜炎其病因相當復雜，其中包括強直性脊柱炎所伴發(fā)的炎癥，但仍有很多與它關系不大，有的原因尚不太明確，故不能把治療該病的經驗不分病因、不加辨證的一概用于治療前葡萄膜炎。當然其病因確由強直性脊柱炎引起者，其治療參考王為蘭教授的治療經驗是可取的。