1例自主設計經結腸造瘺口置入肛管擴張引流術的體會

呂彩鳳 蔡雪華

1例自主設計經結腸造瘺口置入肛管擴張引流術的體會

呂彩鳳 蔡雪華

通過自行設計的經結腸造瘺口置入肛管進行灌腸后并保留肛管引流糞便的方法, 解決經腹會陰聯合直腸癌根治術(Miles術)后患者因造瘺口狹窄引起的腸梗阻問題。本院收治1例因造瘺口狹窄引起的腸梗阻患者, 患者取仰臥位, 暴露造瘺口, 鋪上無菌巾, 護理人員戴無菌手套并以石蠟油濕潤,以示指深入造瘺口進行擴張, 擴張完畢后, 緩慢將肛管置入造瘺口, 置入深度為20 cm, 灌腸袋距造瘺口高度約為45~50 cm, 灌腸時間控制在10 min左右, 灌腸完畢后, 將暴露在造瘺口2 cm處位置的肛管剪斷,即約20 cm的肛管經由造瘺口置入患者腸道內, 2 cm的肛管暴露在造瘺口外, 形成一道人工肛管引流通道。再用清潔細韌麻繩繞肛管3圈后, 分別沿腹部固定在患者左右褲袢, 固定完畢后造瘺口再銜接造口袋, 觀察患者手術情況。患者灌腸完畢后, 可見氣體排出, 造瘺口留置肛管通暢, 糊狀糞便從留置的肛管通道引流至造口袋。患者排便困難解決, 腹痛、腹脹癥狀明顯好轉。經結腸造瘺口置入肛管擴張造瘺口灌腸后并保留肛管引流糞便的方法, 為結腸造瘺口患者進行有效的灌腸, 達到解除患者腸道梗阻的目的, 減輕了患者的痛苦, 更好的改善和提高了護理工作質量和工作效益, 提高了患者對治療、護理滿意度和信任感, 體現出護理工作的人文性及創新性。

自主設計；乙狀結腸造瘺口狹窄；肛管置入；擴張引流

近年來由于手術方式日趨規范化, 術前準備充分及抗生素的應用, 造瘺口周圍感染的發病率大大下降, 但目前仍居造瘺口狹窄的病因之首, 造瘺口狹窄的一般處理方法是原位切除、重新再造。但這種處理方法不但創傷大, 而且容易引起再狹窄［1］。給患者的經濟、生活、心理等各方面都造成了極大的負擔, 加之患者結腸造瘺口狹窄容易導致腸道梗阻,更給患者帶來了極大的痛苦。本科收治1例Miles術、并行造瘺術后造瘺口狹窄引起腸梗阻的患者。本科醫護人員自主設計一種經造瘺口置入肛管擴張造瘺口灌腸并引流的方法,成功解決了因患者造瘺口狹窄引起的腸道梗阻, 現將體會報告如下。

1 臨床資料

患者, 男, 59歲, 以“陣發性腹痛、腹脹2 d”為主訴于2016年6月6日入院。患者2 d前無明顯誘因出現腹痛, 為陣發性臍周絞痛, 伴腹脹, 惡心, 無嘔吐, 無畏冷、發熱, 無目黃、尿黃, 無心悸、胸悶, 無造瘺口停止排氣、排便, 求診本院門診, 門診以“腹痛待查”收住院。既往：2016年5月25日因“大便帶血3個月”在復旦大學附屬腫瘤醫院行“直腸Miles術”并行造瘺術。查體右下腹可見手術瘢痕,左側腹可見造瘺口, 腸黏膜紅潤, 周邊無腫塊, 肛門口封閉。入院后急查腹部立位片：可見多個液平面, 符合不全性腸梗阻, 初步診斷：①不全性腸梗阻；②直腸腺癌Miles術后；③結腸造瘺術后。經過禁食、胃腸減壓, 完善各項檢查, 抑酸、抑制腸液分泌、解痙、補液、抗感染等對癥處理后, 因考慮到患者結腸造瘺口恢復時間短, 為避免常規洗腸導致穿孔, 在本科醫護人員經參照患者的腹部增強CT和腸鏡報告后自主設計一種經造瘺口置入肛管擴張造瘺口灌腸并引流的護理操作, 經過精心治療和護理后成功解除了患者的腸道梗阻。患者于2016年6月13日出院, 保留造瘺管肛管引流至少1個月, 隨訪6個月。

2 方法

2.1 用物準備 將一次性灌腸袋的肛管前端剪出5~6個粗大孔隙并以石蠟油潤滑, 根據患者的梗阻程度遵醫囑在肛管20 cm的長度位置做好標記；并準備好38~40℃的500 ml生理鹽水灌腸液；1條長度50 cm的清潔細韌麻繩；清潔小刀1把, 另備1張中間剪洞的無菌巾和2副無菌手套。

2.2 手術方法 患者取仰臥位, 暴露造瘺口, 鋪上無菌巾,1名護理人員戴無菌手套并以石蠟油濕潤, 以示指深入造瘺口進行擴張, 另1名護理人員戴無菌手套協助灌腸。護理人員用示指深入造瘺口擴張完畢后, 緩慢將肛管置入造瘺口,置入深度為20 cm。灌腸壓力不宜過大, 灌腸袋距造瘺口高度約為45~50 cm, 灌腸時間控制在10 min左右。灌腸時及灌腸后注意抬高患者造瘺口位置, 避免灌腸液外溢, 延長灌腸液在體內的滯留時間, 更好地達到潤腸稀釋糞便的作用。灌腸結束后, 將暴露在造瘺口2 cm處位置的肛管剪斷, 即約20 cm的肛管經由造瘺口置入患者腸道內, 2 cm的肛管暴露在造瘺口外, 形成一道人工肛管引流通道。為避免整段肛管回縮至腸道內, 需將外露的肛管加以固定, 用清潔小刀在外露的肛管分別劃3圈, 用準備好的清潔細韌麻繩繞已劃的肛管3圈后, 使其麻繩嵌頓在肛管上, 避免內陷, 并分別沿腹部固定在患者左右褲袢, 固定完畢后造瘺口再銜接造口袋。灌腸完畢后, 可見氣體排出, 造瘺口留置肛管通暢, 糊狀的糞便從留置的肛管通道引流至造口袋。有效解決了患者因結腸造瘺口狹窄導致腸梗阻的問題, 使患者排便困難得解決,腹痛、腹脹癥狀明顯好轉。

3 護理

3.1 腸道護理 清潔洗腸是指將一定量的液體由肛門經直腸灌入結腸, 以幫助患者清潔腸道、排氣、排便, 達到治療和清潔的目的［2］。腸造瘺患者由于造口部位無括約肌難以洗腸, 該患者因造瘺口狹窄更加深了有效灌腸的難度。

3.2 插管護理 插管深度控制在16~20 cm, 插管過淺未超過腹壁或直腸角, 肛管容易滑出, 致灌腸失敗, 插管過深或強行插管, 容易造成肛管損傷。若遇阻力不可強行插入, 可邊灌注邊插管, 使肛管充盈或糞便得以稀釋后再嘗試插入［3］。若壓力過大, 會使得灌腸液沖到回盲部進入小腸, 糞便難以排出, 速度不宜過快, 控制在60 ml/min, 流速過快容易導致腸道痙攣［4］。

3.3 灌腸護理 在灌腸過程中, 要密切觀察患者的病情變化。注意保暖, 保護患者隱私；觀察灌腸液的溫度和流速是否適宜, 避免溫度過涼、過熱, 流速過快；如發現灌出液有血絲, 提示患者出血或穿孔的可能, 應立即停止操作；注意觀察患者的面色、呼吸、脈率、腹部體征變化, 如出現脈速、呼吸困難、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛應停止操作。及時通知醫生進行處理, 給予心理安慰, 緩解患者恐懼情緒［5-7］。

3.4 造瘺口護理 護理人員每日觀察并指導患者及家屬注意造瘺口及周圍皮膚情況, 若造瘺口出血、周圍皮膚色澤變暗發黑、留置肛管堵塞等情況應及時報告醫生進行處理。指導患者造口袋達1/3~1/2滿時及時更換, 觀察留置肛管每日引流糞便的量、顏色、性質等。囑咐患者及其家屬每日注意觀察肛管是否有內陷進入腸道的情況發生, 如果發現肛管內陷進入腸道, 及時報告護士、醫生。以便及時進行急診胃腸鏡,在胃腸鏡指導下夾取肛管［8-10］。

3.5 出院事項 通過置入肛管引流糞便, 患者腹痛、腹脹癥狀緩解, 造瘺口肛管引流通暢, 患者病情好轉, 給予辦理出院手續。囑本科、胃腸外科、腫瘤科隨訪, 囑患者保留造瘺口留置肛管1個月, 定期復查。患者出院期間定期電話聯系患者, 出院1周后、半個月后電話隨訪患者, 均訴造瘺口肛管引流情況良好, 肛管仍呈通暢狀態, 造瘺口周圍皮膚色澤紅潤、無發黑、破潰等情況, 血運正常, 無梗阻情況發生,排便功能正常。1個月后, 來院復查, 經醫生查體后, 證實患者經肛管引流糞便情況良好, 無再梗阻發生, 給予拔除肛管,拔除后患者造瘺口肌肉組織無再回縮, 造瘺口呈通暢狀態。1個月后電話聯系患者, 訴排便通暢, 證明本科自主設計經結腸造瘺口置入肛管擴張引流糞便的方法是有效可行的, 并保持隨訪6個月。

4 小結

常規處理結腸造瘺口狹窄的方法不僅創傷大, 對患者負擔更大, 而且容易引起再狹窄或造成造瘺口旁疝。目前臨床為結腸造瘺口狹窄引起的腸梗阻患者進行灌腸方法各異, 本科自主設計經造瘺口置入肛管擴張造瘺口灌腸后并保留肛管引流糞便的方法, 做到了為結腸造瘺口患者進行有效的灌腸,達到了解除患者腸道梗阻的目的, 減輕了患者的痛苦。在常規灌腸的基礎上經過進一步的改良, 更好的改善和提高護理工作質量和工作效益, 提高了患者對治療、護理的滿意度和信任感, 體現出護理工作的人文性及創新性。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.19.080

2017-08-16］

362000 泉州市第一醫院消化內科