宮腔鏡電切術(shù)并發(fā)水中毒的防治措施

彭 麗 彭 芳

·臨床案例·

宮腔鏡電切術(shù)并發(fā)水中毒的防治措施

彭 麗 彭 芳

目的 探討宮腔鏡水中毒的發(fā)生原因及預(yù)防措施。方法 對2例宮腔鏡手術(shù)并發(fā)水中毒的病例進(jìn)行分析, 并探討防治措施。結(jié)果 2例患者經(jīng)對癥治療后痊愈出院, 痊愈率為100%。隨訪無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 宮腔鏡手術(shù)水中毒的預(yù)防關(guān)鍵在于預(yù)防灌注液的吸收, 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高認(rèn)識,做好預(yù)防措施。

宮腔鏡電切術(shù)；水中毒；防治措施

宮腔鏡是一種不可多得的集透視宮腔內(nèi)部改變、定位采集病變組織、有效開展宮腔內(nèi)各種病變的婦科手術(shù)治療方法之一。由于其具備不開腹、康復(fù)快等優(yōu)勢, 且不良反應(yīng)(如微創(chuàng)傷、少出血等)又輕的特征［1,2］, 已在婦科手術(shù)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥較多, 其中并發(fā)急性水中毒較少見, 國內(nèi)外報(bào)道其發(fā)生率均≤0.2%, 然而一旦發(fā)生,病情兇險(xiǎn), 常因治療不及時而導(dǎo)致患者死亡［3］。因此一旦在術(shù)中發(fā)現(xiàn)血壓下降、咳嗽、煩躁或患者自訴憋氣或心慌等水中毒的現(xiàn)象, 則應(yīng)采取及時有效的急救措施［4-6］。本文研究來自云南某高校第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2015年8月~2016年8月發(fā)生的2例宮腔鏡手術(shù)并發(fā)水中毒案例, 以期進(jìn)一步探討宮腔鏡手術(shù)并發(fā)急性水中毒的發(fā)生機(jī)制和臨床特點(diǎn), 為能及時采取妥善的防治措施以及對臨床工作者提供一些可用的參考和建議。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取云南某高校第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2015年8月~2016年8月收治的2例腔鏡手術(shù)并發(fā)水中毒患者, 術(shù)前無心、腦、肺部慢性病, 腎功能正常, 年齡24、31歲。2例患者中1例設(shè)為A, 1例設(shè)為B。患者A為宮腔粘連, 行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)；患者B為子宮肌瘤, 行宮腔鏡手術(shù)。2例患者發(fā)生急性水中毒的情況：A患者水中毒發(fā)生時間手術(shù)開始45 min突發(fā)血壓下降［65/37 mm Hg, (1mm Hg=0.133 kPa)］, 血氧飽和度降至75 %, 聽診雙肺濕啰音, 胸悶氣急, 咳粉紅色泡沫痰(考慮肺水腫)。即測血鈉為113 mmol /L、血鉀3.85 mmol/L、血糖18.9 mmol /L。B患者水中毒發(fā)生時間手術(shù)結(jié)束后20 min出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、全身乏力等不適, 血壓降至78 /43 mm Hg, 血氧飽和度85%, 即測血鈉為118 mmol/L、血鉀3.42 mmol/L、血糖13.6 mmol/L。

1.2 方法 2例患者均采用氣管內(nèi)全身麻醉。術(shù)中注入5%葡萄糖溶液膨?qū)m, 膨?qū)m壓力均為100 mm Hg。

A患者立即暫停手術(shù), 給予呼氣末正壓通氣(PEEP), 5%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注, 呋塞米20 mg 靜脈注射, 甲潑尼龍40 mg 靜脈滴注對癥治療。癥狀快速緩解, 繼續(xù)手術(shù)。其后手術(shù)經(jīng)過順利, 歷時78 min, 術(shù)中出血60 ml, 膨?qū)m液總?cè)肓?3 L。手術(shù)結(jié)束時復(fù)查血鈉127 mmol /L、血鉀3.64 mmol/L、血糖11.7 mmol /L, 繼續(xù)給予0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注, 呋塞米20 mg 靜脈注射治療。術(shù)畢拔除氣管插管, 患者意識清楚返回病房。術(shù)后3 d連續(xù)監(jiān)測電解質(zhì)和血糖, 均恢復(fù)正常。

B患者給予吸氧、0.9%氯化鈉液靜脈滴注、呋塞米20 mg靜脈注射對癥治療, 癥狀快速緩解。術(shù)后第1天復(fù)查電解質(zhì)、血糖正常, 于術(shù)后第3天出院。術(shù)后第7天及第10天隨訪,無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

2例患者經(jīng)對癥治療后痊愈出院, 痊愈率為100%。隨訪無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 急性水中毒的判斷依據(jù) 當(dāng)行宮腔鏡手術(shù)全身麻醉時,患者突然出現(xiàn)血壓升高或降低、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰、肺部可聞濕啰音等肺水腫變化；出現(xiàn)煩躁、惡心、頭痛、視力模糊、意識障礙等腦水腫變化；或發(fā)生嚴(yán)重心動過緩、室性心動過速、心室顫動和QRS波增寬, ST段抬高等心電圖改變, 血生化和動脈血?dú)獾戎笜?biāo)如血氧飽和度和血鈉降低、血糖升高等上述異常情況時可作出急性水中毒的判斷［7-10］。本文中僅1例患者清醒, 2例患者均表現(xiàn)出頭痛、惡心、嘔吐、全身乏力以及血壓、血氧飽和度、血鈉的下降和血糖上升。經(jīng)采用利尿、糾正電解質(zhì)紊亂等方法治療, 使血糖、血鈉、血鉀水平均恢復(fù)正常, 提示上述急救方法能夠有效改善水中毒癥狀, 當(dāng)出現(xiàn)水中毒癥狀時此法可行。

3.2 急性水中毒的原因分析 宮腔鏡手術(shù)麻醉期間灌洗液吸收過多、過快與發(fā)生急性水中毒關(guān)系密切。過高的灌洗壓力可通過手術(shù)創(chuàng)面被切開的血管和淋巴管進(jìn)入機(jī)體, 如進(jìn)入的液體量少則可通過自身調(diào)節(jié)而不出現(xiàn)臨床癥狀; 一旦進(jìn)入的液體量多而快, 就會導(dǎo)致水中毒［11-13］。膨?qū)m壓是影響灌洗液吸收最主要的因素, 故應(yīng)低于灌洗液大量經(jīng)輸卵管通過所需壓或低于人體平均動脈壓。建議以10.7~13.3 kPa為最適膨?qū)m壓, 10~30 ml/min為灌流液吸收速度, 1 h內(nèi)為手術(shù)控制時間。同時以宮腔鏡手術(shù)對內(nèi)膜、肌層的破壞程度確定灌洗介質(zhì)的吸收程度［14-16］。

3.3 急性水中毒的防治措施［17-20］①全面系統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備, 包括術(shù)前評估、知情同意書簽署以及患者和家屬對術(shù)中情況把握度；②嚴(yán)格把控手術(shù)時間和麻醉深度；③最大限度減少術(shù)中出血, 并能有效止血；④為防止靜水壓升高, 應(yīng)控制灌洗瓶高度<60 cm；⑤為確保宮腔壁內(nèi)靜脈竇壓力, 減少灌洗液的吸收, 一定要維持血壓穩(wěn)定；⑥定期監(jiān)測血生化和動脈血?dú)猓虎哳A(yù)防性使用利尿藥、3%~5%氯化鈉注射液或糖皮質(zhì)激素等。

綜上所述, 宮腔鏡手術(shù)水中毒的預(yù)防關(guān)鍵在于預(yù)防灌注液的吸收, 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高認(rèn)識, 做好預(yù)防措施。

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Prevention and treatment measures of hysteroscopic electric resection and water poisoning

PENG Li,PENG Fang.Department of Anesthesia, Dehong Mangshi People’s Hospital, Mangshi 678400, China

Objective To investigate the causes of hysteroscopic electric resection and its prevention measures.Methods Analysis was made on 2 cases of hysteroscopic surgery complicated by water poisoning,so as to investigate prevention and treatment measures.Results 2 patients were cured and discharged after symptomatic treatment, with cure rate as 100%.No complications occurred during follow-up.Conclusion The key to prevent the water intoxication in hysteroscopic surgery is to prevent the absorption of the perfusate, and medical personnel should improve their understanding and make preventive measures.

Hysteroscopic electric resection; Water poisoning; Prevention and treatment measures

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.19.079

2017-08-15］

678400 德宏州芒市人民醫(yī)院麻醉科(彭麗)；大理大學(xué)藥學(xué)與化學(xué)學(xué)院(彭芳)

彭芳