肺源性心臟病治療藥物的研究進展

荊偉 招麗華

·綜述·

肺源性心臟病治療藥物的研究進展

荊偉 招麗華

肺源性心臟病在我國比較多見,在全世界范圍內,肺源性心臟病的發病率也呈逐年增高的趨勢,肺源性心臟病患者多數是用藥物進行保守治療,所以對治療的藥物做到全面了解,知曉藥物的具體效果會對肺源性心臟病的治療起到較好的幫助。

肺源性心臟病；慢性阻塞性肺疾病；藥物

肺源性心臟病的主要關鍵點即為肺動脈高壓的形成。繼發于慢性呼吸道疾病的肺動脈高壓通過靜息狀態的平均肺動脈壓(pulmonary artery pressure ,PAP)>20 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)這個指標被定義［1,2］,這與原發性肺動脈高壓(PAP＞25 mm Hg)的定義輕微有些區別。在<50歲的中青年中,健康受試者的PAP多數在10～15 mm Hg,老年人中PAP方面有較輕微的增長,大約每10年增加1 mm Hg,因此老年人在靜息狀態下其PAP＞20 mm Hg時是不正常的［3］。在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的病史中,由于在運動過程中由于肺動脈高壓的大幅度非正常增加使得COPD患者的肺動脈高壓經常先于COPD患者本身的疾病被發現［1］。

1 肺源性心臟病治療需要達到的目標

①經過藥物治療后能夠緩解患者的右心室心力衰竭以及與之相關的左心室心力衰竭；②改善患者的活動能力并延長生存率。患者基礎性肺部疾病的本質和嚴重程度將決定肺源性心臟病患者的預后結果［4,5］。例如繼發于睡眠呼吸暫停的肺源性心臟病在對睡眠呼吸障礙的合適的治療情況下具有可逆性。相比較而言,由于蜂窩肺或肺纖維化末期而引起的肺源性心臟病可能對治療沒有太大的效果。

2 臨床實踐中能夠用于治療肺源性心臟病的藥物

2.1 藥物主要包括：①鈣離子通道阻斷劑：硝苯地平和地爾硫。②依前列醇的靜脈注射或噴霧,伊洛前列素的噴霧和吸入一氧化氮：右心室功能障礙臨床和超聲心動圖的改善已經表明依前列醇可以用于長期治療［6,7］。③地高辛：歷史上,地高辛對于治療左心室收縮性功能障礙比較有效,但是地高辛在單獨的右心室心力衰竭中較少應用。一項研究表明針對COPD患者的右心室心力衰竭,地高辛在血流動力學測量指標方面并不能產生顯著的變化,但是這個小組的基線血流動力學是正常的。此外對于地高辛,一般的用藥態度即為地高辛可能沒有作用,并且對容易發生缺氧的患者具有毒性。但是地高辛在肺動脈高壓患者中以及右心室衰竭患者中可使心輸出量中度增加。利用地高辛治療可導致兒茶酚胺類物質在循環血流中水平顯著下降。地高辛誘導的神經激素活性降低可以緩解肺源性心臟病的進程。有研究表明地高辛在由肺動脈高壓引起的右心室心力衰竭患者具有中度作用,心輸出量增加約10%左右,心搏出量顯著增加,但心率本質上沒有太大的變化［8-10］。肺動脈壓力也成比例的增加,但僅僅是由于心輸出量的增加而引起的,然而肺靜脈血流量沒有顯著改變,在交感神經活性方面有顯著降低,這由血清中去甲腎上腺素水平降低得到證明。④利尿藥：利尿藥治療常規用于肺源性心臟病患者和外周水腫患者。利尿藥可以幫助緩解右心室壓力并且改善左心室充盈量。通過左心室和右心室的相互依賴性太強烈的利尿藥可能會惡化右心室功能以及心輸出量通過使血液過度濃度以及腎素-血管緊張素-醛固醇系統的激活［11］。⑤血管擴張藥：試驗和臨床研究表明硝苯地平和地爾硫等鈣通道阻滯劑在肺動脈高壓患者中具有顯著的治療價值,短效血管擴張劑的應用具有良好的作用,應用前列環素、一氧化氮和腺苷也具有作用［12］。通常的反應為平均肺動脈壓降低,心輸出量增加,氧動脈壓有些波動。血管擴張劑的治療可以緩解肺動脈高壓的進程,可阻止肺源性心臟病的發展。⑥血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)：ACEI抑制劑具有治療作用,因為它可以緩解血管緊張素Ⅱ的肺血管收縮效應,降低肺動脈高壓水平和降低右心室后負荷,試驗研究表明ACEI抑制劑的作用可干擾有害性的血管重塑過程［13］。ACEI抑制劑的臨床經驗表明ACEI抑制劑在肺源性心臟病患者中作用有限。一項研究表明在與COPD相關的肺源性心臟病患者中,利用依那普利與支氣管擴張劑相結合,還有利尿劑、抗生素和糖皮質激素相結合可降低右心室內徑和右心室前壁厚度,并顯著改善腎小球血管的滲透率,相比較于常規應用支氣管擴張劑、利尿藥和糖皮質激素、抗生素的患者。在腎血管血流量方面得到改善之后,肺源性心臟病患者的肺動脈高壓和右心室后負荷也得到改善。⑦內皮素拮抗劑：內皮素-1對于肺動脈高壓的發展非常重要［14］。內皮素受體拮抗劑為臨床新型藥物,動物試驗表明具有治療作用,但在肺源性心臟病研究中還沒有關于內皮素拮抗劑的臨床數據。⑧抗凝藥：抗凝藥治療可以降低由于血栓形成和血管栓塞而引起的死亡率。在肺源性心臟病患者中肺血流量緩慢、右心室擴張、靜脈淤血,同時肺動脈高壓的患者處于活動減少的狀態,患者非常容易發生血液凝固［15］。兩項前瞻性和回顧性研究表明抗凝藥可延長生命期望值,研究表明抗凝藥使用可使患者的3年生存率加倍［2］。

2.2 在肺源性心臟病急性期間治療右心衰竭的藥物包括：利尿藥(大多數應用呋塞米)和氧氣治療［16］。洋地黃類藥物僅用于伴有左心衰竭的病例或具有心律失常的病例。肺動脈高壓的治療包括血管舒張藥物和低濃度氧療［17］。在慢性缺氧性肺病的肺動脈高壓治療中也需要。在COPD患者中肺動脈高壓通常為輕度至中度,可根據病情進行治療。利用血管擴張劑進行治療的經驗來自初發性或嚴重性肺動脈高壓［18］。選擇性的肺部血管擴張劑非常少。在目前,因為毒性原因吸入一氧化氮不能夠長期應用。依前列醇、波生坦和西地那非對于治療原發性肺動脈高壓的患者有效［19］,但對于COPD患者并不一定合適。在目前還沒有在這些患者中長期利用血管擴張藥物的理論。在COPD患者中另一項治療為低濃度氧療,可緩解肺動脈高壓的發展并減少右心衰竭的頻繁發作。因為肺泡性低氧癥為PAP和肺血管阻力(PVR)升高的主要因素,低濃度氧療治療具有肺動脈高壓表現的低氧癥性COPD患者合乎道理。夜間氧氣治療試驗已經表明低濃度氧療可改善或至少使肺動脈高壓保持穩定。低濃度氧療還證明可以在COPD患者中反轉肺動脈高壓的進展［20］。然而PAP難以回到正常。長期的低濃度氧療(每天>16 h)是針對COPD患者肺動脈高壓最好的治療。將來要將低濃度氧療治療與特異性血管擴張劑結合在一起進行治療。

3 小結

在肺源性心臟病的治療中每種藥物的作用機制是不同的,應該針對每例患者的具體病情做到用藥具體化,同時還要注意藥物的不良反應及相互之間的作用,達到療效最佳、副反應最小的效果。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.03.100

2016-11-08］

261515 高密市井溝鎮衛生院(荊偉)；高密市柏城中心衛生院 (招麗華)