視神經脊髓炎的中醫藥治療進展

趙子德，柏梅，梁俊，王軍杰，魏彬彬，王影

視神經脊髓炎的中醫藥治療進展

趙子德，柏梅，梁俊，王軍杰，魏彬彬，王影

受益與風險的平衡使得目前視神經脊髓炎的藥物治療仍存挑戰，這對中醫藥干預是一個機遇，盡管其相關研究仍處于初始階段。我們對近年來相關文獻進行查閱，并予以綜述。

視神經脊髓炎；中醫藥；研究進展

視神經脊髓炎（neuromyelitis optica,NMO）又稱Devic病或Devic綜合征，是一種免疫介導的復發性視神經炎和脊髓炎的中樞神經系統炎癥性疾病[1]。臨床表現為以視力下降、眼痛、視野缺損為主的視神經受累癥狀及深淺反射異常、運動障礙、膀胱直腸功能障礙等為主的脊髓受累癥狀[2]。水通道蛋白-4（aquaporin-4,AQP-4）抗體（AQP4-Ab）被認為是該病診斷的高度特異性抗體。西醫認為NMO急性期治療以糖皮質激素足量、足程應用為主，效果不明顯可考慮血漿置換術；緩解期以口服免疫抑制劑硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯等，同時，靶向治療藥物利妥昔單抗的應用近期備受臨床關注。隨著對NMO研究的不斷深入，目前在組織病理學、影像學、診斷及治療原則上已初步形成共識[3]，但通過臨床觀察，部分患者常因藥物副作用或經濟等原因無法承受上述治療或病情難以控制、反復發作而收效一般。

本病中醫病名尚未統一，若病變累及目系者，依據視力損傷輕重可稱之“視瞻昏渺”或“暴盲”，病程遷延日久可致“青盲”；當累及脊髓，表現為運動障礙者，即四肢痿弱、足不能行，則診為“痿證”或“痿躄”；如合并膀胱直腸障礙、下肢痙攣疼痛等癥，則名為“癃閉”“便秘”“痙證”等。最近，研究者針對NMO臨床特點及中醫證候分布研究發現本病病機多為本虛標實，病位多涉及肝、腎兩臟，辨證以肝腎陰虛、氣血虧虛為本，濕熱浸淫、氣滯、血瘀、痰濁為標[4-5]。治法常以滋補肝腎、益氣養血、清熱利濕、行氣散瘀、化痰為主。中醫治療本病常采用辨證論治，或結合針刺，或中西醫綜合治療等。現就近年來中醫藥治療NMO相關文獻綜述如下。

1 辨證施治

目前針對NMO的辨證施治主要圍繞急性期、緩解期及減少糖皮質激素副作用等幾個方面進行。王蘇等[6]對31例NMO緩解期患者按辨證論治及聯合免疫抑制劑干預后的復發率進行回顧性分析，其中肝腎陰虛證采用六味地黃丸、左歸丸、大補陰丸加減；脾虛證用補中益氣湯、參苓白朮散；血瘀證選用桃紅四物湯加減；痰濕證用二陳湯、三子養親湯、溫膽湯加減；實熱證以黃連解毒湯加減。觀察發現單純中藥治療能夠顯著降低NMO患者年復發率，與中藥聯合免疫抑制劑（硫唑嘌呤/米托蒽醌/環磷酰胺）比較差異無統計學意義。陸岸英[7]采用補腎活血法治療本病（基礎方：生地黃、生黃芪、黨參、丹參、桃仁、紅花、當歸、枳殼、白芍、淫羊藿、巴戟天、甘草、赤芍），28例患者的糖皮質激素均能平穩減量，癥狀消失，2年內隨訪無復發，并認為大劑量糖皮質激素應用時補腎宜滋腎降火，激素維持劑量或停用時補腎宜溫腎壯陽。蹇文淵等[8]總結廖品正治療NMO經驗，認為發病初期表現符合“濕邪”致病特點，治以清熱祛濕、行氣活血、補益肝腎、固護正氣（基礎方：金銀花、黃芩、柴胡、決明子、茺蔚子、丹參、澤蘭、薏苡仁、地龍、枸杞子、菟絲子、女貞子、墨旱蓮）；病久入絡則多見血瘀之象，故治以行氣活血化瘀為主（酌加牡丹皮、葛根等）；若患者長期口服糖皮質激素需重視顧護胃氣、健脾益胃（酌加炒麥芽、萊菔子、雞矢藤等）。寧俠等[9]總結周少華治療神經系統疾病的經驗重在益氣溫陽，對于NMO需考慮外感、內傷多重因素，急性期治以清熱明目、養血活血為主；緩解期治以益氣溫陽、養血明目為主；益氣溫陽常以右歸丸為基礎方合用四物湯以養血活血，配合養肝明目之品（枸杞子、菊花、沙苑子、石斛、青箱子等）。馬廣斌[10]將NMO中醫辨證分為肝經濕熱證，方選龍膽瀉肝湯合三妙丸加減（龍膽、黃柏、柴胡、梔子、蒼術、牛膝、薏苡仁、青葙子、菊花、澤瀉、忍冬藤、僵蠶）；陰虛火旺證，方用杞菊地黃丸加減（枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、龜甲、女貞子、蒺藜、懷牛膝、川芎）；脾胃虛弱證，方用參苓白術散（黨參、白術、茯苓、山藥、薏苡仁、陳皮、白扁豆、蓮子、菊花、懷牛膝、補骨脂），并認為合理的辨證用藥有助于減少類固醇藥物的用量以及防止類固醇藥物減量過程中疾病的復發。

由此可見，本虛標實可作為本病之總病機，急則治標，多用清熱利濕、行氣化痰、散瘀之方藥，緩則治本，擇之益氣養血、補益肝腎之品，但治標時不忘扶正，培本時不留余邪。因此，需要理清維度，采用辨證與辨病相結合的分析思路。另外，針對糖皮質激素負效應的中藥干預，更傾向基于負效應的靶向分布，如針對胃黏膜損傷可采用顧護中焦脾胃之氣，針對骨質破壞多選用補益下焦肝腎之品；初期糖皮質激素沖擊治療，量大而急，且多表現出使人興奮、欣快等助陽藥物的特點，故可選擇滋陰清熱之法勿使過亢，緩解期糖皮質激素逐漸減停時，可酌加補腎助陽之品，有益于避免糖皮質激素減量過快而出現反跳現象。

2 針刺治療

眾所周知，NMO是病變累及中樞神經系統而導致多組織、器官功能障礙的系統性疾病，而針刺治療是一種最為直接的針對局部與整體的干預方式。汪節等[11]治療視神經脊髓炎以醒腦開竅、疏通經絡、補髓明目為法（夾脊穴、睛明、瞳子髎、太陽、球后、四白為主，配合水溝、雙側極泉、合谷、委中、足三里、三陰交、太溪），并發現該針法有助于穩定療效，縮短療程，有益于視覺及肢體功能的恢復。祝麗松等[12]采用隔日交替取穴針刺治療本病，方案1以陽明經穴為主（睛明、太陽、四白、攢竹、天樞、中脘、髀關、伏兔、血海、足三里、三陰交、解溪、沖陽），方案2以督脈取穴為主（印堂、百會、風府、大椎、靈臺、至陽、命門、腰陽關、腰俞、睛明、太陽、四白、攢竹），均采用補法，患者視力及下肢功能均有明顯改善。崔文哲等[13]采用醒腦開竅針法治療該病急性期（內關、水溝、三陰交、風池、完骨、天柱等，輔以相應損傷節段夾脊穴），并依據取穴不同分別施以提插、捻轉、雀啄等手法，且詳述不同手法得氣標準，發現在視功能、全身感覺異常及下肢功能等方面的改善收效明顯。

顯然，針對NMO的針刺治療，其理論基礎多源于“諸髓皆屬于腦”“治痿獨取陽明”“督脈生病治督脈，治在骨上，甚者在臍下營”“督為陽脈之海”等等，主要通過調整督脈、足太陽膀胱經、足陽明胃經以協調陰陽之氣，取穴集中在頭部、眼周、脊柱、下肢等部位，主要目的以提高視功能和改善肢體運動功能為主。有趣的是，督脈沿脊柱上行入腦，所過之處也正是AQP-4富集分布的區域，因此針刺能否干預該抗原抗體作用及其級聯反應是值得深入研究的。另外，現代研究表明針刺具有協調局部血管平滑肌功能、抑制及調節免疫炎癥反應、促進神經傳導修復等作用[14]，這其中似乎暗含著針刺治療NMO的巨大的潛力——通過刺激內源活性物質調節體液、細胞免疫機制。

3 綜合治療

目前在臨床中，中醫治療NMO更多采用中西醫結合的綜合干預方式，即糖皮質激素和/或免疫抑制劑的應用同時聯合改善循環、營養神經藥物以及中藥、針刺、康復等療法。張偉[15]對223例視神經脊髓炎患者進行隨機對照研究，對照組采用糖皮質激素治療，觀察組在此基礎上聯合益氣活血、溫陽祛濕、通絡補腎自擬方（杜仲、三七、白芥子、薏苡仁、熟地黃、黃柏、山茱萸、菟絲子、黃芪、丹參、西洋參、淫羊藿、重樓、僵蠶、烏蛇、生鱉甲、石楠藤、甘草），通過對視力和Barthel生活評定指數評估發現，觀察組療效明顯優于對照組（P＜0.05）。宋瑞等[16]對20例NMO患者進行隨機對照研究，在糖皮質激素應用基礎上觀察組聯合針刺（攢竹、四白、天樞、氣海、關元、陽陵泉、足三里、光明、懸鐘、三陰交、太溪；便秘配腹結、上巨虛；小便排出不暢配水分、水道；睡眠差配合神門、內關）聯合康復訓練（翻身訓練、下肢力量功能訓練、站立訓練、盆底肌收縮訓練、憋尿訓練等），觀察組運動評分及感覺評分明顯優于對照組（P＜0.05）。王英等[17]根據患者胸部束帶感類似奔豚氣之寒水上泛證，方選茯苓桂枝甘草大棗湯（茯苓、桂枝、大棗、吳茱萸、法半夏、生姜、當歸、獨活、炙甘草）以溫陽行水、理氣降逆，續以補益肝腎、化濕通絡自擬方（生地黃、生黃芪、川芎、桂枝、秦艽、桃仁、紅花、當歸、獨活、木瓜、牛膝、桑寄生、海風藤、甘草）改善下肢運動狀況，配合頭、眼周、軀干及四肢針刺（風池、完骨、天柱、球后、睛明、太陽、內關、水溝、三陰交、相應夾脊穴、極泉、合谷、委中、足三里、光明），經治療，患者全身感覺及肢體運動異常癥狀明顯改善。朱慧芳等[18]治療本病之驗案采用糖皮質激素沖擊及口服給藥，并依據患者陽氣已虛、內有濕熱兼血瘀之虛實錯雜證，輔以益氣溫陽祛濕、補腎活血通絡中藥（黃芪、西洋參、菟絲子、淫羊藿、熟地黃、山茱萸、僵蠶、烏蛇、薏苡仁、丹參、杜仲、三七、生鱉甲、重樓、白芥子、石楠藤、黃柏、甘草等），患者癥狀及體征明顯好轉。李桂平[19]自擬滋陰補血、壯骨益髓中藥（補骨脂、炒白術、赤芍、川芎、牡丹皮、當歸、茯苓、懷牛膝、澤瀉、熟地黃、炙鱉甲、炙龜甲等）配合針刺（取穴人中、風府、三陰交、肝俞、腎俞、極泉、尺澤、肩髃、曲池、陽溪、合谷、委中、髀關、血海、梁丘、足三里、陽陵泉、懸鐘、解溪、太沖等，眼周輔以太陽、睛明、四白等）、拔罐（肩髃、肩髎、大椎、肩中俞、肩外俞、天宗、秉風、大杼、環跳、風市、阿是穴等）聯合醋酸潑尼松片、維生素B1片、甲鈷胺及神經妥樂平片口服，經觀察，患者視力、四肢肌力明顯改善。張選國等[20]以滋補肝腎中藥為主治療妊娠期視神經脊髓炎緩解期驗案1例，先以糖皮質激素沖擊治療以縮短急性期病程，據疾病轉歸先后以當歸補血湯、補陽還五湯、桃紅四物湯為主方，配以滋補肝腎（制何首烏、鹿角霜、枸杞子、淫羊藿、熟地黃）、搜風通絡（全蝎、地龍、水蛭）、行氣通腑（檳榔、厚樸、陳皮、萊菔子）、養血活絡之品（絲瓜絡、雞血藤），并先后配合單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉、黃芪注射液藥物靜脈滴注，患者全身癥狀改善明顯，病情穩定，糖皮質激素不良反應得以較好控制。朱麗莉[21]等在糖皮質激素應用基礎上辨證施治，針灸選用眼疾經驗穴（睛明、瞳子髎、太陽、球后、四白）疏通眼部經絡氣血，配合軀干、四肢取穴（血海、三陰交、太溪、風池、太沖、膈俞、內關、肝俞、腎俞、命門、太溪、足三里）以養血活血、滋陰明目，中藥初期則以逍遙散加減，柔肝健脾、養睛明目，中期用杞菊地黃湯化裁，以補精化氣、充精化血，后期病久必見瘀血內阻、絡脈不通，肢體及目睛失養，方以杞菊地黃湯及桃紅四物湯加減，隨訪發現該綜合療法能減少該病反復發作，延緩進展，有效改善眼部及全身癥狀。李莉等[22]對1例兒童型NMO驗案總結，發現患兒通過自擬補益肝腎、通經活絡中藥（熟地黃、枸杞子、龍眼肉、生山藥、雞血藤、懷牛膝、澤瀉、茯苓、生杜仲、密蒙花、青葙子、甘草）聯合針刺（睛明、瞳子髎、太陽、四白、球后、極泉、委中、水溝、足三里、三陰交、太溪）及推拿按摩治療，配合糖皮質激素、舒血寧注射液、牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液、吡拉西坦氯化鈉注射液以改善循環、營養神經，不僅可以縮短病程，患兒視力、肢體癥狀亦得以明顯改善。

盡管綜合治療策略集中在具有前瞻性的多藥物與多方法、物理與化學、局部與整體的聯合應用，然其最大程度提高療效（與單一療法比較）多已得到臨床證實，分析認為針刺與藥物結合之所以能夠增加療效，原因可能是：（1）特異性地增加靶器官的興奮性，擴張其微血管循環，使單位時間內灌流靶器官的藥量增加；（2）從分子水平影響相應器官細胞表面上的受體，使其與藥物相適應的受體表達增多，從而增加病變器官細胞與藥物之間的親和力[23]。然而，針對上述多維復雜系統分析綜合治療觸發的加和/或協同效應仍面臨巨大困難，未來期待通過組學分析及計算機模擬等技術進一步揭示其相互作用關系。

4 展望

多學科交叉碰撞有力地推進了NMO的診斷及治療共識[24-25]，面對該病，藥物脫靶效應及效益風險評估目前仍存挑戰。因此，針對多證候、多表型、多組織器官受累的這樣一個復雜疾病，中藥、針刺等中醫傳統療法的應用擁有廣闊空間。

NMO證候分布特點相關研究的開展，使得中醫臨床治療原則有據可依，辨證施治無論從客觀指標還是患者報告結局均具有一定療效。盡管如此，中醫對于本病的認識仍處于起步階段，相關研究尚存不足，如缺乏統一中醫病名、證候診斷標準及臨床療效評價指標；臨床觀察多限于單病例報道，缺少大樣本隨機對照試驗，無法提供高級別臨床證據；缺乏明確的診斷依據，尤其在需要提供支持證據時，如脊髓長節段病灶及血清/腦脊液特異性抗體檢測；隨訪信息缺失不利于評估長期療效；缺乏良好的實驗設計以減少療效評價的混雜因素；另外，相關基礎研究開展甚少。因此，為提高中醫對本病診斷、治療的臨床、基礎研究水平，多學科廣泛合作、合理的實驗設計、大樣本臨床觀察、評價標準的制定等是急切需要完成的工作。

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Research Progress in Treatment of Neurom yelitis Optica by Traditional Chinese M edicine

ZHAO Zide,BAIMei,LIANG Jun,etal.
Eye Hospital,China Academy ofChineseMedical Sciences,Beijing 100040,China

It isstilla challenge for treating NMO(neuromyelitisoptica)due to the needsofbalance between effectand risk.For Traditional Chinese Medicine,challengemeansan opportunity although related studiesare still in the initial.Wewere driven to review recent literatures aiming at clarifying clue,highlighting advantage,finding out deficiency and providingevidence for deep research.

neuromyelitisoptica;TraditionalChineseMedicine;research progress

R774.6;R744.3

A

1002-4379（2017）02-0125-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.02.016

中國中醫科學院眼科醫院，北京100040

王影，E-mail：wangyingtcm@163.com