分析前列腺增生術后發現的前列腺癌的臨床特征與預后(附13例臨床資料)

陸超 花豹 茅原申 顧欣 李文峰 顧豫飛 潘惟昕 童福坤 張士青 蔡志康 王忠

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院（北部）泌尿外科（上海 201900）

分析前列腺增生術后發現的前列腺癌的臨床特征與預后(附13例臨床資料)

陸超 花豹 茅原申 顧欣 李文峰 顧豫飛 潘惟昕 童福坤 張士青 蔡志康 王忠

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院（北部）泌尿外科（上海 201900）

目的 分析前列腺增生術（BPH）后發生前列腺癌（Pca）的臨床特征及預后，提高對BPH切除術后發現的Pca的認識。方法 回顧性分析我院2006年3月至2016年9月共收治的13例因BPH行前列腺切除術后發生Pca病人資料。Pca患者年齡74～85歲，平均81.3歲，診斷Pca距BPH手術時間4個月至21年，平均4.6年。BPH手術前資料：3例未行前列腺特異性抗原（PSA）檢查，10例行PSA檢查，其中2例正常，7例在灰區（4～10ng/mL），1例異常升高；5例為恥骨上經膀胱前列腺摘除術，8例行經尿道前列腺切除術（TURP）。術后再次就診時的主要癥狀：8例為排尿困難，2例肉眼血尿，2例為排尿困難伴有肉眼血尿，1例無癥狀，在隨訪時發現PSA異常。肛指檢查2例為BPH，11例捫及硬結疑Pca。B超檢查6例診斷BPH，7例疑Pca。PSA均異常升高。病理診斷均為前列腺腺癌，其中1例行TURP獲得病理確診，12例行經直腸前列腺穿刺獲得病理確診。所有患者均接受內分泌治療，其中8例行手術去勢+抗雄藥物治療，3例行藥物去勢＋抗雄藥物治療，1例僅手術去勢，未服抗雄藥物， 1例僅抗雄藥物治療，未去勢治療。3例行內分泌治療（手術去勢）外，再行TURP術。結果 1例3年后失訪，12例得到隨訪。1年、3年、5年生存率分別為100%（13/13）、76%（10/13）和50%（6/12）。死亡6例中3例為Pca相關死亡，3例為非Pca死亡。結論 BPH與Pca的起病部位不同，BPH切除術后仍可能發生Pca，術后應定期隨診，及早發現并治療BPH術后的Pca；高齡患者Pca發病緩慢。

前列腺增生; 前列腺切除術; 前列腺腫瘤; 預后

前列腺增生（BPH）手術后發生前列腺癌（Pca）的報道逐漸增多，但再次就診時往往不是年齡偏大就是疾病已進展到晚期，治療方法有限。我科2006年3月至2016年9月共收治BPH術后Pca 13例。本文通過分析其臨床資料，總結BPH術后發生Pca的臨床特征及其預后。

資料與方法

一、臨床資料

本組13例，年齡74～85歲，平均81.3歲，就診時距BPH手術時間4個月至21年，平均4.6年。

1. BPH手術前資料：13例中3例未行PSA檢查，10例行PSA檢查，其中2例正常，7例在灰區（4～10ng/ mL），1例異常升高（外院診斷及手術）；10例為本院手術，3例為外院手術；BPH手術方式：5例為恥骨上經膀胱前列腺摘除術，其中3例術中前列腺剝離困難，出血明顯，術后仍有排尿困難；8例行經尿道前列腺切除術（transurethral resection, prastate, TURP）。第一次術后病理均為BPH。

2. 術后再次就診時的主要癥狀：13例中8例為排尿困難，2例肉眼血尿，2例為排尿困難伴有肉眼血尿，1例無癥狀，在隨訪時發現PSA異常。肛指檢查2例為BPH，11例捫及前列腺硬結，疑Pca。B超檢查6例診斷BPH，7例有低回聲，疑Pca。PSA均異常升高。病理診斷均為前列腺腺癌，Gleason評分8～10分，其中1例行TURP獲得確診，12例行經直腸前列腺穿刺獲得確診。

二、治療方法

8例行手術去勢+抗雄藥物治療，3例行藥物去勢+抗雄藥物治療，1例僅手術去勢，未服抗雄藥物，1例抗雄藥物治療，未去勢治療。3例行內分泌治療（手術去勢）外，再行TURP術。

結果

本組13例中，1例3年后失訪，12例得到隨訪。1年、3年、5年生存率分別為100%（13/13）、76%（10/13）和50%（6/12）。死亡6例中3例為Pca相關死亡，其中2例為晚期惡性腫瘤，1例放棄止血措施而死于前列腺出血；3例為非Pca相關死亡；6例病情穩定。3例診斷Pca后壽命均大于10年。

討論

一、發生率

發病率1986年Schwartz[1]報告BPH術后Pca的發生率約為5 %，而之后Kearse等[2]報告因良性病變切除前列腺后，平均隨訪10年，Pca的發病率為7. 8 %。國內報道[3,4]Pca就診的患者中，4.9%～6.7%有BPH癥手術史。近年類似文獻報道逐漸增多，與Pca的發病率升高及人群重視程度增加有關。

二、發病原因

BPH和Pca有著相似的內分泌發生學和環境影響基礎，老齡和雄激素是兩個必備的因素，兩種疾病雖在同一個腺體中發生，卻是截然不同的兩種疾病，其性質和預后也截然不同。

1. 解剖學上前列腺分為周邊區、中央區和移行區3個部分，BPH主要發生在前列腺的移行區，而75.0%～80.0%的Pca起源于外周區[5]，由于前列腺移行區為BPH好發部位，周邊區為癌腫多發部位，增生的前列腺腺體將周邊區向外推壓形成外科包膜，BPH手術治療只是切除了增生的移行區組織，而前列腺外周區仍然存在。因此，在前列腺切除術后發生Pca是完全可能的，不論是前列腺開放剜除手術還是經尿道前列腺電切手術，也不能預防或降低Pca的發生。前列腺外科包膜的存在是BPH術后發生Pca的解剖學基礎。

2. 病理檢查有局限，目前病理檢查BPH手術標本還不能做到連續切片檢查，而75%～80%的Pca起源于外周區，也就是少數起源于移行區及中央區的Pca因非連續性切片而導致漏診了。與其他惡性腫瘤相比，Pca的形成一般需時較長，且生長緩慢。Schmid等[6]研究發現乳腺癌的腫瘤細胞倍增時間僅3個月，而Pca則長達 4～5年。體積太小而長期隱匿潛伏的腫瘤要經過3次倍增約12～15年時間才能長到可被臨床捫及的腫瘤[7]。故術后早期發現的Pca為首次手術時的漏診，本組術后4個月發現的Pca應屬漏診，而術后較長時間發現的Pca（10年以上，最長21年）應屬術后真正的新形成的癌。但目前臨床上尚難明確區分第一次手術漏診Pca還是術后新發的Pca，因為有的Pca生長極為緩慢。總體來說距BPH手術時間越長，術后Pca新形成的可能性越大。

3. BPH伴有慢性炎癥可導致手術困難及術后愈合緩慢。有學者[8]認為手術創傷和慢性感染可能是BPH術后近期發生Pca的誘因，兩者都可能刺激 BPH術后留存的周邊區“二次增生”，兩者同樣可能刺激殘留的腺體增生惡變。本組3例患者開放手術時發現前列腺部炎癥、界限不清，致使剜除困難，術后恢復較慢、手術效果也差，這些因素可能是BPH術后發生Pca的原因之一。

三、診斷

Pca與BPH的主觀臨床表現有時很難區別，主要為排尿困難及肉眼血尿，前者嚴重時可出現骨痛、消瘦等晚期腫瘤表現。BPH術后排尿困難也常被認為是增生復發或膀胱頸部狹窄，導致診治延誤。肛指檢查可作為初步篩選，其診斷符合率約80%。前列腺術后的Pca肛指檢查臨床特征為前列腺增大，中央溝消失，質地偏硬或捫及硬結，兩側葉基本不對稱。本組2例患者肛指檢查捫及BPH，11例均疑Pca，肛指檢查的診斷符合率高達85%。PSA是由前列腺上皮細胞分泌，具有較高組織特異性及敏感性，在Pca患者的血清中可明顯升高，目前被廣泛應用[9]。近年來發現Pca發病率明顯上升，原因之一在于PSA的廣泛應用。本組所有患者PSA均異常升高，故術后隨訪PSA尤其重要。B超檢查可顯示前列腺區域低回聲區，但需依賴有經驗的醫生。本組患者行B超檢查6例診斷BPH，7例疑Pca。“肛指檢查+B超+PSA檢查”是目前篩選Pca的最佳方法。MRI檢查可見前列腺外周帶信號異常，診斷作用更優于CT。前列腺穿刺活檢是診斷Pca最直接的方法，采取多點穿刺，以提高準確率[10]。本組病例12例是術后未定期隨訪病人，均為有排尿癥狀而就診，癥狀及體征已典型，故穿刺活檢的漏診率低，陽性率高。

四、治療

在BPH術后Pca的治療前需對腫瘤的進展速度、患者的一般情況、預期壽命和患者的生活狀況等方面進行綜合評估。早期病變可采用Pca根治術，高齡或晚期患者則以內分泌治療為主，可采用聯合雄激素阻斷治療[11]和間歇性阻斷雄激素治療[12]。本組患者平均年齡81.3歲，故采取內分泌治療。有梗阻癥狀明顯、服藥效果差及尿潴留者，可加行TURP術治療[13,14]，本組3例行TURP術均取得了滿意效果。

五、預后

Pca多發生于高齡患者，年齡越大發病率越高，但是高齡患者的預后要好于發病年齡較低者。姚烽等[15]比較低齡與高齡Pca患者資料后認為低齡組患者較高齡組癥狀輕，但TPSA值更高、病理惡性程度高且更易發生骨轉移，預示著有更差的預后。BPH手術是否影響之后發生的Pca的發病率及預后，目前尚不能定論，這需要依賴今后大樣本數據分析才能得出。本組BPH術后Pca的發病年齡幾乎均為高齡，發病緩慢，即使診斷Pca，仍有3例壽命大于10年，其中1例診斷Pca后2年才行手術去勢，未服抗雄藥治療。

為防止BPH手術時遺漏Pca，需在術前仔細檢查，如肛指檢查、B超及PSA，必要時行MRI及前列腺穿刺活檢，減少Pca的漏診率。對BPH術后病人仍需定期隨訪，特別是PSA處于灰區患者應密切隨訪，曾有作者[16]分析12例BPH術后發生Pca患者的資料，其中8例患者術前PSA處于灰區。肛指檢查簡單、有效，PSA高度敏感。術后告知患者BPH手術不能預防Pca的發生，當出現排尿困難或血尿時應及時就診，須排除Pca的可能。

1Schwartz I, Wein AJ, Malloy TR, et al. Prostatic cancer after prostatectomy for benign disease. Cancer 1986; 58(4): 994-996

2Kearse WS Jr, Seay TM, Thompson IM. The long-term risk of development of prostate cancer in patients with benign prostatic hyperplasia: correlation with stage A1 disease. J Urol 1993; 150(5 Pt 2):1746-1748

3侯建國,楊波,孫穎浩.良性前列腺增生手術切除后繼發前列腺癌6例. 臨床泌尿外科雜志 2003; 18(5): 314

4陽東榮, 陳昭典, 單玉喜. 前列腺增生癥術后再發前列腺癌10例報告. 實用腫瘤雜志 2004; l9(1): 67-68

5Epstein JI, Potter SR. The pathological interpretation and significance of prostate needle biopsy findings: implications and current controversies. J Urol 2001; 166(2): 402-410

6Schmid HP, McNeal JE, Stamey TA. Clinical observations on the doubling time of prostate cancer. Eur Urol 1993; 23(Suppl 2): 60-63

7肖序仁, 史立新, 洪寶發, 等. 前列腺癌治療方法與生存預后的分析. 中華泌尿外科雜志 2004; 25(2): 95-99

8張書賢, 程炳南, 殷傳開, 等. 前列腺增生術后前列腺癌誤診3例體會. 中國男科學雜志 2001; 15(1): 57-58

9Nash AF, Melezinek I. The role of prostate specific antigen measurement in the detection and management of prostate cancer. Endocr Relat Cancer 2000; 7(1): 37-51

10Pushkar'DIu, Rasner PI. Radical prostatectomy: surgical techniques and preliminary results. Urologiia 2003; (2): 12-17

11Laufer M, Denmeade SR, Sinibaldi VJ, et al. Complete androgen blockade for prostate cancer: what went wrong? J Urol 2000; 164(1): 3-9

12Abrahamsson PA. Potential benefits of intermittent androgen suppression therapy in the treatment of prostate cancer: a systematic review of the literature. Eur Urol 2010; 57(1): 49-59

13孫穎浩, 許傳亮, 錢松溪, 等. 經尿道前列腺電切治療前列腺癌(附47例報告). 中華泌尿外科雜志 1998; 19(9): 534-536

14黃永斌, 張海濤, 聶銳志, 等. 經尿道等離子體前列腺切除聯合抗雄治療合并膀胱頸梗阻晚期高危前列腺癌.

國際泌尿系統雜志 2011; 31(4): 465-467

15姚烽, 王明, 茍欣.不同年齡組前列腺癌臨床特征與預后因素分析. 重慶醫科大學學報 2014; 39(11): 1569-1572

16張繼邦, 陳玉松, 黃永斌. 前列腺增生術后前列腺癌12例報告. 中國男科學雜志 2014; 28(4): 59-60

（2017-02-25收稿）

Clinical characteristics and prognosis of prostate cancer after prostatectomy for benign prostatic hyperplasia in 13 cases

Lu Chao, Hua Bao, Mao Yuanshen, Gu Xin, Li Wenfeng, Gu Yufei, Pan Weixin, Tong Fukun, Zhang Shiqing, Cai Zhikang, Wang Zhong
Department of Urology,No.9 People's Hospital, Medical College, Shanghai Jiaotong University ,Shanghai 201900, China

ObjectiveTo analyze the clinical features and prognosis of prostate cancer (PCa) after prostatectomy for benign prostatic hyperplasia (BPH), and improve the understanding of this disease. Methodss Clinical data of 13 patients with Pca, who conf rmed by pathological examination from March 2006 to September 2016, after prostatectomy for BPH were analyzed retrospectively. The mean age was 81.3 years old(range from 74 to 85 years old). The mean intervals between prostatectomy for BPH and the diagnosis of prostate cancer was 4.6 years (range from 4 months to 21 years). Clinical data of 13 cases underwent operation for BPH: The serum prostate specif c antigen(PSA) was determined in 10 patients with BPH, the values of PSA were normal in 2 cases, were in gray area (4～10ng/mL) in 7 cases and elevated in one case. The surgical methods of BPH were suprapubic prostatectomy in 5 cases and transurethral resection of the prostate (TURP) in 8 cases. The main symptoms of those who needed retreatment were dysuria in 8 cases, hematuria in 2 cases, dysuria with hematuria in 2 cases, no symptom with abnormal PSA in one case. Digital rectal examinations(DRE) were abnormal in 11cases. B ultrasound examinations were abnormal in 7 cases. PSA was elevated in all cases. Histopathology diagnosis were adenocarcinoma of prostate and established by TURP in one case and ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate in 12 cases. All cases

hormonal therapy, among them 8 cases were bilateral orchiectomy combined with antiandrogen drugf utamide, 3 cases were drug castration combined with antiandrogen drugf utamide, one case was bilateral orchiectomyand, one case was antiandrogen drugf utamide only, 3 cases who were bilateral combined with antiandrogen received additional treatment of TURP. Results During the 4 months to 10 years follow-up, 12 cases completed followingup，one case was lost after 3 years follow- up. One-year, three-year and five-year survival rate were 100%(13/13), 76%(10/13) and 50%(6/12). Of the six death cases, 3 were related with the cancer while other 3 were not related with the cancer. Conclusion Onset sites of BPH and Pca in prostate are different. Pca may still occur after resection of benign prostatic hyperplasia. The patients after prostatectomy should be followed up at regular intervals for early diagnosis and treatment. The aged prostate cancer patients develop slowly.

s prostatic hypertrophy; prostatectomy; prostatic neoplasms; prognosis

:10.3969/j.issn.1008-0848.2017.02.006

R 697.32; R 737.25