乳腺癌全腺體切除術后一期乳房重建的現狀分析

范吉利

·綜述·

乳腺癌全腺體切除術后一期乳房重建的現狀分析

范吉利

乳腺癌；全腺體切除；一期乳房重建；現狀分析

1 乳腺癌全腺體切除術后一期乳房重建適應證

1.1 導管內癌拒絕或不適合保乳手術患者 導管內癌是保乳手術實施的重要適應證, 然而諸多患者常因擔心接受保乳手術治療后疾病復發風險較高而選擇接受乳房切除術, 或是對保乳術沒有接受的意愿, 則這類患者實施乳房切除后一期乳房重建效果較理想［3］。廣泛性導管內癌采取局部切除后復發風險高, 多施以全乳切除術, 因此患者在術后也可實施一期乳房重建, 然而在實施手術的過程中需為患者實施空心針活檢, 若證實屬于廣泛性惡性鈣化, 術后必須為患者實施相應的腋窩淋巴結清掃及活檢, 因此對于廣泛性導管內癌患者而言在切除乳房后可考慮實施一期重建, 此外為保證手術實施的安全性還應為患者施以有效的淋巴活檢［4,5］。

1.2 預防性乳房切除術 因乳腺癌患者存在的諸多高危因素, 一旦患者一側乳房存在諸多的致病高危因素接受預防性乳房切除治療, 則患者在術后將考慮到另一側可能也存在某些致病高危因素, 擔心存在并發的危險而對兩側乳房均實施預防性乳房切除術, 這類患者非常適于接受一期乳房重建［6］。

1.3 早期乳腺癌不適合實施保乳手術者或不愿意實施保乳手術者 目前針對早期乳腺癌患者的治療均采用保乳術與放化療治療相結合, 首先為患者施以有效的保乳術將對患者正常的胸部外觀最大限度保留下來, 對患者術后生活質量改善有一定促進作用, 然而針對存在保乳禁忌證的早期患者, 或保乳術后接受放療治療皮膚常出現硬化等情況, 因此可在乳房切除后接受一期重建［7］。

1.4 保乳術后出現第二原發癌或局部復發患者 部分患者在接受正規的保乳術后出現第二原發癌或局部復發者, 將接受全乳切除術, 如果患者局部復發部分或原發癌部位尚未涉及到皮膚, 則將乳房全腺體切除后仍然可行一期重建［8］。

2 乳腺癌全腺體切除術后一期乳房重建需考慮的問題

臨床上針對乳腺癌的治療一直隨著惡性腫瘤治療研究的深入在不斷的發展并變化, 術后輔助放化療的適應證也較傳統越來越寬泛, 傳統的腋窩淋巴結清掃逐步被前哨淋巴結活檢所取代, 新輔助化療的出現受到臨床肯定及認可, 這些變化均為乳腺癌的治療及一期乳房重建帶來新的契機及挑戰［9］。

2.1 一期乳房重建與放療 目前針對乳腺癌患者實施全腺體切除術后應先施以放療還是先施以一期乳房重建在臨床上存在較大爭議, 術后若為患者先施以放療將對患者的乳房重建產生影響, 一期乳房重建的實施利于建立患者的自尊心,同時無需在放療組織上操作, 降低整形醫生手術操作難度,術后感染等并發癥發生風險也將顯著降低［10］。然而若先為患者實施乳房一期重建將對放療的實施產生干擾, 重建乳房可能對放療的視野有影響, 同時一期乳房重建也將對放療期間放射量的準確性產生影響, 若放射量在放療過程中出現放射野更換, 則極易導致乳內淋巴結遺漏或導致正常組織受到放射的照射劑量顯著增加, 從而影響放射治療效果及安全性［12-14］。然而若為患者先實施放療則將對乳房重建的美容效果產生影響。因此針對部分乳腺癌患者在對其實施全腺體切除術后針對有重建乳房愿望的患者, 應由專門的多學科治療小組為其制定合理且具有安全性的治療計劃, 并告知患者乳房重建與放療之間存在的相互影響, 取得患者同意后實施治療。

2.2 前哨淋巴結活檢同乳房重建 實施前哨淋巴結活檢可有效減少了諸如活動障礙、上肢水腫等并發癥的發生, 清掃術可與乳房切除術同時實施, 若清掃術中前哨淋巴結活檢結果為陰性則可實施一期乳房重建, 若為陽性則應繼續實施清掃后在考慮是否可實施重建［15］。然而有時候檢查結果雖為陰性, 但免疫組化檢查卻證實淋巴結存在微轉移或轉移則需要為患者實施下一步治療, 若此時患者已接受一期乳房重建,則再一次手術的實施將對重建乳房血供產生影響, 尤其是患者的胸背部血供, 乳腺癌患者胸背部血供是對橫形腹直肌肌皮瓣(TRAM)皮瓣游離常用的帶蒂背闊肌皮瓣及受區血管的血管蒂, 若為患者實施二次手術治療則需要對一期乳房重建的皮瓣進行移動或者由腋窩切口, 都將對一期乳房重建的美容效果產生明顯影響［16］。因此對患者前哨淋巴結轉移情況轉卻判斷對乳房重建的實施極為關鍵, 作者認為為避免接受二次手術治療, 針對乳腺癌患者最好在其全腺體切除術實施前為患者實施有效的前哨淋巴結活檢, 在取得確切的病理報告后在為患者實施乳房全腺體切除并施以一期乳房重建。

2.3 一期乳房重建與新輔助化療 目前對于諸多中晚期乳腺癌患者已逐漸使用新輔助化療, 其中約有70%的患者在接受新輔助化療后可達到保乳手術治療的適應證, 然而對于部分對復發存在擔心的患者而言, 若其有一期乳房重建的要求,則能夠為患者實施乳房重建。新輔助化療的實施可能會對患者術后傷口愈合情況產生一定影響, 而乳房重建的實施也將增加手術術后并發癥發生風險, 從而對輔助治療效果產生影響, 因此在為患者計劃實施一期乳房重建時應考慮到化療與乳房重建之間存在的關聯性［17］。

3 小結

總之, 對于乳腺癌全腺體切除術患者而言臨床Ⅰ期、Ⅱ期等疾病分期及導管內癌均是其術后一期乳房重建的主要適應證, 而對于局部進展期及臨床Ⅲ期患者則應該在實施新輔助化療后根據患者的反應考慮是否可行一期乳房重建, 此外患者前哨淋巴結活檢的結果、時機及檢查的準確性均可能對乳腺癌全腺體切除術后患者即刻實施一期乳房重建產生諸多影響, 因此針對乳腺癌全腺體切除術后患者若其化療指征明確則應對術后立即一期乳房重建慎重考慮后再實施, 以確保一期乳房重建實施的安全性及有效性［18-20］。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.21.109

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一直以來針對乳腺癌的治療多以乳腺切除術為主, 隨著全乳切除術保留皮膚技術的實施, 皮瓣技術也隨之不斷發展及完善, 乳房切除術后為患者施以有效的腫瘤整形外科技術,實施乳房一期重建術治療也逐漸應用于臨床, 相較于乳腺癌術后乳房延期重建而言, 在患者接受手術后及時實施一期重建可起到極佳的美容效果, 此外對患者治療后心理創傷也顯著減少, 同時為患者實施一次性的乳房切除術及重建利于節省患者住院費用, 有效縮短住院時間, 而乳房切除后實施乳房一期重建安全性也極為理想［1,2］。然而諸多研究也指出,為乳腺癌患者乳房切除后實施乳房一期重建將延長手術時間, 患者術后出現并發癥的風險將增加, 本研究就目前乳腺癌全腺體切除術后一期乳房重建的現狀進行綜述, 以探討一期乳房重建實施的優勢及局限。

2017-09-15］