跟骨骨折術后皮膚壞死骨外露原因和治療預防策略應用價值觀察

解志波 白龍 陳科明

跟骨骨折術后皮膚壞死骨外露原因和治療預防策略應用價值觀察

解志波 白龍 陳科明

目的 探討跟骨骨折術后皮膚壞死骨外露原因和治療預防策略應用價值。方法 分析106例跟骨骨折術患者的臨床資料, 統計術后發生皮膚壞死骨外露的幾率, 分析原因, 提出防治策略。結果 106例患者中, 發生術后皮膚壞死骨外露11例, 發生率為10.38%, 其中4例為傷口感染、7例為皮膚切口邊緣壞死, 經清創及換藥、游離植皮等方法治療后痊愈。結論 跟骨骨折術后皮膚壞死骨外露原因主要與手術時機、操作方法、術后引流、術后治療等有關, 在圍術期給予對癥處理可有效減少跟骨骨折術后皮膚壞死骨外露發生率。

跟骨骨折術；皮膚壞死骨外露；原因；預防策略

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月～2017年6月在本院骨科行跟骨骨折術的106例患者的臨床資料, 其中男58例,女48例, 年齡24～72歲, 平均年齡(48.3±10.6)歲。患者均符合跟骨骨折診斷標準, 經X線或CT檢查確診, 屬于閉合性骨折；骨折類型按Sanders分型, Ⅱ型31例, Ⅲ型40例,Ⅳ型35例；致傷因素分類, 墜落傷47例、交通事故傷22例、壓砸傷37例；所有患者入院后均采用患足消腫、止痛處理,一般于傷后7～10 d足跟部皮膚出現“皺皮征”時手術。

1.2 手術方法 選用外側“L”形切口入路, 長度達7～10 cm,深度直達骨膜, 銳性剝離骨膜下皮瓣, 骨折撬撥復位, 恢復跟骨正常結構, 矯正內翻畸形, 重建跟骨距下關節面的完整性；采用跟骨鈦板內固定, 置入螺釘, 放置引流條, 全層縫合切口, 結束手術, 術后輔助石膏托固定。術后給予抗感染、抗凝等對癥治療, 并給予引流管換藥［2］。

2 結果

106 例患者手術時間用時60～90 min；發生術后皮膚壞死骨外露11例, 發生率為10.38%；11例術后皮膚壞死骨外露患者, 外露面積在3 cm×3 cm～5 cm×7 cm, 切口皮瓣壞死時間在術后3～7 d, 繼發骨及內固定物外露時間在術后7～14 d。創口細菌培養結果顯示, 無細菌生長7例, 皮下組織感染有細菌生長3例, 足骨皮質表層有破壞伴有細菌生長1例, 確診為跟骨表淺性骨髓炎；11例患者均給予藥物敏感的抗生素治療, 并行清創、換藥、VSD敷料覆蓋處置, 均有效控制炎癥；11例患者均給予皮瓣修復手術治療, 其中7例采用同側小腿外側腓腸神經營養血管皮瓣, 4例采用足踝部局部轉移皮瓣, 皮瓣均成活。

3 討論

3.1 跟骨骨折術后皮膚壞死骨外露原因 對嚴重跟骨骨折臨床多采用手術治療, 通過切開后恢復跟骨的高度和跟距關節面的平整, 從而重建跟骨解剖結構, 恢復跟骨功能。但足跟部內側血管神經肌腱較多不宜作為手術入路, 而外側入路切口皮膚壞死率較高, 這主要是由于：①跟骨骨折容易損傷跟骨外側皮膚血運。跟骨外側皮膚菲薄, 跟骨直接連接皮膚筋膜組織, 一旦跟骨骨折后容易挫傷局部皮膚組織［3］；②足跟部外側入路“L”形切口會直接影響拐角處皮膚血供, 使得皮膚壞死率增加；③足跟部骨折后, 局部組織腫脹明顯,說明靜脈回流受阻, 腫脹程度越高則受阻程度越重, 影響切口皮膚的愈合, 也是造成皮膚壞死的重要因素之一。一般傷后5 h～3 d為腫脹高峰期, 此時手術容易增加皮膚壞死幾率,故臨床有研究認為傷后5～6 h為最佳手術時機, 若錯過時間則先行消腫、止痛治療, 待患肢消腫后于傷后5～7 d行手術治療［4］。本研究11例皮膚壞死骨外露患者中, 3例由于糖尿病影響切口愈合, 導致皮膚壞死發生, 8例由于術者對手術入路解剖結構不熟悉、切口長度過長、切口皮緣縫合過緊、后切口引流不暢等原因造成。

3.2 預防策略

3.2.1 術前處理 對于存在軟組織損傷影響皮膚血運者,若側移增寬的骨折塊會直接影響外側皮瓣, 因此術前可給予適當的手法整復, 避免骨折塊持續擠壓影響皮瓣血運, 減少外側皮瓣血運對手術的影響。對有跟骨高度丟失者給予適當的固定, 保持踝關節輕度的內翻或中位, 防止外側皮膚進一步回縮。手術時機的選擇, 一則為早期未發現明顯腫脹時,于傷口5～6 h行急診手術；二則于傷后1周左右, 待皮膚出現皺紋、張力性水泡消失后行擇期手術, 避免腫脹高峰期,從而減少皮膚壞死率。對骨折在7 d內或骨折超過14 d的患者術后切口皮膚壞死率明顯增加。入院時應告知患者禁煙,吸煙會損害微血管循環功能, 延緩血管損傷后的內皮愈合過程 , 增加皮膚壞死率［5］。

3.2.2 術中處理 手術操作注意動作輕柔, 剝離皮瓣需小心, 對跟骨外側全層皮瓣采用銳性分離, 避免傷及跟外側動脈及腓動脈終末支降支；避免過度反復牽拉皮瓣, 禁用電刀止血, 從而減少對皮瓣的動脈供血或者靜脈回流影響；縫合時注意減少拐角處皮膚張力, 在無張力下縫合皮瓣, 如皮內縫合、全層縫合、皮膚縫合器等均能減少皮瓣張力, 利于皮瓣成活；注意手術時間控制, 長時間手術容易引起皮瓣回縮,且皮瓣耐受的缺血再灌注損傷時間有限, 超過其耐受限度則明顯增加了皮膚壞死率, 而縮短皮瓣缺血時間可有效減少皮膚組織再灌注損傷的水腫, 利于皮瓣的成活［6］。

3.2.3 術后處理 術后放置引流條, 需在外踝下放置一加壓墊, 防止血腫形成, 對于皮瓣下滲血, 可采取外踝下放置一疊小紗布, 盡量控制血腫腔的大小, 促進皮瓣成活；術后采用石膏外固定, 將石膏固定為中立外翻位, 可減少皮瓣張力, 降低皮瓣壞死率；最后需保持切口的干燥清潔, 避免皮瓣長時間處于潮濕環境［7］。

3.2.4 皮瓣修復要點 對已發生皮膚壞死骨外露者, 及時做創口細菌培養, 選擇較敏感的抗生素治療, 同時給予清創換藥, 使用VSD敷料覆蓋, 待炎癥控制、創面肉芽組織生長豐富后進行皮瓣修復手術, 切取皮瓣時注意保留皮瓣蒂部血管, 避免傷及皮瓣血供, 術后密切觀察皮瓣血運, 給予抗炎、抗凝、保溫等處理, 避免出現血管危象及傷口的感染等并發癥［8-10］。本研究中, 11例皮膚壞死骨外露患者經皮瓣修復手術后皮瓣成活, 骨折愈合, 創面恢復良好, 配合功能鍛煉后獲得較為滿意患足功能。

［1］洪勇, 萬勝, 蔣州, 等.跟骨骨折術后切口皮膚壞死的原因及預防措施.中國骨與關節損傷雜志, 2014, 29(2):199-200.

［2］李魁章, 施宏宇, 王鑫, 等 .跟骨骨折術后皮膚壞死骨外露原因及治療預防措施臨床分析.生物骨科材料與臨床研究, 2015,12(3):70-72.

［3］許家寶, 陳長松, 鄔春虎.跟骨骨折術后皮膚壞死的原因分析.臨床軍醫雜志, 2011, 39(1):142-143.

［4］劉娟, 喻怡冰, 尹秀平.骨折患者內固定術后皮膚感染壞死的臨床分析.中華醫院感染學雜志, 2014, 24(22):5595-5597.

［5］華榮, 孫建飛, 惠利民, 等 .累及跟距關節的跟骨骨折內固定術后皮膚感染及壞死的臨床探討.中華損傷與修復雜志(電子版), 2011, 6(6):52-53.

［6］毛吉剛, 謝敏, 劉敏強, 等 .跟骨骨折內固定術后皮膚發生感染壞死的原因與預防對策.中華醫院感染學雜志, 2013, 23(15):3661-3663.

［7］吳勇, 朱寶林, 陳德權, 等 .跟骨骨折術后切口皮膚壞死的圍手術期預防策略.中國實用醫藥, 2010, 5(22):62-63.

［8］ 孫斌, 盧斌, 呂文玲.跟骨骨折鈦板內固定術后皮膚壞死原因分析與預防措施的探討.中國醫藥導刊, 2010, 12(8):1309-1310.

［9］蔣志康, 梁時和, 楊小平, 等 .跟骨骨折內固定術后皮膚壞死的原因分析及處理.中國醫藥指南, 2012, 10(17):549-550.

［10］ 涂名實, 張琴.跟骨骨折內固定術后皮膚壞死原因分析及預防.吉林醫學, 2013, 34(35):7481.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.21.031

518103 深圳市寶安區福永人民醫院外一科

跟骨骨折是臨床常見骨折類型, 對于累及距下關節面的跟骨骨折臨床需要手術治療。手術內固定治療雖然能加快患者的功能恢復, 但不可避免的發生并發癥, 最為常見的就是切口感染和組織壞死導致的骨外露, 影響患足的術后恢復,甚至需要二次皮瓣手術修復治療［1］。本研究進一步分析跟骨骨折術后皮膚壞死骨外露原因和治療預防策略, 以期減少皮膚壞死骨外露率, 提升手術療效, 現具體匯報如下。

2017-09-25］