瘤樣原發性中樞神經系統血管炎

王晴晴，孫辰婧，戚曉昆

瘤樣原發性中樞神經系統血管炎

王晴晴，孫辰婧，戚曉昆

瘤樣原發性中樞神經系統血管炎是近年來提出的影像學呈瘤樣病灶的原發性中樞神經系統血管炎亞型。其臨床表現無特異性，影像學易與腦膠質瘤、原發性中樞神經系統淋巴瘤、腫瘤樣脫髓鞘病變等顱內占位病變相混淆，易造成漏診及誤診。瘤樣原發性中樞神經系統血管炎對激素或免疫抑制劑治療敏感，預后相對良好，早期及時正確診斷具有重要臨床意義。

瘤樣原發性中樞神經系統血管炎；原發性中樞神經系統血管炎；腫瘤樣脫髓鞘病變

原發性中樞神經系統血管炎(primary angiitis of the central nervous system，PACNS)是一種病因未明的主要累及中樞神經系統中小血管和軟腦膜微血管管壁的炎癥性病變。Molloy等[1]對38例影像學表現為瘤樣病灶且經病理證實的PACNS患者進行系統性回顧分析，提出了新的亞型——瘤樣PACNS。因其影像學常表現為占位效應的瘤樣病灶，臨床上易與腦膠質瘤、原發性中樞神經系統淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)、腫瘤樣脫髓鞘病變(tumor-like demyelinating lesions，TDL)、感染性占位病變等相混淆[2]。盡管組織病理是瘤樣PACNS診斷金標準，由于獲得活檢機會較少，使得病理診斷相對局限。為了提高對瘤樣PACNS早期正確診斷和鑒別，結合文獻總結和歸納其臨床、影像學及病理特點，作為未活檢患者診斷參考依據，利于早期治療并改善預后，作者就瘤樣PACNS的臨床及實驗室檢查、影像學、病理、治療及預后進行綜述。

1 臨床表現及實驗室檢查

PACNS發病率約每年2.4/10萬[3]，瘤樣PACNS占PACNS的5%～15%[3-4]，男女發病率無差異，平均發病年齡45.5歲[5]，臨床表現與病灶部位相關，常表現為頭痛(74%)、局灶性神經功能缺損(64%)、廣泛性神經功能缺損(50%)、癲癇(47%)、惡心嘔吐(21%)、認知功能損害(10%)等[1，5]。瘤樣PACNS以頭痛為首發癥狀較為多見，且存在臨床與影像學不匹配，即影像學損傷范圍大，臨床癥候相對輕，極易誤診為腦膠質瘤或TDL等。但腦膠質瘤最具特征的首發癥狀為癲癇，極少以認知功能損害、視力下降起病，具有一定的臨床鑒別意義。而 TDL以頭痛、偏身肢體無力、視力下降起病多見，很少以癲癇起病，影像學表現重，臨床癥候往往也較重[6]。臨床中可見部分瘤樣PACNS與TDL類似，早期表現為認知功能損害(如情緒淡漠、少語等)，造成誤診。臨床中對于以認知功能下降起病的患者需提高警惕。

血液抗中性粒細胞抗體、抗心磷脂抗體、血管炎實驗室檢查、狼瘡抗凝物、紅細胞沉降率等指標可陽性，但目前并無陽性率統計。有研究表明，瘤樣PACNS急性期急性反應物增高，如C反應蛋白[1]，臨床中少見。腦脊液壓力一般是正常的，可見白細胞和蛋白輕度增高，寡克隆區帶、免疫球蛋白G合成率極少陽性，無特異性。可見上述檢查對于瘤樣PACNS的診斷價值較小。

2 影像學檢查

2.1 MRI 頭顱MRI對于發現病變敏感性高，但缺乏特異性。PACNS病灶常為雙側不對稱。瘤樣PACNS以單側幕上病變較為多見(額葉、顳葉、枕葉、頂葉)，其中額葉為著，具體分布比并無相關統計學數據。Lee等[7]報道1例經病理證實的瘤樣PACNS病變部位在鞍上區，提示發病部位特殊性。

2.2 MRI平掃及增強掃描 PACNS常表現為皮質及皮質下或深部白質的長T1、長T2信號，部分呈短T1信號。PACNS增強掃描以雙側大腦半球帶狀、線狀等強化方式多見。瘤樣PACNS增強掃描以單側幕上大腦半球多發團塊狀強化較為常見，也可呈帶狀、線狀等強化，部分伴有水腫及占位效應，也可見中線移位[5]。強化病灶殘留時間長短不一，最短數月內消失，有1例報道4.1年強化病灶消失[7]。腦膠質瘤則以單發病灶為主，呈長T1、長T2信號，多呈不規則環形強化且水腫和占位效應顯著，可見中線移位。PCNSL的病灶好發于大腦半球深部如深部白質、基底節和胼胝體，形態多為團塊形，呈稍低至等T1信號、等至稍高T2信號，多呈均勻強化且伴中等水腫及占位效應。TDL以白質病變為主，病灶以多發為主且有多種病灶類型如彌漫浸潤樣、環樣、同心圓樣等，呈長T1、長T2信號，可呈結節樣、開環樣、火焰狀等強化，以開環樣強化最具特征，水腫及占位效應較輕，中線結構很少移位。單純通過平掃及增強掃描很難將上述疾病加以鑒別。

2.3 磁共振彌散加權成像 磁共振彌散加權成像(diffusion-weighted imaging，DWI)序列可區別 MRI不能區別的細胞毒性水腫與血管源性水腫。DWI呈高信號而表觀擴散系數呈低信號，說明病理改變以細胞毒性水腫為主[8]。Panchal等[9]也曾報道，若DWI呈高信號改變，要考慮中樞神經系統血管炎可能。臨床中部分瘤樣PACNS很難與TDL、PCNSL、腦膠質瘤鑒別。劉建國等[10]研究發現，TDL早期以DWI高信號為主，表觀擴散系數相應呈低信號，部分呈“環樣”特征性改變。而PCNSL病灶的DWI一般呈高信號，但信號值較TDL低。腦膠質瘤病灶早期DWI信號值不高且邊緣不清楚，后期逐漸增高。單純從DWI很難將上述疾病鑒別，需要參考磁共振波譜(magnetic resonance spectrum，MRS)加以鑒別。臨床中需總結歸納病灶DWI信號隨病程演變的變化特點，提高其在診斷瘤樣PACNS及鑒別診斷中的價值。

2.4 MRS MRS對于瘤樣PACNS評估具有重要臨床意義，常見膽堿/肌酸(choline/creatine peak，Cho/Cr)、膽堿/N-乙酰天門冬氨酸(choline/N-acetylaspartate，Cho/NAA)以及脂質、乳酸峰均上升[1]。也有報道稱瘤樣PACNS患者MRS可見谷氨酸和谷氨酰胺峰值顯著增高[9]。但此改變在PACNS其他類型、顱內腫瘤等并無相關報道，可能具有鑒別診斷意義。目前對于谷氨酸和谷氨酰胺峰值升高的機制不明。Panchal等[9]提出假說，在炎癥反應下谷氨酰胺合成酶被激活，谷氨酸產生的無毒性谷氨酰胺增多。瘤樣PACNS中部分神經元壞死，星型膠質細胞反應性增生。因谷氨酸和谷氨酰胺主要存在于星型膠質細胞，造成谷氨酸和谷氨酰胺釋放增多，從而引起相應的峰值增高。腦膠質瘤NAA峰降低，Cho峰升高，Cr峰下降[6]。PCNSL常呈Cho峰升高，NAA峰中度降低，Cr峰輕度降低，可見巨大乳酸峰[11]。TDL一般Cho峰升高，NAA峰降低，多數還伴有一定程度乳酸峰升高，也可見谷氨酸和谷氨酰胺峰增高[6]。故需注意評估MRS中谷氨酸和谷氨酰胺峰值的改變，可能對瘤樣PACNS精確診斷具有價值。

2.5 數字減影血管造影 25%的PACNS患者有經典的血管狹窄改變，但約40%未發現異常[12]。典型改變表現為串珠樣、代償性局部血管擴張，前后循環均可累及。瘤樣PACNS有著相同的改變。但從發病機制及病理上，PACNS多累及中小血管。既往報道數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)示血管管腔狹窄的血管炎有可能不是PACNS，是否由于其他病因(PCNSL、動脈粥樣硬化、癡呆、感染、高血壓病等)造成的大動脈炎。因瘤樣PACNS發病率較低、樣本量小，關于瘤樣PACNS的DSA陽性率并無相關統計學數據。DSA與MRI檢查結果并非一致。而DSA正常、MRI異常原因考慮病變累及血管較小，DSA未能顯示；MRI正常但DSA異常，對診斷的敏感性及特異性不高，故DSA可以不作為瘤樣PACNS的常規檢查[7]。

2.6 磁敏感加權成像 磁敏感加權成像(susceptibility-weighted imaging，SWI)對于顯示靜脈血管、血液成分(如出血后各期代謝產物)、鈣化、鐵沉積等非常敏感，已廣泛應用于各種出血性、炎癥性、異常靜脈血管性、腫瘤病變的診斷。瘤樣PACNS血管壁發生肉芽腫性炎癥或纖維素性壞死時，血管易于破裂出血。然而病變較多累及直徑在200～300μm的血管，破裂出血量較少，常規MRI難以顯示斑點樣出血，但是SWI可發現慢性出血產物——含鐵血黃素沉積，表現為顯著的低信號[13]。Tanei等[14]報道，在病變處可見SWI信號。TDL、PCNSL未見出血，含腦膠質瘤2級以下一般無出血[6]。因此，根據出血存在與否，具有重要臨床鑒別診斷意義。

2.7 灌注成像 灌注成像(perfusion weighted imaging，PWI)是反映組織微循環分布及其血流灌注情況、評估局部組織活力和功能的一種非侵襲性檢查手段。因瘤樣PACNS是一種主要累及小血管的炎癥性病變，血管炎性病變可導致局部血流量減低，此檢查可反映出小血管病變導致的低灌注現象。Muccio等[15]報道的瘤樣PACNS病灶及周邊PWI示低灌注，而腦高級別膠質瘤呈高灌注，PCNSL、TDL一般不出現高灌注，故PWI對于瘤樣PACNS與腦腫瘤鑒別具有重要意義。Lee等[7]認為 DSA陰性的瘤樣PACNS患者，PWI也可呈低灌注改變，對于診斷具有重要提示意義。

3 病理

瘤樣PACNS病理表現多樣化，以肉芽腫性血管炎和淋巴細胞性血管炎較為多見，與PACNS一致。其病理多樣化表現在不同患者的個體化差異上。Kim等[16]報道1例瘤樣PACNS患者病理表現類似竇組織細胞增生伴巨大淋巴結病(Rosai-Dorfman disease)，存在顯著伸入運動，即白細胞或淋巴細胞出現于其他細胞胞漿內的現象。其他類型血管炎未見類似報道，是否只存在于瘤樣PACNS，仍需進一步研究。Kinsella等[17]報道1例雖表現為典型壞死性血管炎改變，但同時伴有顯著的血管壁淋巴細胞及巨細胞的浸潤，剛果紅染色無淀粉樣物質沉積。正因瘤樣PACNS病理變化多端，增加了診斷難度。故病理染色需全面到位，有助于與其他疾病鑒別。

4 治療及預后

目前關于瘤樣PACNS的治療未達成共識，尚無統一標準。一般PACNS治療方法，單用激素或免疫抑制劑，或激素與免疫抑制劑聯合應用，約80%的PACNS患者對激素或免疫抑制劑有良好反應[3]。Molloy等[1]對瘤樣PACNS患者服用激素或免疫抑制劑的研究進行Meta分析，發現激素與免疫抑制劑聯合使用較單用療效更好。但也有報道單用激素療效較好[18]。預后與患者起病年齡、病程、病灶位置、大小以及治療方法等有關，需長期隨訪，評估預后。

綜上，瘤樣PACNS的臨床表現及血液、腦脊液指標無特異性。病灶影像學表現多樣且隨病程演變而變化，故需隨訪跟蹤。值得注意的是DWI既可呈現高信號改變，也可呈現低信號改變，需注意鑒別。DSA對于鑒別中小血管病變具有一定意義。SWI示微出血表現，有助于與TDL、PCNSL、低級別腦膠質瘤等鑒別。部分MRS可見谷氨酸和谷氨酰胺峰值顯著增高，需引起相應重視，以評估其診斷意義。瘤樣PACNS較PACNS相比病理表現更多樣化，需總結歸納其病理特征性表現。對于瘤樣PACNS的治療具有一定的個體化差異，針對患者自身情況選擇適當的治療方案，以激素和免疫抑制劑多見。瘤樣PACNS患者的預后情況不一。

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Tumor-like lesion primary angiitis of the central nervous system

WANG Qingqing1，SUN Chenjing2，QIXiaokun2
(1.Dalian Medical University，Dalian Liaoning 116044，China；2.Department of Neurology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Tumor-like lesion primary angiitis of the central nervous system(PACNS)is a recently proposed subtype of PACNS.It has no specific clinical symptoms and has similar brain imaging manifestations with other intracranial space-occupying lesions such as brain glioma，primary central nervous system lymphoma，tumor-like demyelinating lesions，resulting in missed diagnosis and misdiagnosis.Considering the good response of tumor-like lesion PACNS to glucocorticoids as well as immunosuppressive therapy leading to a favorable prognosis，it is of great significance to achieve a timely and accurate diagnosis of this disorder.

Tumor-like lesion primary angiitis of the central nervous system；Primary angiitis of the central nervous system(PACNS)；Tumor-like demyelinating lesions(TDL)

R741

A

2095-3097(2017)04-0251-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.04.016

2016-11-21 本文編輯：徐海琴)

海軍總醫院創新培育基金(CXPY2016004)

116044遼寧大連，大連醫科大學(王晴晴)；100048北京，海軍總醫院神經內科(孫辰婧，戚曉昆)

戚曉昆，E-mail：bjqxk＠sina.com