新醫藥價格綜合改革對中醫院收入結構的影響分析

時孝春 胡青 錢愛兵

摘要：目的 了解新醫改中價格改革對中醫院收入結構的影響，對新醫改實踐初期的政策效果進行探討。方法 選取江蘇省74家中醫院的基本信息及2014-2015年財務收支和業務運營數據作為研究樣本，比較新醫改政策實施前后醫院收入結構的變化。結果 新醫改政策實施后，政府對中醫院的財政補貼增加；門診收入中藥品收入和檢查費增幅較小，而診察費漲幅最大達34.66%；住院收入中護理費上漲較快，達21.17%，而手術費和藥品收入增幅較小，住院的藥品收入與患者住院天數和中醫院的級別呈負相關；縣級中醫院仍未擺脫原有的以藥品和檢查費收入為主的補償方式。結論 政府需進一步加大對基層中醫院的財政補貼力度，加強對基層中醫院的人才、設備、技術扶持。

關鍵詞：新醫改；財政補貼；門診收入；住院收入

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.12.004

中圖分類號：R2-05；R191 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）12-0014-04

Analysis on the Influence of New Medicine Price Comprehensive Reform on Income Structure of Traditional Chinese Medicine Hospitals SHI Xiao-chun1， HU Qing2， QIAN Ai-bing2 （1. Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine， Nanjing 210029， China； 2. School of Health Economic Management， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210029， China）

Abstract： Objective To investigate the influence of price reform on income structure of TCM hospitals in new medical reform. Methods In this article， 74 TCM hospitals in Jiangsu Province were selected as research samples. Through the comparison of the hospital income structure of medical service supply before and after the new medical reform， the policy effect on the early practice of new medical reform was explored. Results After the implementation of the new health care reform policy， the government increased financial assistance to TCM hospitals； the increase of hospital medicine revenue and examination fee was not obvious， but diagnosis fee increased to 34.66%； hospitalized nursing fee increased rapidly to 21.17%， while the increase of operation fee and medicine revenue was not obvious. Hospital medicine revenue and the days of patients in hospital were in a negative correlation with the level of TCM hospitals. County TCM hospitals were still in the compensation ways of medicine and examination fee. Conclusion This requires the government to further strengthen financial assistance to the grassroots TCM hospitals， and increase personnel， equipment and technical support.

Key words： new medical reform； financial assistance； outpatient revenue； inpatient income

2015年，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》，提出醫藥衛生體制改革（以下簡稱“醫改”）的7個方面和27項重點工作任務。其中著重強調要“破除以藥補醫機制，推動建立科學補償機制，進一步理順醫療服務價格”[1]。由此可見，新醫改是通過補償機制的調整，改變醫院傳統以藥費、檢查費為主的收入結構，促使醫院提高醫療服務的效率，通過醫療服務高

基金項目：國家中醫藥管理局資助項目[ZYYP-2014（1）]

通訊作者：胡青，E-mail：hqnjucm@163.com

效、優質供給，補償醫院在藥品收入的缺口，避免醫生開大處方、過度檢查的行為激勵導致醫療費用不合理增長。同時，適當提高各級財政對公立醫院的補償力度，以更好地實現公立醫院“公益性”的目標定位[2]。本文以破除“以藥養醫”為切入口，研究新醫改對中醫院收入結構和服務供給效率的影響，有助于了解各級中醫院是否實現新醫改預期的政策目標，真正發揮中醫藥“簡、便、驗、廉”的優勢。

1 資料與方法

1.1 數據來源

數據來源于國家衛生和計劃生育委員會統計信息中心、國家中醫藥管理局辦公室發布《全國中醫藥統計資料》和部分數據現場調查收集。筆者基于數據收集的便利性和全面性、指標的可比性及政策背景的一致性原則，利用分層抽樣方法，選取江蘇省74家中醫院的基本信息及2014-2015年財務收支和業務運營數據（2014年為新醫改政策實施前的數據，2015年為新醫改政策實施后的數據），其中省級及以上中醫院3家，地市級中醫院19家，縣級中醫院52家。

1.2 研究方法

采用Excel2007進行數據統計，從樣本醫院的財政補貼、門診收入、住院收入3個方面進行分析。

2 結果

2.1 財政補貼

江蘇省74家中醫院2014-2015年醫改前后收入結構的變化情況見圖1。圖1顯示，74家中醫院3個主要收入來源占總收入的比重——財政補貼收入、門診收入及住院收入。對比發現，財政補貼在醫院收入中的比重由2014年的5%上升至7%，說明江蘇省各級政府確實在政策要求下加大了對中醫醫療系統的財政支持力度。

注：內環為2014年、外環為2015年

圖1 2014-2015年江蘇省74家中醫院收入結構

為進一步了解政府對不同級別中醫院財政補貼力度是否存在差別，筆者根據國家醫院的評級情況將樣本劃為四類：三甲、三乙、二甲、二乙。三級醫院一般是省級或地市級醫院，二級醫院一般為縣級醫院。其中二乙醫院較少，樣本中只含有4家，因此在分析中要留意異常值可能造成的數據偏誤。見圖2。

注：內環為2014年、外環為2015年

圖2 2014-2015年江蘇省74家各級中醫院收入結構

圖2顯示，縣級中醫院更加依賴政府的財政補貼，其中二乙醫院財政補貼收入比例高達17%，明顯高于其他級別醫院。比較發現，三甲、三乙醫院的財政補貼占比均小幅提升，二甲醫院提升較高，達到3個百分點，表明新醫改政策下政府貫徹改革“強基層、建機制”的基本方針，注重提升縣級醫院的財政補貼水平。二乙醫院財政補貼占比沒有變化，需在后續研究中擴充樣本驗證數據的可靠性，如果情況屬實，相關部門需加大對二乙中醫院的財政投入。

2.2 門診收入

長期以來，公立醫院收入的重要來源是政策允許其藥品有15%的利潤加成。以本文所選取的江蘇省74家中醫院為例，2014年藥品收入占門診收入57%，許多基層醫院淪為“藥店”，醫院靠藥品差價生存。部分醫院過度追求規模效益，為達到評級要求，購買大型診療設備，從而促使“過度檢查”成為廣大患者詬病的問題，加重患者的醫療負擔。檢查費收入也達到門診收入的13%，即患者門診費用中藥費和檢查費約占7成。

在藥費、檢查費不斷攀升的同時，醫生的勞動投入并未得到充分認可，掛號費與各種醫療服務費的行政定價遠低于市場價格。所以新醫改在醫療服務項目上適當提高價格，旨在尊重醫務工作者的醫務勞動，提高工作積極性。一是對過去服務定價過低的糾偏，二是在取消藥品加成的舉措下，補償醫院的收入缺口，保證醫院運營不受改革的影響。江蘇省2014-2015年74家中醫院門診各項收入水平見表1。

結果顯示，2015年江蘇省74家中醫院門診收入較2014年有10個點的增長，增長來源有2個方面，即費用上漲和就診患者人數增加，兩者對醫院門診收入增長的貢獻率大致為60%和40%。

在各項門診收費項目中，藥品收入（包括中草藥、中成藥、西藥）和檢查費收入的增幅最低，而診察費漲幅最大，達34.66%，其數據結果與新醫改內容預期基本一致。

為了統計各級中醫院間門診各項收入增幅的差異，筆者對四類中醫院幾項重點門診收入項目進行了比較，見圖3。

圖3顯示，藥品收入增長率與醫院級別呈負相關，即醫院級別越高，藥品收入增長率越低，但診察費增長率卻隨醫院級別的增高而增長。相比之下，縣級中醫院的藥品收入反而顯著增長。原因在于：一方面縣級醫院2014年就開始取消藥品加成的試點工作，政策效果不明顯；另一方面縣級中醫院由于競爭力缺乏，未能憑借服務價格上漲彌補藥品收入的損失。傳統的醫院盈利模式還未完全轉變，這要求政府加大對縣級中醫院的財政補貼，強化基層醫療服務質量，增強患者就診信心。

2.3 住院收入

與門診收入相比，除人數和相關項目費用外，住院時長也是住院收入的一個影響因素。為此，筆者比較了平均每位出院患者醫療費用和每日住院費用這2個重要指標。統計表明，2014年出院患者每日費用5.59%的增幅（2014年823元/d，2015年869元/d）要高出每位出院患者住院醫療費用3.11%的增幅（2014年8193元/位，2015年8448元/位），表明中醫院縮減住院天數有效地降低了住院患者的醫療負擔。在醫改前后中醫院各住院項目費用的增幅比較中發現，護理費上漲較快，達21.17%，而手術費卻漲幅有限。床位費應醫改價格調整的要求有較為明顯增長，為9.35%。同時，受益于取消藥品加成的政策，患者住院期間藥品費用的控制成果顯著，增幅僅為4.93%；檢查費收入相比之下增長較快，有近12%的增幅。詳見表2。

同樣，為了統計各級中醫院住院各項收入增幅的差異，筆者對四類中醫院幾項重點住院收入項目進行了比較，見圖4。

圖4顯示，床位費和藥品收入增長率在各級醫院的增幅變化不大。特別是藥品收入增長率均維持在低位，縣級醫院藥品收入增長率接近0，這表明取消藥品加成有效抑制住院藥品費用的快速上漲。另外，從圖中可以看出有3個項目收入差異較大：護理費三甲醫院最高，其次是二乙醫院；手術費增長率隨醫院級別的降低而下降，尤其在縣級醫院中，手術費甚至出現負增長趨勢；相對而言，檢查費增長率隨醫院級別的降低而升高。與前述門診收入項目分級別討論發現的規律一致，勞動密集型的項目如手術費，二乙醫院的收入增幅顯著低于其他三類高級別醫院，最主要的原因是低級別醫院醫療隊伍建設滯后，醫療質量欠缺，難以吸引患者前來就診，只能通過檢查費收入來維持醫院的正常運營，所以不乏存在過度檢查的問題。同時，患者寄望于高質量的醫療資源，導致床位費增長率與手術費增長率不斷增加。統計表明，縣級中醫院的住院費用漲幅高于省級或地市級中醫院，由于縣級醫院住院費用基數低，加之分級診療政策的推行，這種現象未必是縣級中醫院控費不力的體現。通過對醫院收入項目的分析，縣級中醫院住院費用依靠于檢查費的傳統增長模式，并非醫療服務消費數量和質量的提升。這既不符合新醫改的政策要求，也不利于縣級中醫院的可持續發展，最終導致患者對低級別醫院依舊不信任，分級診療難以真正得到大眾的認可。

3 問題及建議

3.1 存在問題

通過對新醫改前后中醫院門診收入項目的考察發現，中醫院價格調整政策實施后，醫院級別越低，藥品和檢查費的增幅越高，診察費、手術費和護理費的增幅越小。說明低級別的中醫院尚未很好地貫徹醫改對醫療費用結構性調整的精神，依然沿用傳統的醫院運營模式，過度依賴藥品和檢查費收入，導致產生“大處方”“過度檢查”的問題。也說明縣級中醫院由于醫療服務質量有限，難以通過調整服務費用彌補取消藥品加成的損失，改革轉型道路與大醫院相比更為艱難。

無論是門診還是住院，患者對優質資源的需求強度日益增長，首診依舊傾向于城市大醫院。基層醫院對大醫院的篩查和緩沖功能日益減弱，其財務平衡難度日益增加，愈發依賴政府的財政補貼。研究發現，與價格和接受服務的等待時間相比，醫療服務質量才是患者就診決策首要考察因素。

3.2 政策建議

加強對中醫院，特別是縣級中醫院財務成本費用管理。一方面要完善中醫院的成本費用管理控制制度，有效控制藥品成本、醫療成本，包括建立落實全面招標采購制度，保證采購物品的質量、價格合理；強化資金的籌集、使用的管理，提高資金的利用效率，減少營運成本[3]；另一方面，醫療機構和衛生監督部門應加強對醫院服務的監督，嚴格規范醫生在診斷和治療過程中的行為，避免發生開大量處方藥、重復檢查和超標準用藥等違反醫生職業道德的行為。規范醫療行為，提高服務質量，促進補償機制，打破“以藥補醫”的傳統醫療模式。

切實建立符合醫院自身情況的財務管理考核標準。三級醫院財務管理人員業務水平較高，加之其自身優質的醫療資源較容易達成新醫改提出的由“以藥養醫”向“以服務養醫”的轉變。因而在財務管理制度構建及績效考核方面應對三級醫院提出更高的要求。相比之下，基層醫院醫療服務水平有限，一時難以擺脫傳統的運營模式，可在考核中適度放寬標準，給基層醫院調整適應的時間。

政府應加大對基層中醫院的扶持力度，幫助其渡過改革的磨合期，鼓勵各級中醫院利用中醫藥“簡、便、驗、廉”的優勢服務于基層民眾，保證多層級醫療服務體系“根基”的穩固。在短期內政府需加大財政補貼力度，彌補基層中醫院取消藥品加成的收入缺口；從長遠來看，則要提升基層醫療服務質量，包括人才、設備、管理、技術的全面支持，使基層首診率增加。

因此，強化基層醫療人才隊伍建設，早日實現醫生多點執業，才能從根本上解決低級別醫院在財務運營中的困難，實現新醫改分級診療的目標。

參考文獻：

[1] 中華人民共和國國務院.深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務[J].中國實用鄉村醫生雜志，2015，22（13）：6-13.

[2] 應亞珍.公立醫院經濟管理績效考評指標體系研究[J].中國衛生經濟，2015，34（1）：76-78.

[3] 俞翠.公立醫院財務績效評價體系研究[D].合肥：安徽財經大學，2013.

（收稿日期：2016-07-07）

（修回日期：2016-08-07；編輯：華強）