腦鈉肽或腦鈉肽前體、肌鈣蛋白與胸痹心痛中醫(yī)證型相關(guān)性的研究

何仲瑾，馬峰，張濤，雷靖祎，王昌育,梁小平

(西安市中心醫(yī)院，陜西 西安 710003)

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腦鈉肽或腦鈉肽前體、肌鈣蛋白與胸痹心痛中醫(yī)證型相關(guān)性的研究

何仲瑾，馬峰，張濤，雷靖祎，王昌育,梁小平

(西安市中心醫(yī)院，陜西 西安 710003)

目的：探討腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平和肌鈣蛋白(cTnI)與胸痹心痛不同中醫(yī)證型之間的內(nèi)在聯(lián)系，為胸痹心痛患者進(jìn)行針對(duì)性的中醫(yī)辨證治療提供客觀依據(jù)。方法：將1 157例冠狀動(dòng)脈造影檢查患者，胸痹心痛中醫(yī)辨證分為心氣不足、心陽不振、心陰不足、痰濁閉塞、心血瘀阻、陰寒凝結(jié)、氣滯胸痛和胸痹心痛的變證真心痛證型：痰瘀交阻、氣陰兩虛、陽虛欲脫共10個(gè)證型,1個(gè)對(duì)照組；并設(shè)立冠心病組、動(dòng)脈粥樣硬化組、正常組，搜集正常組，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化組和各個(gè)中醫(yī)證型NT-proBNP、cTnI的數(shù)據(jù)分析他們之間的相關(guān)性。由ROC曲線確定NT-proBNP水平從而診斷(辨證)心陽不振證型。結(jié)果：NT-proBNP冠心病組、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化組高于正常組(P<0.001)，冠心病組高于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化組(P<0.001), 冠心病組NT-proBNP、cTnI低于急性心梗組，有顯著性差異(P<0.001)；NT-proBNP：心陽不振>陽虛欲脫>氣陰兩虛>痰瘀交阻>心氣不足、心血瘀阻>痰濁閉塞、寒凝氣滯>氣滯胸痛、心陰不足>對(duì)照組。心陽不振與心氣不足、心陰不足、痰濁閉塞、寒凝氣滯、心血瘀阻、氣滯胸痛、痰瘀交阻、氣陰兩虛、對(duì)照組比較，P<0.001；與陽虛欲脫比較，P>0.05；ROC曲線AUC面積為0.874(P<0.001),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明NT-proBNP對(duì)心陽不振的辨證(診斷)有意義。cTnI冠心病組高于正常組(P<0.001)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化組與正常組比較，P>0.05。cTnI真心痛的證型值(痰瘀交阻、氣陰兩虛、陽虛欲脫)最高分別與心陽不振、心氣不足、心陰不足、痰濁閉塞、寒凝氣滯、心血瘀阻、氣滯胸痛、痰瘀交阻、氣陰兩虛、對(duì)照組比較，P<0.001。結(jié)論：NT-proBNP可以作為心陽不振辨證的客觀指標(biāo)，最佳臨界值是NT-proBNP為563，約登指數(shù)為(Youden index)0.588。cTnI可以作為辨證真心痛證型的客觀指標(biāo)。

胸痹心痛；冠心病；中醫(yī)證型；腦鈉肽；肌鈣蛋白

BNP(B-type natriuretic peptide,BNP)是一種右32個(gè)氨基酸組的多肽類心臟激素,主要從心室中分泌，具有利尿、利鈉、擴(kuò)張血管、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管經(jīng)張素-醛固酮系統(tǒng)活性、抑制心肌纖維增生等多種生物化學(xué)效應(yīng)；NT-proBNP(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide)是BNP原分裂后的N-端片段，與BNP相比，血漿N-proBNP可能更準(zhǔn)確反映了新合成而不是存貯的BNP水平[1]。許多學(xué)者關(guān)注中醫(yī)辨證分型的客觀化的研究[2-3]，筆者為探索腦鈉肽水平與胸痹心痛病不同中醫(yī)證型之間的內(nèi)在聯(lián)系規(guī)律，將1157例冠狀動(dòng)脈造影檢查患者，胸痹心痛中醫(yī)辨證分為心氣不足、心陽不振、心陰不足、痰濁閉塞、心血瘀阻、陰寒凝結(jié)、氣滯胸痛,和胸痹心痛的變證真心痛證型：痰瘀交阻、氣陰兩虛、陽虛欲脫共10個(gè)證型,1個(gè)對(duì)照組；并且設(shè)立冠心病組、動(dòng)脈粥樣硬化組、正常組，搜集正常組，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化組和各個(gè)中醫(yī)證型NT-proBNP、cTnI的數(shù)據(jù)分析他們之間的相關(guān)性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年1月～2016年1月在我院心內(nèi)科住院的、并且冠狀動(dòng)脈造影檢查的1157例患者，男677例，女480例；年齡最大85歲，年齡最小39歲，平均年齡64.3歲；中醫(yī)證型隨機(jī)分為10組共1087例，其中冠心病798例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化208例，急性心梗患者168例；對(duì)照組70例為冠狀動(dòng)脈造影正常患者，男34例，女36例；年齡最大78歲，年齡最小56歲，平均年齡64.5歲。正常組151例為對(duì)照組70例和中醫(yī)辨證的冠狀動(dòng)脈造影正常的81例患者，其中男55例，女96例；年齡最大79歲，年齡最小55歲，平均年齡65.1歲。

1.2 診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)

1)胸痹心痛病中醫(yī)辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國《今日中醫(yī)內(nèi)科》[4]胸痹心痛病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將胸痹心痛病分為心氣不足、心陽不振、心陰不足、痰濁閉塞、心血瘀阻、陰寒凝結(jié)，以及其變證真心痛證型：痰瘀交阻，氣陰兩虛，陽虛欲脫為基礎(chǔ)證型，根據(jù)臨床實(shí)際情況再加氣滯胸痛證型，共10個(gè)證型；真心痛相當(dāng)于急性心肌梗死；通過望聞問切獲取四診信息進(jìn)行辨證分型。

2)冠心病的診斷根據(jù)世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷》制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行；根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，采用經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影檢查，冠狀動(dòng)脈分段標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國心臟病學(xué)會(huì)分段分類標(biāo)準(zhǔn)，病變至少在兩個(gè)X線投影位置上均能看到冠狀動(dòng)脈分支、段狹窄≥50%診斷為冠心病；0%<冠狀動(dòng)脈分支、段狹窄<50%,診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；冠狀動(dòng)脈造影正常為正常組和對(duì)照組。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)合并原發(fā)性心肌病、風(fēng)濕性瓣膜性心臟病、先天性心臟病，及其他可能導(dǎo)致心臟擴(kuò)大和心力衰渴的患者；2)合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等其他系統(tǒng)急慢性疾病者；3)合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者；4)冠狀動(dòng)脈病變不適合介入治療者；5)合并其他影響本研究辨證疾病者，如腦血管疾病(急性期)等急性疾病，合并有其他重要臟器嚴(yán)重疾病、感染性疾病、惡性腫瘤等疾病的患者。

1.4 檢測指標(biāo)

患者入院24 h內(nèi)，于晨起空腹時(shí)采靜脈血，用德國Roche公司生產(chǎn)的Cobase601電化學(xué)發(fā)光儀試劑盒采用該公司提供的專用試劑盒，進(jìn)行定量檢測，采用雙抗夾心免疫熒光測試條對(duì)血NT-proBNP定量測定,檢測時(shí)采用靜脈血3～4 ml，注入抗凝試管，3 000 r/min離心15 min，分離血清測血清NT-proBNP；cTnI檢測采用ELISA法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料用中位數(shù)(P25和P75)的形式表示，組間比較采用Wilcoxon W符號(hào)秩檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般狀況 具體情況見表1～2。

表1 1 157例患者一般情況表

表2 1 087例患者中醫(yī)證型分布

2.2 冠心病組、動(dòng)脈粥樣硬化組與正常組一般資料比較

2.2.1 三組間NT-proBNP含量比較

三組間NT-proBNP含量差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中冠心病組和動(dòng)脈粥樣硬化組NT-proBNP含量均高于對(duì)照組，具體情況見表3。其中冠心病患者798例，共選取734例患者納入本研究。

表3 冠心病組、動(dòng)脈粥樣硬化組與正常組NT-proBNP比較(M,P25～P75)

注：與正常組比較，Z=-10.8,※P<0.001；與正常組比較，Z=-4.3，#P<0.001。

2.2.2 三組間肌cTnI含量比較別

其中冠心病組與正常組比較，cTnI含量高于正常組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而動(dòng)脈粥樣硬化組與對(duì)照組比較差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體情況見表4。其中冠心病患者798例，共選取707例患者納入本研究；動(dòng)脈粥樣硬化患者208例，共選取201例納入本研究。

表4 冠心病組、動(dòng)脈粥樣硬化組與正常組cTnI比較(M,P25～P75)

注：與正常組比較，Z=-5.2,※P<0.001；與正常組比較，Z=-1.53，#P=0.125。

2.3 冠心病心絞痛與急性心梗比較

2.3.1 兩組間NT-proBNP比較

兩組間NT-proBNP差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體情況見表5。其中冠心病患者798例，共選取795例患者納入本研究。

表5 冠心病組、急性心梗組NT-proBNP比較(M,P25～P75)

2.3.2 兩組間cTnI比較

兩組間cTnI差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體情況見表6。其中冠心病患者798例，共選取795例患者納入本研究。

表6 冠心病組、急性心梗組cTnI比較(M,P25～P75)

2.4 各個(gè)證型之間，兩兩之間NT-poBNP、cTnI進(jìn)行比較

2.4.1 不同證型的NT-poBNP差別比較

不同證型的NT-poBNP差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體情況見表7。

表7 各中醫(yī)證型間NT-proBNP比較

2.4.2 不同證型的cTnI差別比較

不同證型的cTnI差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體情況見表8。

表8 各中醫(yī)證型間cTnI比較(M,P25～P75)

2.4.3 心陽不振與各中醫(yī)證型間NT-proBNP、cTnI比較

每一組和剩余每一組兩兩進(jìn)行比較，NT-proBNP和cTnI分別組合進(jìn)行了56次方差分析和顯著性計(jì)算，由于篇幅有限，僅將說明本主體問題陽性結(jié)果,具體情況見表9。

證型例數(shù)標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量(P值)NT-proBUP標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量(P值)cTnI心氣不足25412.951(<0.001)1.540(0.124)心陰不足78-11.232(<0.001)-2.418(0.016)痰濁閉塞218-13.376(<0.001)-2.531(0.011)寒凝氣滯55-9.572(<0.001)-2.244(0.025)心血瘀阻127-11.649(<0.001)-2.496(0.013)氣滯胸痛30-8.424(<0.001)-2.841(0.004)痰瘀交阻108-4.994(<0.001)-9.262(<0.001)氣陰兩虛32-1.764(0.078)-5.046(<0.001)陽虛欲脫28-0.696(0.486)-4.591(<0.001)對(duì)照組70-14.323(<0.001)-5.434(<0.001)

2.5 ROC曲線進(jìn)行NT-proBNP診斷心陽不振的結(jié)果

AUC面積為0.874，P<0.001, 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明NT-proBNP對(duì)心陽不振的診斷有意義見圖1、表10。(曲線下面積越大，說明該項(xiàng)檢驗(yàn)的診斷效能越大)。最佳臨界值是NT-proBNP為563，約登指數(shù)為(Youden index)0.588。

圖1 ROC曲線

面積標(biāo)準(zhǔn)誤aP值b95%可信區(qū)間下限上限0.8740.0150.0000.8450.904

注：a.采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法；b.檢驗(yàn)水準(zhǔn)0.05。

3 討論

心室容量的改變以及室壁張力的增加是影響B(tài)NP分泌的關(guān)鍵，當(dāng)心肌受到牽張或室壁壓力增大時(shí)，心肌內(nèi)存儲(chǔ)的BNP前體即被釋放出，并很快分解為無活性的有76個(gè)氨基酸組成的NT-proBNP及有內(nèi)分泌活性由32個(gè)氨基酸組成的BNP，NT-proBNP較BNP有更長的半衰期和穩(wěn)定性，因此，目前臨床上大多測定NT-proBNP。急性心肌缺血可迅速激活心肌的利鈉肽系統(tǒng)，導(dǎo)致NT-proBNP分泌增多；急性冠脈綜合征時(shí)的NT-proBNP水平增高的程度和持續(xù)時(shí)間，與心肌梗塞范圍和左心室功能不全的程度成正比；慢性穩(wěn)定性冠心病患者心肌缺血發(fā)作后NT-proBNP水平升高[5]。NT-proBNP可作為可作為冠心病心絞痛中醫(yī)證型量化指標(biāo)之一[6]，陽虛證、寒凝證可能和NT-proBNP相關(guān)。冠心病各辨證證型中普遍存在有不同程度左心室收縮功能減退[7-8]。

本研究顯示結(jié)果見表3、表6、表7、表9：NT-proBNP中位數(shù)冠心病組與動(dòng)脈粥樣硬化組、正常組比較P<0.001，心陽不振〉陽虛欲脫>氣陰兩虛>痰瘀交阻>心氣不足、心血瘀阻>痰濁閉塞、寒凝氣滯>心陰不足、氣滯胸痛>對(duì)照組；心陽不振與心氣不足、心陰不足、痰濁閉塞、寒凝氣滯、心血瘀阻、氣滯胸痛、痰瘀交阻、氣陰兩虛、對(duì)照比較P<0.001有非常顯著的差異，與陽虛欲脫比較P>0.05沒有顯著的差異，真心痛與胸痹胸痛的心氣不足、心陰不足、痰濁閉塞、寒凝氣滯、心血瘀阻、氣滯胸痛比較P<0.001顯著的差異,說明真心痛比胸痹胸痛的非變證心肌受損要嚴(yán)重；心陽不振型在在胸痹胸痛的所有證型中心肌受損最為嚴(yán)重，所以本研究顯示NT-proBNP在胸痹胸痛(冠心病)的中醫(yī)證型中有明顯的分層特點(diǎn)，且心陽不振有顯著性增高，說明心陽不振與腦鈉肽相關(guān),可作為冠心病中醫(yī)證型辨證客觀指標(biāo)。ROC曲線進(jìn)行NT-proBNP診斷心陽不振的結(jié)果圖1、表10,AUC面積為0.874，P<0.001, 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 最佳臨界值是NT-proBNP為563。cTnI中位數(shù)見表5、表8、表9以痰瘀交阻、氣陰兩虛 、陽虛欲脫值最高最高，是胸痹胸痛的變證真心痛的證型，與心陽不振、心氣不足、心陰不足、痰濁閉塞、寒凝氣滯、心血瘀阻、氣滯胸痛、痰瘀交阻、氣陰兩虛、對(duì)照組比較P<0.001，有非常顯著的差異，所以cTnI可以用于真心痛的診斷，可以為胸痹心痛病患者的中醫(yī)辨證治療提供客觀依據(jù)。

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Association of Brain Natriuretic Peptide or Pro-brain Natriuretic Peptide and Troponin with Traditional Chinese Medicine Syndrome Types of Chest Stuffiness and Pain

HE Zhong-jin,MA Feng,ZHANG Tao,LEI Jing-yi,WANG Chang-yu,LIANG Xiao-ping

(CentralHospitalofXi’an,Xi’an710003,China)

Objective: To investigate the correlation of N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) and troponin (cTnI) with different traditional Chinese medicine (TCM) syndrome types of chest stuffiness and pain, so as to provide the objective basis for dialectical TCM treatment in patients with chest stuffiness and pain. Methods: This study included 1,157 cases of patients examined by coronary artery angiography. TCM syndrome types were deficiency of heart-Qi, devitalization of heart Yang, deficiency of heart Yin, phlegm muddy and out-of-the-way, cariac blood stasis, cold inducing stagnation, Qi stagnation and chest pain, as well as angina pectoris types of chest stuffiness and pain: phlegm-blood-stagnancy-type, deficiency of both Qi and Yin as well as deficiency of Yang (10 types of syndrome totally), and the control group (n=1); furthermore, coronary heart disease group, atherosclerosis group and control group were also set up to illustrate the correlation and relationship between NT-proBNP and cTnI among the above three groups with different TCM syndrome types. ROC curve was applied to determine the concentration of NT-proBNP in the diagnosis (differentiation) of devitalization of heart Yang. Results: NT-proBNP levels were both higher in the coronary heart disease group and atherosclerosis group than those in the control group (P<0.001), and such level was higher in the coronary heart disease group than that in the atherosclerosis group (P<0.001), whereas NT-proBNP and cTnI in the coronary heart disease group were lower compared with those in the acute infarct group, with a significantly statistical difference (P<0.001); the trend of NT-proBNP levels in different TCM syndrome types were: devitalization of heart Yang>deficiency of Yang>deficiency of both Qi and Yin>phlegm-blood-stagnancy-type>deficiency of heart-Qi, cariac blood stasis>phlegm muddy and out-of-the-way, cold obstruction causing Qi stagnation>Qi stagnation and chest pain, deficiency of heart-Yin>control group. Furthermore, there was statistical differences with respect to the comparison of devitalization of heart Yang with deficiency of heart-Qi, deficiency of heart-Yin, phlegm muddy and out-of-the-way, cold obstruction causing Qi stagnation, cariac blood stasis, Qi stagnation and chest pain, phlegm-blood-stagnancy-type, deficiency of both Qi and Yin and the control group (P<0.001); whereas no statistical difference was found comparing with deficiency of Yang (P>0.05). The AUC area under the ROC curve was 0.874, with a statistical difference (P<0.001), showing that NT-proBNP might have a differentiation (diagnosis) role in devitalization of heart Yang. cTnI level in the coronary heart disease group was higher than that in the control group (P<0.001), while there was no statistical difference in the comparison between the atherosclerosis group and the control group (P>0.05). The highest level of cTnI in angina pectoris types of chest stuffiness and pain (phlegm-blood-stagnancy-type, deficiency of both Qi and Yin as well as deficiency of Yang) had statistical differences when compared with that in groups with other types, including deficiency of heart-Qi, devitalization of heart Yang, deficiency of heart-Yin, phlegm muddy and out-of-the-way, cariac blood stasis, cold inducing stagnation, Qi stagnation and chest pain, phlegm-blood-stagnancy-type, deficiency of both Qi and that in the control group (P<0.001). Conclusion: NT-proBNP can be considered as an objective indicator in the differentiation of devitalization of heart Yang. the best cut-off value of NT-proBNP was 563 and corresponding Youden index was 0.588. cTnI can be used as the objective index to differentiate angina pectoris types of chest stuffiness and pain.

Chest stuffiness and pain;Coronary heart disease;TCM syndrome types;Brain natriuretic peptide;Troponin

陜西省科技廳社會(huì)發(fā)展攻關(guān)計(jì)劃(No.2014K11-02-03-04)

何仲瑾(1963-)，男，副主任醫(yī)師，主要研究方向：中西醫(yī)結(jié)合診治冠心病。

2016-05-10

R285.6

A

1002-2406(2017)01-0083-05

修回日期：2016-06-01