臨床表現類似僵人綜合征的肌萎縮側索硬化1例報告

解婷婷， 楊 宇， 王 爽， 馮加純， 張淑琴， 王 旭

臨床表現類似僵人綜合征的肌萎縮側索硬化1例報告

解婷婷， 楊 宇， 王 爽， 馮加純， 張淑琴， 王 旭

運動神經元病(motor neuron disease,MND)是一種慢性進行性神經系統變性疾病，以上、下運動神經元損害為突出表現。臨床上可有上、下運動神經元損害的不同組合。根據累及部位及典型臨床表現可分為肌萎縮側索硬化(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)、進行性肌萎縮(progressive muscular atrophy，PMA)、進行性延髓麻痹(progressive bulbar palsy，PBP)、原發性側索硬化(primary lateral sclerosis，PLS)。同時，運動神經元病也包括其他一些少見的變異型，如主要表現為局限于上肢或下肢的下運動神經元損害的連枷臂、連枷腿。其中以上、下運動神經元均有損害，表現為肌無力、肌萎縮、錐體束征的肌萎縮側索硬化最為常見。ALS發病年齡多在30～60歲之間，男性發病率約為女性的1.2～2.5倍，年發病率1.5/10萬～2.7/10萬，患病率約為2.7/10萬～7.4/10萬[1]。

肌萎縮側索硬化是運動神經元病經典類型，但某些早期ALS的患者臨床表現并不典型，這就為我們的臨床診斷帶來一定難度，近期我科收治1例臨床表現類似僵人綜合征的ALS患者，報道如下。

1 臨床資料

患者，男，60歲，因“四肢僵硬2 y余，言語不清、飲水嗆咳3 m余”于2017-3-8收入院。患者于2 y前無明顯誘因逐漸出現左下肢活動不靈，自覺肢體發緊，有僵硬感，自足尖向近端發展，行走費力，易摔倒，發病后曾于當地醫院治療，癥狀無好轉。約1 y半前逐漸出現左上肢活動不靈，同時自覺腹壁緊張。1 y前逐漸出現右下肢活動不靈，在拐杖幫助下雙腿尚可行走，近期開始逐漸出現右上肢活動不靈，四肢臨床表現及性質大致相同，雙下肢表現較重，癥狀進行性加重，同時伴有發作性肢體疼痛，無明顯肌肉跳痛。患者3 m前逐漸出現言語不清、飲水嗆咳、吞咽困難。既往：高血壓病病史5 y余，血壓最高達180/120 mmHg，平日服用“替米沙坦”，血壓控制在150/100 mmHg左右；“冠心病”病史約7 y，未系統診治；否認糖尿病病史；否認吸煙史；機會性飲酒史，每次約2兩；否認手術、外傷史；否認食物、藥物過敏史；否認輸血、獻血史；否認瘧疾、結核等傳染病感染史及密切接觸史；否認相關疾病家族遺傳病史。查體：血壓173/113 mmHg，心率76次/分。神清，構音障礙，雙側瞳孔等大同圓，雙眼球各方向運動可，無眼震，雙側額紋、鼻唇溝等深對稱，伸舌居中，無舌肌萎縮及纖顫，聳肩有力，腹肌緊張，雙手呈現握拳狀，雙手骨間肌萎縮，雙上肢肌張力正常，雙下肢肌強直(熟睡時無減輕)，雙上肢腱反射對稱正常引出，雙下肢腱反射未引出，雙側Chaddock征、Hoffmann征陽性，無項強，余查體無法配合。輔助檢查：頸椎核磁(2016.4)示：頸胸段椎體骨質增生，頸5-6、頸6-7椎間盤膨隆。肌電圖(2016.4)示：(1)雙下肢運動和感覺神經傳導速度及波幅在正常范圍;(2)雙下肢被檢肌安靜狀態下可見少量自發電位，余未見明顯異常。肌電圖(2017.3)：(1)上、下肢運動和感覺神經傳導速度大致正常，CMAP波幅降低，F波未引出;(2)上、下肢肌神經源性損害(胸鎖乳突肌、腹直肌患者不能配合檢查)。磁共振頭部平掃(2017.3)：腦內多發腔隙性腦梗死及缺血灶。腹部彩超(2017.3)：肝內略強回聲，血管瘤可能性大。認知量表(2017.3)：MMSE23分,MES19分,MOCA19分,ADL6分,HAMD13分，輕度抑郁,HAMA7分，可能有點焦慮。床頭常規心電圖檢查、風濕免疫、ANA、ANCA、抗心磷脂抗體、腫瘤標志物等相關檢查未見明顯異常。患者及家屬拒絕腰穿檢查。

2 討 論

該患者老年男性，慢性起病，具備上下神經元損害的體征，無感覺障礙，肌電圖示上、下肢肌神經源性損害，臨床診斷ALS。但患者肌張力增高突出，需與僵人綜合征鑒別。

ALS是成人運動神經元病中最常見的形式。臨床可表現為進行性加重的肌肉萎縮、無力、球麻痹、直至呼吸肌受累而死亡，而感覺系統通常不受累。肌電圖通常表現為廣泛神經源性損害[1](神經源性損害一般指肌電圖檢測時出現寬時限、高波幅的運動單位動作電位[2]，廣泛性損害一般指延髓、頸、胸、腰骶4個區域中有3個或以上區域發生病變即胸鎖乳突肌、面肌、舌肌神經源性損傷往往提示延髓段病變；肱二頭肌、肱三頭肌、三角肌、第一骨間肌神經源性損傷往往提示頸段病變；第6胸椎水平以下脊旁肌或腹直肌神經源性損傷往往提示胸段受損；脛前肌神經源性損傷及下肢H波反射異常提示骶段受累)[3]。肌電圖改變僅能提示下運動神經元損害，而上運動神經元損害證據主要依賴臨床查體[4]。本病目前尚無有效治愈方法，現有使用Riluzole(利魯唑)通過早期治療推遲應用呼吸機而延長生存期[5]，但對患者的肌力和生活質量沒有顯著改善。

根據2000年修訂的診斷標準，診斷ALS必須符合以下3點：(1)臨床、電生理病理檢查顯示下運動神經元病變的證據;(2)臨床檢查顯示上運動神經元病變的證據;(3)病史或檢查顯示上述癥狀或體征在一個部位內擴展或者從一個部位擴展到其他部位[6]。該患者與多數運動神經元病患者不同的是：(1)患者腹壁肌肉緊張較明顯，無明顯腹部疾病，原因不明，查找相關文獻，未發現有報道ALS腹壁肌肉緊張，此為本病例的一個特殊點;(2)患者發病順序并未按照雙上、下肢橫向發展。綜合分析患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，尤其是肌電圖相關檢查，考慮該患者體征較特殊，臨床診斷為ALS。

僵人綜合征(stiff-person syndrome，SPS；stiff-man syndrome，SMS)是一種罕見的中樞神經系統自身免疫性疾病。該病以中軸和近端肢體肌肉強直和痙攣為主要表現，可表現為進行性肌肉強直、發作性痛性肌肉痙攣，情感刺激和運動狀態下可誘發肌肉痙攣發作，有病例報道可有腹肌及四肢遠端僵硬，手指呈握筆狀，伸展時疼痛明顯，手指不能完全伸直[7]，肌肉強直常于患者熟睡時減輕，可有雙側病理征陽性[8]，血中抗谷氨酸脫羧酶(GAD)抗體滴度明顯升高[9]，肌電圖表現為安靜狀態下主動肌和拮抗肌持續的運動單位電位活動，運動單位電位有正常的形態和放電頻率，沒有失神經改變，睡眠、苯二氮卓類藥物治療后均可減少運動電位的放電和肌肉的強直痙攣。本病目前尚無有效治愈方法，臨床上給予氯硝安定聯合巴氯芬可有效緩解癥狀[10]，對于GAD抗體陽性患者，免疫調節治療是最主要治療方法[11]。根據現常用的診斷標準：(1)軸性和四肢肌肉僵硬;(2)噪音、情緒壓力、觸覺刺激后的肌肉痛性痙攣;(3)主動肌和拮抗肌出現CMUA;(4)排除其他神經系統疾病引起的肌肉僵硬;(5)采用 Western blot 或放免方法測定血清中 GAD 抗體陽性;(6)苯二氮卓類藥物有效[12]。患者雖有軸性和四肢肌強直，但以下幾方面不支持SMS診斷：(1)該病好發于20～50歲的女性，而該患者為老年男性;(2)患者在情感以及觸覺刺激后無明顯肌肉痛性痙攣，熟睡時肌強直無減輕;(3)患者入院后給予巴氯酚以及妙納，并未見明顯好轉;(4)肌電圖提示雙下肢被檢肌安靜狀態下可見少量自發電位，針刺及聲響刺激后無持續的運動單位電位活動，肌電圖不支持該診斷。綜上，排除SMS。

ALS及SMS二者病因不同，且均是臨床上少見病例，尤其是SMS，發病率較低，二者在臨床上都有各自相對典型的臨床表現和檢查結果，一般通過病史、癥狀及體征可鑒別這兩種疾病，但在某些情況下，患者臨床表現不能將二者區分，給醫生在臨床診斷和治療上帶來一定困難，這就需借助相關輔助檢查(GAD抗體、肌電圖)，或是經驗應用藥物(如苯二氮卓類藥物，如地西泮以及巴氯芬)加以鑒別。有研究指出，雖然苯二氮卓類藥物效果確切，但由于藥物耐受性，通常需要逐漸增加劑量才能有效緩解癥狀，同時易產生嗜睡、言語不清、共濟失調等不良反應[13]。因此，肌電圖在臨床上發揮重要作用，檢查操作相對簡單，對患者傷害相對較小，診斷意義明確，可幫助排除其他疾病。某些早期患者肌電圖改變可能不明確，則需要定期隨診。有研究指出，有些患者早期未能達到診斷標準，而耽誤最佳治療時機，當患者出現臨床癥狀時，至少有40%的下運動神經元已經丟失[14]，可以認為出現廣泛神經源性損害時已不是病程早期階段。同時，肌電圖也可以幫助判斷預后。因此，在肌電圖臨床應用工作中，一定要注意緊密結合臨床，才能發揮其重要意義，這也需要我們將肌電圖檢查進一步推進，解決更多臨床診治問題。

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2017-06-16；

2017-07-29

(吉林大學白求恩第一醫院神經內科和神經科學中心，吉林 長春 130021)

王 旭，E-mail：sunny.uu@163.com

1003-2754(2017)08-0745-02

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