1例血小板減少癥病例分析

王瑛韜，張慧華，姜東莉，齊 兵

(吉林大學中日聯誼醫院 藥學部,吉林 長春130033)

1例血小板減少癥病例分析

王瑛韜，張慧華，姜東莉，齊 兵*

(吉林大學中日聯誼醫院 藥學部,吉林 長春130033)

1 病例資料

患者，女性，74歲，因胃癌根治術后12天，喘息、呼吸困難1天于2015年1月30日入院。該患緣于12天前因胃癌、胃幽門梗阻于我院二部普通外科行胃切除術，術后患者一般狀態尚可、營養狀態較差，1天前患者無明顯誘因出現喘息、呼吸困難，伴咳嗽、咳痰，無發熱，無意識障礙，查胸部正位示雙肺遍布斑片狀密度增高影，經平喘、纖支鏡吸痰等對癥治療后，患者病情未見緩解，遂以“雙肺肺炎、呼吸衰竭”收入我院ICU病房。入院后給予呼吸機輔助通氣，考慮患者高齡、感染較重，給予美羅培南(1.0 g，Q8 h)抗感染、氨溴索化痰、多索茶堿平喘、烏司他丁抗炎等對癥支持治療，患者肝功能異常，給予異甘草酸鎂注射液保肝治療。入院輔助檢查：白細胞計數(WBC)24.64×109/L，中性粒細胞%(NEUT%)94.7%，血小板計數(PLT)89×109/L。入院第3日，查體：患者神志清楚，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及較廣泛的濕啰音，心率 110次/分，手術切口吻合良好，無滲出及出血。輔助檢查：白細胞計數(WBC)21.63×109/L，中性粒細胞%(NEUT%)96.5%，血小板計數(PLT)32×109/L。患者血小板計數急劇下降。入院第4日，患者無創呼吸機輔助通氣，咳粉紅色泡沫痰。查體：神志清楚，雙肺聽診遍布濕啰音，心率 126次/分，雙下肢水腫。輔助檢查：白細胞計數(WBC)15.86×109/L，中性粒細胞%(NEUT%)93.2%，血小板計數(PLT)27×109/L。患者血小板進行性下降，不能除外為美羅培南所致，立即停用美羅培南，更換為頭孢哌酮舒巴坦繼續抗感染治療，同時給予輸注血小板治療。入院第6日，患者血小板計數升至(PLT)97×109/L，基本恢復正常。

2 討論

美羅培南為人工合成的廣譜碳青霉烯類抗生素，通過抑制細菌細胞壁的合成而產生抗菌作用，其對需氧和厭氧的革蘭陽性菌和陰性菌的大多數菌株均有良好的抗菌作用。美羅培南因其抗菌譜廣、抗菌效力強，臨床常用于重癥感染、多重耐藥菌感染等患者的抗感染治療。

美羅培南常見的不良反應有過敏反應如皮疹，腹瀉、軟便、惡心、嘔吐及AST升高，GPT升高，ALP升高，嗜酸性粒細胞增多等。其嚴重的不良反應包括過敏性休克，急性腎衰等嚴重腎功能障礙，伴有血便的重癥結腸炎如偽膜性結腸炎等，間質性肺炎、PZF綜合征，痙攣、意識障礙等中樞神經系統癥狀，中毒性表皮壞死征(LYELL綜合征)，Stevens-Johnson綜合征，全血細胞減少，無粒細胞癥，白細胞減少，肝功能障礙，黃疸，溶血性貧血及血栓性靜脈炎等[1-3]。

該患者應用美羅培南治療后，感染控制較好，血象呈逐漸下降趨勢，感染癥狀也有所減輕，但用藥兩天后血小板計數進行性下降，因不能除外為美羅培南致血小板減少，立即調整抗感染治療方案，停用美羅培南，更換為頭孢哌酮舒巴坦繼續抗感染，并給予對癥治療，后血小板計數恢復至基本正常。該患者血小板計數進行性下降可能有以下原因：①藥物因素：美羅培南所致。美羅培南引起的血小板減少較為少見，但近年來也屢有報道的病例。吳瑩等報道[4]，患者男，90歲， 因慢性阻塞性肺病誘發肺部感染，給予美羅培南抗感染治療，用藥前血小板計數(PLT)112×109/L，用藥2天后PLT下降至32×109/L，立即停用美羅培南，更換為頭孢他啶降階梯治療，并給予粒細胞刺激因子100 μg皮下注射，維生素K1 10 mg靜滴1次/d。后患者血小板計數逐漸恢復正常。林華等報道[5]，患者女，86歲，因感染性休克給予美羅培南0.5 g靜滴，qd，用藥前PLT83×109/L，用藥4天后PLT下降致20×109/L，停藥后改用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉治療，1周后PLT升至74×109/L，3周后PLT升至220×109/L。張俊忠報道[6]，患者男，86歲，因肺部感染，給予美羅培南抗感染治療，1 g，Bid，用藥5天后PLT下降至2×109/L，立即停用美羅培南, 靜滴酚磺乙胺(止血敏), 氫化可的松100 mg，bid，同時輸注濃縮血小板。繼續治療5天后，血小板升至24×109/L。②病理因素：感染所致。有資料顯示，嚴重細菌感染可導致血小板減少，其機制可能與巨核細胞受侵犯、免疫途徑及病原體釋放毒素對血小板的直接破壞等因素有關[7]。該患者入院后感染得到很好控制，血小板減少與應用美羅培南呈時間相關性，停用美羅培南并給予相應治療后，血小板計數得到回升，考慮血小板減少與美羅培南有關。

美羅培南在抗菌藥物管理中屬于特殊使用級抗生素，臨床上常用于重癥感染的患者，尤其是老年患者。高齡老年患者隨著年齡的增加，肝腎功能逐漸減退，組織器官功能減退，對部分藥物敏感性增加，再加上老年患者個體差異較大，更容易導致藥品不良反應的發生。因此藥師建議，臨床應用美羅培南抗感染治療時，尤其是高齡老年患者時，一定要嚴格掌握適應癥，個體化給藥，美羅培南引起的血小板減少癥雖少見，但應用過程中也應密切監測患者凝血指標和血小板計數的變化，確保患者安全合理用藥。

[1]林 森，臧美春，李成建，等.美羅培南不良反應文獻概述[J],中國藥物濫用防治雜志報,2013,19(6):366.

[2]趙媛媛，王 屏，銀洪汝，等.碳青霉烯類抗菌藥物致不良反應文獻分析[J].中國藥房,2013,24(10):933.

[3]官東秀，馮祚臻，俸小平，等.美羅培南的藥品不良反應文獻分析[J].中國醫院用藥評價與分析,2009,9(5):397.

[4]吳瑩，肖明生.美羅培南致嚴重血小板減少癥1例[J].實驗與檢驗醫學,2015,33(3):388.

[5]林 華，李金龍，王 磊，等.美羅培南致血小板降低1例[J].中國藥業,2008,17(5):25.

[6]張俊忠.美羅培南誘發嚴重血小板減少癥1例[J].藥物流行病學雜志,2004,13(6):350.

[7]任宏波，張友山，何 蓉，等.重癥感染相關性血小板減少的臨床研究[J].內科急危重癥雜志,2010,16(6):316.

*通訊作者

1007-4287(2017)09-1461-02

2016-09-16)