老年肺內感染伴藥源性血小板減少1例

凡煉煉，白鳳芝*，焦林英

(1.吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033；2.吉林大學第二醫院)

老年肺內感染伴藥源性血小板減少1例

凡煉煉1，白鳳芝1*，焦林英2*

(1.吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033；2.吉林大學第二醫院)

1 臨床資料

患者，男，75歲，因“發熱、氣短、呼吸困難5天”入院。患者2天前無明顯誘因出現發熱，體溫最高達39.6℃，伴寒戰發冷、咳嗽及咳少量灰白色痰，同時伴有氣短、呼吸困難，休息時緩解，活動時加重，偶有夜間憋醒。胰十二指腸癌切除術后3個月余。50年吸煙史。體質瘦弱，慢性病容。右肺下葉可聞及濕啰音，左肺可聞及少量干鳴音。雙下肢水腫。雙肺CT：雙側胸腔積液，雙肺膨脹不全伴炎癥，左肺上葉舌段及右肺下葉后基底段結節，雙肺肺氣腫，肺大泡。血常規：WBC：5.2×109/L，NE%：83.30%，RBC：2.59×1012/L，HBG：85 g/L，PLT：122×109/L。尿常規：隱血(+++)，紅細胞：90.7/μl，白細胞：24.2/μl，細菌：15402/μl。痰細菌培養：白色念珠菌(++++)(入院時痰培養)。總蛋白：55.2 g/L，白蛋白：24.2 g/L，白球比例0.78。血氣離子分析：pH：7.534，PO2：54.4 mmHg，PCO2：25.3 mmHg，K+：1.98 mmol/L，Na+132.7 mmol/L。

患者入院后予以哌拉西林鈉、他唑巴坦聯合左氧氟沙星抗感染，多索茶堿平喘，氨溴索化痰，同時予白蛋白糾正低蛋白血癥，氯化鉀緩釋片糾正低鉀血癥。4天后，患者仍發熱，體溫38.7℃，痰培養示白色念珠菌(++++)，血常規白細胞及中性粒細胞明顯升高(WBC 18.5×109/L，NE% 96.4%)，血小板持續降低(122×109/L，10月18日；111×109/L，10月21日；36×109/L，10月24日)，考慮既往用抗菌藥物所致，遂停用初始抗菌藥，更換為美羅培南0.5 g+0.9%NS100 ml，q8h ivgtt.抗感染，并加用抗真菌藥氟康唑300 mg，qd po.，患者未再發熱。5天后血常規呈下降趨勢(WBC 7.7×109/l,NE% 87.3%)，血小板計數回升(65×109/L，10月27日)，提示炎癥好轉，血小板功能逐漸恢復。最后予以頭孢米諾降階梯繼續鞏固抗炎治療，患者無發熱，無明顯氣短呼吸困難，且咳嗽咯痰癥狀明顯好轉后出院。

2 討論

患者肺內感染，基礎狀況較差，有銅綠假單胞菌感染高危因素，參照社區獲得性肺炎指南，初始用藥選擇哌拉西林、他唑巴坦聯合左氧氟沙星靜脈滴注[1,2]。次日患者尿常規回報異常，不除外同時存在泌尿系感染。研究表明，68%的哌拉西林和80%的他唑巴坦以原型自尿中排出，左氧氟沙星亦主要以原型由尿液排出[3]。哌拉西林、他唑巴坦聯合左氧氟沙星抗感染，能覆蓋泌尿系統除MRSA以外的幾乎所有常見致病菌如大腸埃希菌等，且在泌尿系統有較高的組織濃度[3，4]，故對本患者無需針對可疑泌尿系感染給予特殊處置。

患者既往無血小板減少病史，亦無血液系統病史，在使用哌拉西林、他唑巴坦聯合左氧氟沙星后，出現了嚴重的血小板下降。在停藥3天后，患者血小板已呈恢復趨勢。因此其血小板減少可能與應用哌拉西林、他唑巴坦和左氧氟沙星有關[5]。患者白蛋白低，營養狀態較差，提示其長期維生素K攝入不足，同時大量應用廣譜抗菌藥物也容易導致腸道菌群被抑制而使維生素K合成減少[6]，都可能進一步降低血小板，致凝血功能不全。該案例提醒我們對基礎狀況較差的患者應用廣譜抗菌藥物時，應關注是否有出血表現，如口腔黏膜是否有出血點、出血性大皰，并注意維生素K的補充，否則可能會引起不可逆的甚至是致死性的出血損害[6,7]。

醫護人員還需要認識到其他可能引起血小板減少的藥物，如骨髓抑制藥物環磷酰胺、兩性霉素B、非甾體抗炎藥、抗結核藥、磺胺類藥、頭孢菌素類、青霉素類、大環內酯類、化療藥物等[6,8]。有報道左氧氟沙星可導致血小板減少性紫癜，但喹諾酮類導致血小板減少多為一過性[6，9]。本患者應用哌拉西林、他唑巴坦聯合左氧氟沙星致血小板減少癥表現為一過性，停藥后即緩慢恢復。作為臨床藥師，熟悉各類藥物的物理化學特性，在患者治療過程中發生相關不良反應時能迅速反應，意識到是病理性改變還是藥源性因素，并采取相關的處理措施，對后續治療將起著積極作用。

該例老年患者肺內感染伴藥源性血小板降低，藥學監護以患者的抗感染藥物選擇為切入點，探究抗感染治療期間血小板持續降低的誘因，參與抗菌藥物的調整和全程藥學監護，優化治療方案，避免高危患者院內繼發感染，降低老年患者用藥不良反應風險。老年患者的基礎疾病和免疫狀態對抗感染治療的成敗也起著關鍵作用，對于高齡、基礎狀況不佳的患者，臨床藥師應辯證地審視患者整體營養狀態和免疫功能，在調節全身機能的前提下抗感染治療會起到事半功倍的作用。

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*共同通訊作者

1007-4287(2017)09-1460-02

2016-11-02)