關(guān)于中藥飲片調(diào)劑工作中處方應(yīng)付的體會

胡欣燕，李璐瑒

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

關(guān)于中藥飲片調(diào)劑工作中處方應(yīng)付的體會

胡欣燕，李璐瑒

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

從事中藥飲片調(diào)劑工作應(yīng)當(dāng)熟練掌握中藥處方應(yīng)付的相關(guān)知識，但目前中藥飲片處方應(yīng)付存在“各地相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)不一，與國家現(xiàn)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)沖突”“中藥從業(yè)人員的學(xué)習(xí)和掌握情況不一”等混亂情況，不利于中藥飲片調(diào)劑工作的規(guī)范。本文從處方應(yīng)付的特征和意義出發(fā)，分析其在現(xiàn)階段的混亂情況以及弊端，并對其發(fā)展和規(guī)范提出相關(guān)建議。

處方應(yīng)付；調(diào)劑規(guī)程；飲片調(diào)劑；飲片處方用名

“處方應(yīng)付”是指藥品調(diào)劑人員根據(jù)醫(yī)師處方的要求，選用符合規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)的藥品，進行藥品調(diào)配，也有地區(qū)稱其為“處方應(yīng)配”[1]。狹義的處方應(yīng)付常見于中藥飲片調(diào)劑，是指調(diào)劑員根據(jù)醫(yī)生處方中開具的藥名，在調(diào)劑時實際應(yīng)該給付的飲片品種規(guī)格，可包括炮制品應(yīng)付、臨方炮制品應(yīng)付、單包藥應(yīng)付、中藥別名應(yīng)付、并開藥應(yīng)付以及鮮藥應(yīng)付等。

1 處方應(yīng)付的特征和意義

地域性是處方應(yīng)付最典型的特征。在中藥飲片調(diào)劑工作中，根據(jù)地區(qū)用藥習(xí)慣和醫(yī)生處方要求，已經(jīng)形成一套約定俗成的用藥規(guī)律，可見于《××省（市）中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》等官方建議或要求強制執(zhí)行的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，俗稱中藥處方應(yīng)付常規(guī)。例如在新版《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》的總則中就寫明“凡在北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)從事中藥調(diào)劑的人員，應(yīng)按照本規(guī)程所列處方的藥味應(yīng)付進行中藥飲片和中成藥的調(diào)劑”，并且由北京市衛(wèi)生局、北京市中醫(yī)管理局聯(lián)合發(fā)“京中醫(yī)政字”文件，要求“各單位遵照執(zhí)行”新的《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》。

目前大部分省市已經(jīng)制定了較為詳細的“中藥飲片調(diào)劑（炮制調(diào)劑）規(guī)程（規(guī)范）”，對處方應(yīng)付作了詳實、系統(tǒng)的規(guī)定。但是全國各地區(qū)傳統(tǒng)調(diào)配習(xí)慣不盡相同，例如在北京地區(qū)，醫(yī)師處方開山茱萸，應(yīng)付酒炙山茱萸，開女貞子，應(yīng)付酒炙女貞子，而距離北京不遠的河北唐山地區(qū)，醫(yī)師處方開山茱萸，就付山茱萸，開女貞子就付女貞子[2]。由此可見，地方用藥差別決定了處方應(yīng)付在各地有別。

處方應(yīng)付的規(guī)定中最核心的內(nèi)容就是，在醫(yī)生處方未注明飲片炮制規(guī)格、先煎后下要求等情況下，調(diào)劑員可根據(jù)處方應(yīng)付常規(guī)，調(diào)配合理規(guī)格的飲片，很多情況下“處方直接寫飲片名稱，調(diào)配時付炮制品”。例如處方寫“山楂”即付“炒山楂”，處方寫“白術(shù)”即付“麩炒白術(shù)”，處方寫“天南星”即付“制天南星”，處方寫“川烏、草烏”即付“制川烏、制草烏”等。學(xué)習(xí)或了解過處方應(yīng)付常規(guī)的中藥從業(yè)人員都不難發(fā)現(xiàn)，這樣的規(guī)定無疑體現(xiàn)了傳統(tǒng)中藥炮制理論中的“減毒增效”作用，使飲片調(diào)劑工作能夠更加保證中藥療效、減少用藥風(fēng)險。

在這方面，北京地區(qū)的《中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》就保留了許多地方色彩的沿用習(xí)慣，并且大都符合處方應(yīng)付“減毒增效”的初衷。但是，有些地方的處方應(yīng)付一直以來就比較混亂，而且很多地區(qū)使用的飲片都是生品，甚至不是飲片而是中藥材，對炮制非常不重視，因此在制定當(dāng)?shù)氐奶幏綉?yīng)付規(guī)定時，為了統(tǒng)一，就采用“一般藥品處方開什么就付什么”，即如果處方上直接寫飲片名稱，即付生品，若要用炮制品，必須寫炮制品名，如蜜麻黃，一般飲片不寫“蜜”字均付生品，白鮮皮不寫“炙”字均付生品，只有在處理毒性中藥時不寫“生”字才付炮制品。

2 處方應(yīng)付的混亂和弊端

湯劑是中藥最常用的傳統(tǒng)劑型，中藥飲片生熟異治，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治、個體化治療的特點。但一直以來，由于全國缺乏統(tǒng)一的中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付的規(guī)定，各地或各醫(yī)療單位的處方用名與調(diào)劑給付的規(guī)定也不夠完善，造成藥房給付的中藥飲片與醫(yī)師的要求不一致，影響了湯劑臨床療效，甚至出現(xiàn)了醫(yī)患糾紛和醫(yī)療安全隱患[3]。為了規(guī)范各地中藥飲片調(diào)劑過程中的處方應(yīng)付，保障醫(yī)療用藥安全和臨床療效，2009年國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)《關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的通知》，對中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付的問題提出了相關(guān)要求。但《通知》中只是要求“各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行本省（區(qū)、市）的中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付的相關(guān)規(guī)定，沒有統(tǒng)一規(guī)定的，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定本單位中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付規(guī)定。”也就是說，《通知》把處方應(yīng)付這項規(guī)則的制定權(quán)限下放給了省（區(qū)、市），甚至各個醫(yī)療機構(gòu)，這無疑更加放大了處方應(yīng)付的地域性差異，人為造成了各地之間的處方應(yīng)付千差萬別，各醫(yī)療機構(gòu)自行其事[4]。

此外，目前除了部分省市已經(jīng)制定了較為詳細的“中藥飲片調(diào)劑（炮制調(diào)劑）規(guī)程（規(guī)范）”以外，在衛(wèi)生類中藥學(xué)職稱考試教材、執(zhí)業(yè)中藥師考試教材、中藥調(diào)劑員考試教材，以及高校中藥學(xué)專業(yè)的中藥調(diào)劑學(xué)教材當(dāng)中，都有處方應(yīng)付的知識內(nèi)容，上述幾類教材都是全國統(tǒng)一的，不分地域，當(dāng)中的處方應(yīng)付內(nèi)容肯定無法體現(xiàn)出地方用藥習(xí)慣，并且與各地處方應(yīng)付的規(guī)定有所出入。例如，國家中醫(yī)藥管理局專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會統(tǒng)一編著的《專業(yè)技術(shù)資格考試大綱及指南中藥學(xué)》中，中藥調(diào)劑學(xué)部分涉及處方應(yīng)付的內(nèi)容中，處方用名為黃芪，應(yīng)付規(guī)格為蜜炙黃芪，但在《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》中，處方用名為黃芪，處方藥味應(yīng)付為黃芪。此類沖突并不鮮見。

由此可見，中藥飲片的處方應(yīng)付存在如下弊端：

①調(diào)劑員或醫(yī)師如若不能很好掌握處方應(yīng)付相關(guān)知識，就容易造成中藥飲片處方的開具和給付出現(xiàn)偏差，給安全有效用藥埋下隱患。

②給中藥飲片使用造成了人為的混亂，各地執(zhí)行的處方應(yīng)付差別較大，使中藥飲片處方在各地區(qū)、各醫(yī)院、藥店的流通出現(xiàn)重重困難。

③一旦發(fā)生用藥糾紛，中藥處方應(yīng)付將不受藥品法律法規(guī)的保護[2]。

3 中藥從業(yè)人員對處方應(yīng)付的學(xué)習(xí)和掌握

處方應(yīng)付的概念和相關(guān)知識屬于中藥調(diào)劑學(xué)范疇。中藥調(diào)劑學(xué)是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以臨床用藥為核心，研究中藥的調(diào)配、應(yīng)付及服用等相關(guān)理念知識與操作技術(shù)的一門學(xué)科，自古以來備受重視[5]。

目前中藥學(xué)專業(yè)的本科以上畢業(yè)生當(dāng)中，從事中藥飲片調(diào)劑工作的為數(shù)不多，但是不等于說本科生不需要學(xué)習(xí)中藥調(diào)劑方面的相關(guān)知識。中藥飲片調(diào)劑是一個傳統(tǒng)行業(yè)，有著深厚的內(nèi)涵和底蘊，作為中藥學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生，無論是中專、大專、本科、碩士還是博士，都應(yīng)該對中藥行業(yè)最傳統(tǒng)飲片調(diào)劑工作有所了解。但是目前，中藥學(xué)專業(yè)的本科以上畢業(yè)生當(dāng)中，沒聽說過或不了解“處方應(yīng)付”者不占少數(shù)。很多中醫(yī)藥高校的本科以上教學(xué)當(dāng)中，中藥調(diào)劑學(xué)并非必修課程，大部分中醫(yī)藥高校畢業(yè)的中藥學(xué)人員都是在工作之后考取職稱或執(zhí)業(yè)中藥師時才接觸到這一概念。

4 處方應(yīng)付相關(guān)規(guī)定的實施建議

由上文可以看出，處方應(yīng)付是在傳統(tǒng)中醫(yī)藥調(diào)劑行業(yè)流傳下來并沿用至今的一種“行規(guī)”，在某種程度上類似于中藥“一藥多名”“一名多藥”的現(xiàn)象，已成為中藥飲片調(diào)劑規(guī)范化操作的阻礙，不利于中藥飲片調(diào)劑工作在全國范圍的統(tǒng)一發(fā)展。

因此對于實施處方應(yīng)付的相關(guān)規(guī)定，本文提出以下建議：

①全國范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)逐步取消現(xiàn)行的處方應(yīng)付規(guī)定，處方必須按中藥飲片及其炮制品的正規(guī)名稱規(guī)范書寫，在全國統(tǒng)一的中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付的相關(guān)規(guī)定出臺之前，建議首先以最新版的《中華人民共和國藥典》所收錄的品種名稱為準(zhǔn)，藥典中未收載的品種，可參照其他比較權(quán)威的中藥著作、工具書，如《中藥學(xué)》《中藥炮制學(xué)》教材、《中華本草》等，炮制品種必須寫明，不能按習(xí)用品種給付。

②保留各類相關(guān)教材以及各地《中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》中關(guān)于處方應(yīng)付的規(guī)定，但不作為今后飲片調(diào)劑時必須執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)，只作為參考依據(jù)，供查閱。

③如果醫(yī)生對所開的中藥飲片有特殊要求或用法時，應(yīng)于處方上寫明腳注。

④老中醫(yī)們由于多年的書寫習(xí)慣不易改變，可適當(dāng)放寬要求，但應(yīng)該與相關(guān)調(diào)劑人員達成一致，并以書面文件留存，以免在調(diào)配過程中出現(xiàn)錯誤。

⑤在中藥學(xué)專業(yè)的本、專科教學(xué)中，將中藥調(diào)劑學(xué)列為必修課程，增加對中藥飲片調(diào)劑工作中處方應(yīng)付相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和了解。

⑥修訂衛(wèi)生類中藥學(xué)職稱考試、執(zhí)業(yè)中藥師考試、中藥調(diào)劑員考試，以及高校中藥學(xué)專業(yè)的中藥調(diào)劑學(xué)教材相關(guān)內(nèi)容，對于與各地處方應(yīng)付習(xí)慣不同的品種加以說明，避免全國通用的教材內(nèi)容和地方性法規(guī)有沖突。

[1] 許錦柏主編.中藥調(diào)劑員(中級)[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2006:318.

[2] 張繼強.約定俗成的“中藥處方應(yīng)付”弊端多[N].中國醫(yī)藥報,2010-04-10(4).

[3] 鐘燕珠,雷旭.中藥飲片處方用名與調(diào)配給付規(guī)范化探討[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育, 2014,12(18):99-101.

[4] 黃宗強.推行《飲片藥品日錄》《中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》制度,徹底解決處方給付問題[J].中國中藥雜志,2011,36(14):2008-2010.

[5] 翟華強,高明超,劉迪謙,等.基于中藥“質(zhì)工劑效”的臨床調(diào)劑技術(shù)規(guī)范研究思考[J].實用藥物與臨床,2010,13(4):307-309.

本文編輯：魯守琴

The Experience of Prescription Giving in Dispensing of Traditional Chinese Medicine Decoction Pieces

Hu Xin-yan1, Li Lu-yang2
（Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine, Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100010, China）

Objective：It is necessary to be on top of the knowledge of prescription giving to engage in dispensing of traditional Chinese medicine decoction pieces. But there are some chaos in prescription giving of traditional Chinese medicine decoction pieces that not conducive to dispensing traditional Chinese medicine decoction pieces for standard at present, such as “related standards vary from place to place and conflict with current uniform standards of country”, “the learning and mastering the knowledge of prescription giving of Chinese medicine practitioners mixed”. The paper analyzes confusion and malpractice at present from the characteristics and meaning of prescription giving and makes recommendations for its development and specification in dispensing of traditional Chinese medicine decoction pieces.

Prescription Giving; Dispensing Rules; Dispensing of Traditional Chinese Medicine Decoction Pieces; Name on Prescription of Traditional Chinese Medicine Decoction Pieces

R288

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.08.022

2017 - 04 - 17

胡欣燕，主管中藥師。研究方向：中藥學(xué)。E-mail：petit579@sina.com

李璐瑒，主管中藥師。研究方向：臨床中藥學(xué)。E-mail：little_of_007@sina.com