術中輔助B超檢查在急性腦膨出治療中的應用價值

雷崢 盧尚坤 張燦裕 凌曉東 姚杰 謝亮 王一波

●檢測診斷

術中輔助B超檢查在急性腦膨出治療中的應用價值

雷崢 盧尚坤 張燦裕 凌曉東 姚杰 謝亮 王一波

目的 探討術中輔助B超檢查在急性腦膨出治療中的應用價值。方法 選擇顱腦損傷術中發(fā)生急性腦膨出的42例患者進行輔助B超檢查，對顱內進行多角度、不同層面的探查，明確腦膨出原因及出血點并作相應處理。 結果 術中B超檢查提示急性彌漫性腦腫脹8例，遲發(fā)性血腫34例；同側（周圍）腦內血腫7例，對側硬膜外血腫20例，硬膜下血腫5例，腦內血腫2例。所有患者術后48h內行CT檢查，其中損傷部位及范圍與B超檢查、手術發(fā)現(xiàn)均一致41例，CT檢查提示血腫基本清除；復查CT提示多處出現(xiàn)腦內血腫1例，遂行二次手術。41例患者術后隨訪半年，格拉斯哥預后評分（GOS）良好25例，中度殘疾8例，重度殘疾5例，植物生存1例，病死2例。 結論 顱腦損傷術中輔助B超檢查治療急性腦膨出，可迅速精確定位血腫的部位和大小，具有操作簡便、定位準確、安全即時等優(yōu)點。

B超檢查 急性腦膨出 臨床應用

顱腦損傷術中常常會發(fā)生急性腦膨出，其起病急驟、進展迅速，主要因為手術過程中顱內壓異常增高，包括遲發(fā)性顱內血腫、周圍或原有血腫明顯增大、急性彌漫性腦腫脹等；一般采取術中經(jīng)驗性探查或強行關顱后立即復查顱腦CT，根據(jù)結果提示再次行血腫清除術的處理[1]。隨著超聲成像技術的成熟，基層醫(yī)院應用B超檢查常規(guī)輔助顱腦損傷術，可幫助迅速精確定位血腫部位和大小。本院神經(jīng)外科對2012年1月至2015年1月顱腦損傷術中發(fā)生急性腦膨出的42例患者進行即時輔助B超檢查，臨床效果良好，現(xiàn)將術中輔助B超檢查的應用價值作一探討。

1 對象和方法

1.1 對象 42例急性腦膨出患者中男31例，女11例；年齡19～63（41.1±3.61）歲；致傷原因：車禍傷27例，墜落傷9例，砸傷2例，跌傷2例，其他2例；術前均有不同程度的意識障礙，格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～5分14例，6～8分22例，＞8分6例；術前雙側瞳孔散大6例，一側瞳孔散大28例，瞳孔無變化8例；CT檢查提示均有不同程度的硬膜下血腫、硬膜外血腫、腦性裂傷或顱內血腫，均有側腦室受壓、中線結構移位等（其中顱內血腫量幕上血腫＞30ml，環(huán)池受壓模糊，中線移位＞5mm；幕下血腫＞10ml且伴有四腦室受壓）；外傷至手術時間：＜3h 24例，3～6h 16例，＞6h 2例。術中血壓降低（＜90/60mmHg）5例；合并肢體多處骨折4例，合并多發(fā)性肋骨骨折并血胸2例，合并其他損傷1例。

1.2 方法 根據(jù)術前CT檢查結果做好雙側或多側開顱準備，所有患者均在全麻下行血腫清除、去骨瓣減壓術。術中出現(xiàn)急性腦膨出時，則常規(guī)應用B超探頭（便攜式電腦彩色超聲儀，頻率3.5MHz），將探頭涂抹耦合劑（即0.9%氯化鈉溶液）并連同導線套置于腦皮質上，或直接置于血腫腔；用少量0.9%氯化鈉溶液作為耦合劑，其間無氣泡，進行水平、冠狀、矢狀位作不同角度、深度的探查，并作圖像攝影或錄像記錄。正常腦組織為中等回聲；腦水腫、腫脹回聲降低，皮層增厚；急性顱內血腫為均勻或混雜的強光點回聲光團，形狀不規(guī)則，邊界模糊[2]。根據(jù)不同回聲特點來診斷并定位血腫，計算血腫大小和中線結構移位程度。根據(jù)B超圖像提示，明確腦膨出原因及部位并作相應處理：（1）若發(fā)現(xiàn)周圍腦內或腦室內血腫，根據(jù)B超引導原手術部位周圍清除腦內血腫，或放置引流；（2）若發(fā)現(xiàn)對側的硬膜外、硬膜下遲發(fā)性血腫，則待全層縫合頭皮關顱后，根據(jù)B超掃查的對側血腫圖像部位，立即行對側開顱血腫清除術；（3）若發(fā)現(xiàn)無血腫的彌漫性腦腫脹，僅行同側硬膜減張縫合、去除骨瓣減壓即可。手術結束前再次行B超檢查，以了解血腫清除情況、有無再出血等；術后予降顱內壓、抗感染等對癥治療，及時復查頭顱CT，必要時行二次手術。

2 結果

術中B超檢查提示急性彌漫性腦腫脹8例，遲發(fā)性血腫34例；同側（周圍）腦內血腫7例，對側硬膜外血腫20例，硬膜下血腫5例，腦內血腫2例。所有患者術后48h內行CT檢查，其中損傷部位及范圍與B超檢查、手術發(fā)現(xiàn)均一致41例，CT檢查提示血腫基本清除；復查CT提示多處出現(xiàn)腦內血腫1例，遂行二次手術。41例患者術后隨訪半年，格拉斯哥預后評分（GOS）良好25例，中度殘疾8例，重度殘疾5例，植物生存1例，病死2例（死因分別為繼發(fā)腦干損傷、腦功能衰竭）。

3 討論

重型顱腦損傷術中常常會出現(xiàn)急性腦膨出，原因與一側開顱血腫清除術后壓力填塞效應減輕或消失有關，從而導致遲發(fā)性顱內血腫或原有血腫擴大、急性彌漫性腦腫脹等[3-4]，其進展迅速，因此需在短時間內了解腦膨出原因，避免二次損傷。術中CT等實時影像檢查能及時了解顱內情況，明確腦膨出原因；但設備昂貴，且術中CT檢查需先行關顱，檢查好后再消毒鋪巾，所費時間較長[5]。在不具備術中CT檢查的條件時，僅行經(jīng)驗性探查的盲目性較大，常常會加重腦組織二次損傷；此外，由于定位欠精確，易遺漏多發(fā)性顱內血腫。一般只有強行關顱，急診行顱腦CT檢查，在此期間患者處于顱內高壓狀態(tài)，會對重要結構形成壓迫，從而加重神經(jīng)功能損害，增加手術風險，易延誤手術時機，最終影響預后。術中B超檢查可以較好地解決以上問題，雖然B超不易穿透顱骨，但手術打開骨窗后，透聲性明顯改善，可實現(xiàn)其功能。與CT檢查比較，術中B超檢查取材方便，可反復隨時檢查，不僅為手術醫(yī)生提供了準確的定位，減少了手術時間，而且具有無損傷、費用低的特點。術者可以在短時間內進行多角度、多層面的檢查，并制定完整的手術策略；此外，術中輔助B超檢查可為及時清除血腫指明方向，避免經(jīng)驗性探查造成的二次損傷，提高手術效果及患者的生存質量。如遲發(fā)性硬膜外血腫，硬膜與顱骨均為高回聲，但當出現(xiàn)血腫時，典型B超圖像為梭形。李江安等[6]通過術中B超檢查輔助治療遲發(fā)性硬膜外血腫所致的急性腦膨出取得了較好的效果，并認為遲發(fā)性硬膜外血腫的超聲圖像具有特征性。曾上飛等[7]對術中應用B超檢查的44例腦膨出患者進行隨機對照研究，提示B超組發(fā)生腦膨出到再次開顱手術所需時間明顯短于對照組，可見應用B超檢查輔助急性腦膨出治療值得在臨床推廣。

術中常規(guī)備用B超，通過超聲實時顯示血腫部位和大小，再結合術前CT檢查結果和外力受傷的部位綜合考慮，予相應部位及時手術減壓等治療，改善其預后。但術中B超檢查也存在一定不足：（1）超聲影像是非標準的扇形切面，與CT斷面解剖有差別，影像效果沒有MRI好，因此要求術者掌握顱腦損傷術中超聲切面的解剖標志；（2）術中B超檢查對深部小血腫的顯示困難；（3）與硬膜外血腫比較，術中B超檢查對彌漫性腦腫脹的圖像顯示稍差。本研究有1例患者術中B超檢查發(fā)現(xiàn)大、小血腫各1處，清除大血腫術后CT復查提示小血腫變大，需行二次手術。

根據(jù)本組病例的經(jīng)驗，神經(jīng)外科醫(yī)生能輕松掌握超聲技術，充分利用術中超聲等現(xiàn)代檢查手段明確原因，根據(jù)腦腫脹原因予相應處理，以避免術中經(jīng)驗性探查造成嚴重的副損傷或強行關顱后造成的嚴重繼發(fā)腦損傷。術中B超檢查能迅速精確定位血腫的部位和大小，具有操作簡便、定位準確、安全即時等優(yōu)點，術中亦可進行實時超聲影像記錄或攝片，以留下手術過程中病灶的影像學資料，有利于以后研究。

[1]莊強,曲春城,梁文芝,等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出21例臨床分析[J].中華醫(yī)學雜志,2011,91:608-611.

[2]廖馭國,黃傳平.重型顱腦損傷術中B超對遲發(fā)性顱內血腫的診治[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(10):597-599.

[3]Mc leod A.Traumatic injuries to the head and sp ine1:mechanism s of in jury[J].Br JNurs,2004,13:940-947.

[4]董吉榮,江基堯,朱誠,等.重型顱腦損傷術后急性腦膨出原因及防治[J].中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(1):4-6．

[5]Tonn J C,Schichor C,Schnell O,et a l.Ineraoperative eom puted tom og raphy[J].Acta Neurochir Supp l,2011,109:163-167.

[6]李江安,劉佰運,魯曉杰,等.術中超聲對遲發(fā)性硬膜外血腫所致的急性腦膨出的診斷與治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(7): 726-727.

[7]曾上飛,婁曉輝.B超在顱腦損傷手術中診斷急性腦膨出的價值[J]. Chinese GeneralPractice,2010,13(10):3473-3474.

2015-06-25）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.6.2015-742

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