88例中老年頭面部帶狀皰疹患者的臨床觀察和護理

徐愛青 陳月芳 姚智瀟

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·臨床護理·

88例中老年頭面部帶狀皰疹患者的臨床觀察和護理

徐愛青 陳月芳 姚智瀟

頭面部帶狀皰疹(HZ)受累的顱神經有三叉神經、面神經、聽神經，如治療護理不當，常產生較嚴重的眼、面、耳部并發癥。我科對88例中老年頭面部帶狀皰疹患者進行護理取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 發病年齡 2013年3月至2014年12月收治住院中老年頭面部帶狀皰疹88例，其中男48例，女40例，年齡37～87歲，平均61.2歲，<50歲13例，50～70歲53例，>70歲22例。

1.2 發病部位 三叉神經眼支發病56例，上頜支發病17例，下頜支發病15例，兩支同時受累23例，未見三支同時受累。

1.3 并發癥 角膜炎14例，結膜炎22例，晶狀體炎1例，虹膜睫狀體炎2例，青光眼4例，面癱4例，后遺神經痛9例，中耳炎1例，視力下降5例，聽力下降2例，耳鳴2例，眼瞼下垂1例，閉眼困難2例。

1.4 全身合并癥 88例中老年頭面部帶狀皰疹患者中合并高血壓30例、糖尿病15例、冠心病3例、腦梗塞3例、腫瘤6例。

1.5 治療 采取抗病毒、抗炎、止痛、營養神經及對癥處理等措施。

2 臨床觀察

2.1 頭面部皮損與神經損害的觀察 密切觀察皮損的變化，注意紅斑、水皰分布范圍、水皰大小、皰液顏色，有無膿皰、血皰，局部皮膚有無糜爛、破潰、滲液，如局部皮膚出現糜爛、破潰、膿性滲液時及時留取標本送檢，同時測量體溫及采集血標本。對暫未出現皮損的患者應仔細詢問患者局部皮膚有無感覺異常、神經痛如麻木感、蟻行感、燒灼感、瘙癢感、針刺樣疼痛、鈍痛等，觀察異樣感覺及神經痛的分布范圍是否呈帶狀神經走向，本組有17例患者發皮疹前出現針刺樣疼痛，6例患者伴有局部麻木感，2例伴有蟻行感。

2.2 眼、耳、口腔、鼻腔病變的觀察 除病變部位皮疹的觀察外，還應注意觀察眼瞼紅腫程度，有無睜眼困難、結膜充血情況，有無流淚、畏光、視物模糊、眼刺痛，皮疹累及耳部時注意觀察有無耳刺痛、耳鳴、聽力下降、眩暈、惡心、嘔吐等，同時嚴密觀察口腔黏膜、鼻腔黏膜皮疹變化，尤其注意咽部黏膜有無水皰累及，同時及時傾聽、重視病人的主訴。

2.3 藥物不良反應的觀察 抗病毒藥注射用噴昔洛韋不良反應多見于靜滴局部靜脈炎和局部刺激，一般控制滴速并選擇粗、直靜脈常可避免；較嚴重并發癥可引起腎功能損害，引起血肌酐值升高，本組病例中出現2例。故靜滴應緩慢，1小時以上，勿使藥物漏至血管外，現配現用，并鼓勵病人多飲水，防止藥物沉積于腎小管內，減輕藥物不良反應。本組有60例患者服用加巴噴丁鎮痛，其中有12例出現輕度頭暈、嗜睡，臨床應用時加強觀察，注意安全。

3 護理

3.1 局部皮膚護理 本組63例皮疹表現為紅斑、水皰,護理時盡量保持水皰的完整性，避免刺破、抓破，避免搓揉皮損，負離子熱噴待干后爐樟洗劑與噴昔洛韋乳膏交替外用；如果水皰大于0.5 cm時，則在無菌操作下用10 mL注射器在水皰下方刺入抽吸皰液，注意保留皰壁完整性，抽皰后可外涂5%聚維酮碘液，防止感染。5～7天后水皰干癟、結痂。對16例合并有膿皰、血皰的患者,保持局部皮膚清潔，避免摩擦及搔抓，予5%聚維酮碘液棉球擦洗，盡量清除膿液，對于較大的血皰無菌操作下行抽吸皰液。按醫囑予3%硼氯液(1000 mL含硼酸30 g、氯霉素2.5 g)濕敷，2～3次/d，每次15～20 min，濕敷后紅外線照射15～20 min，注意遮蔽雙眼，最后用夫西地酸乳膏與噴昔洛韋乳膏交替外用。對25例局部皮膚破潰留有糜爛、潰瘍面者，用5%聚維酮碘液棉球消毒局部皮膚后生理鹽水沖洗干凈，用無菌剪盡量去除皮損表面的分泌物、浮痂、壞死組織形成的偽膜及周圍的毛發，暴露創面；糜爛、潰瘍面予康復新液濕敷，需4～6層紗布覆蓋20 min，待局部干燥后重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用溶液噴灑或外涂重組人表皮生長因子凝膠，促進上皮增生，加強局部皮膚愈合。對于較大、較深的糜爛、潰瘍面配合氦氖激光照射，光斑直徑10～30 cm，距離1.5 m，每處照射20 min，1次/日，連續7～14天后愈合。

對于水皰、血皰、膿皰結痂痂皮較厚不易自行脫落者，可外涂紅霉素軟膏或金霉素軟膏30 min后負離子熱噴，以軟化痂皮，促進痂皮脫落。

3.2 疼痛護理 神經痛是帶狀皰疹的主要特征之一，因皰疹病毒侵入皮膚的感覺神經末梢致受累神經感染及壞死，產生疼痛[1]。應詳細向患者解釋疼痛特點，疾病病因、病程、預后；采用放松訓練如指導鼻腔呼吸放松法、肌肉放松法等；做好家屬的溝通工作，爭取家屬配合、支持，增加患者治病信心。本組62例疼痛明顯患者，經解釋、溝通、疏導后焦慮、緊張情緒得到一定程度的緩解。

頭面部帶狀皰疹累及三叉神經，疼痛明顯且劇烈，但一般會隨著病程逐漸減弱。應密切觀察并記錄神經痛的程度、性質、持續時間；按醫囑正確規范使用止痛藥如加巴噴丁片、戴芬膠囊、鹽酸曲馬多片等，指導止痛藥的用法和劑量，注意止痛藥使用的間隔時間并觀察療效；另外可配合安定、多慮平、阿米替林等鎮靜催眠藥促進病人的睡眠以緩解疼痛；鼓勵病人接受并配合理療如針灸、熱噴、氦氖激光等。其中55例患者經口服止痛藥及理療后疼痛明顯減輕，7例效果不佳，行神經阻滯治療，每周治療1次，不僅有效減輕疼痛，加速皰疹結痂，而且對減少后遺神經痛的發生有顯著作用，5例患者神經阻滯治療2～3次后疼痛明顯減輕，1例行4次后疼痛明顯好轉，1例行8次后疼痛緩解。

3.3 并發癥的護理 眼部護理：三叉神經眼支受累引起的帶狀皰疹以并發病毒性角膜炎、結膜炎居多，按醫囑予更昔洛韋眼用凝膠涂眼、左氧氟沙星滴眼液滴眼，避免將藥物直接滴在角膜上，以免刺激角膜，定期動態監測眼壓及視力變化。本組有2例患者同時并發虹膜睫狀體炎及青光眼，經20%甘露醇針、甲潑尼龍針靜滴，噻嗎心安眼藥水、妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液，更昔洛韋眼用凝膠涂眼治療，2天后虹膜滲出明顯好轉、眼壓下降，3天后虹膜無滲出，眼壓降至15 mmHg。當患者角膜、結膜受累時，不宜終日緊閉雙眼，應活動眼球，注意用眼衛生，禁用手搓揉眼睛。本組病例經積極治療及動態細致的觀察，出院時無1例發生視力下降。

口腔、耳的護理：由于口腔、耳部較隱蔽，容易忽視，臨床上應提高警惕，全面觀察。本組有14例口腔黏膜、口唇紅斑、水皰、糜爛患者，告知患者口腔衛生清潔的重要性，鼓勵三餐前后漱口，為減輕疼痛及促進糜爛面愈合，予生理鹽水500 mL+慶大霉素針24萬單位+地塞米松10 mg+利多卡因0.2 g及康復新液交替漱口，含漱3 min ，每天3次，唇部涂金霉素眼膏；加強飲食護理，合理的飲食可以提高機體的免疫力，促進神經恢復，鼓勵患者進食高蛋白、高維生素半流質或軟食，避免粗糙、辛辣食物、酒等，經治療5～7天后水皰結痂消退、糜爛面漸愈合。11例耳部周圍、耳廓、耳道內累及皮疹的患者或主訴耳鳴、眩暈、聽力下降等癥狀時及時予五官科會診，1例并發中耳炎患者表現為左耳部皮疹、滲液滲血、左耳疼痛明顯，經靜脈使用抗生素、抗病毒藥，雙氧水洗耳及左氧氟沙星滴耳液治療，加強休息，避免頭部劇烈晃動，3天后左耳滲液、滲血明顯好轉，出院時無聽力下降發生。

3.4 面癱的護理 4例患者于住院4～14天后出現口角歪斜、鼻唇溝變淺，經神經內科會診確診為周圍性面癱，立即按醫囑予甲潑尼龍40 mg/d靜滴1周后改為口服，并配合針灸、激光照射、營養神經藥等治療，指導患者做皺眉、舉額、閉眼、開口笑、鼓腮，每個動作持續2秒，連續5次，輔以面肌按摩，每次10～15 min，1次/d。其中2例1周后面癱有一定緩解，1例15天后癥狀減輕，1例1月后癥狀好轉。1例患者于發病后19天出現右眼閉合不全，1例于發病13天出現右眼閉眼困難，1例發病32天后出現左眼瞼下垂、睜眼乏力，予營養神經藥、針灸、激光照射及康復鍛煉后1～3個月癥狀減輕。

4 討論

帶狀皰疹前期治療護理的關鍵是減少后遺神經痛的發生及降低并發癥的風險。帶狀皰疹神經痛屬于一種身心疾病，在給予積極藥物治療的同時，給予患者積極的護理干預、人文關懷、希望護理，也能顯著提高患者的生活質量[2]。

我們分析發現頭面部HZ以下特點：①頭面部HZ好發于老年人，本組患者85.2%發病年齡≥50歲，可能跟老年人多合并系統性疾病，免疫力低下，神經修復功能下降有關；高齡是發生后遺神經痛的高危因素[3]；②患者住院時合并有結膜炎、角膜炎、青光眼、面癱、晶狀體炎、虹膜睫狀體炎、中耳炎等并發癥，但經積極治療，眼科、五官科動態連續監測，細致正確的護理，阻止了視力下降、聽力下降、腦膜炎等嚴重并發癥的發生；③9例頭面部HZ后遺神經痛的患者，經神經妥樂平針、甲鈷胺針等營養修復神經；聯合口服加巴噴丁、阿米替林、多慮平等藥鎮靜止痛，配合針炙、拔火罐等中醫理療治療；疼痛劇烈者加服曲馬多片或局部神經根阻滯，患者疼痛都能有效緩解，順利出院，提示了綜合治療、護理的優越性。

[1] 朱玉文，汪芳金，胡娟.泛發性帶狀皰疹患者的護理體會[J].護理與康復,2010,9(3):223-224.

[2] 朱兆珍,董振航,李金玉.積極的護理干預對帶狀皰疹后神經痛患者療效及生活質量的影響[J].中華現代護理雜志,2013,19:260-265.

[3] 李雪薇,楊運寬,張紅星,等.帶狀皰疹后遺神經痛危險因素Logistic回歸分析[J].世界中西醫結合雜志,2013,8:1127-1129.

(收稿：2015-05-07 修回：2015-05-21)

杭州市第三人民醫院皮膚科，310003