慢性B型主動脈夾層的腔內治療進展

張薇 王利新 符偉國

慢性B型主動脈夾層的腔內治療進展

張薇 王利新 符偉國

慢性B型主動脈夾層（AD）的傳統治療方法為以β受體阻斷劑為基礎的藥物治療（OMT），但臨床發現即使采用積極的OMT，疾病轉歸仍差強人意。胸主動脈夾層腔內治療（TEVAR）因其促進夾層動脈重塑的優勢和顯著的中遠期治療效果被逐漸應用于慢性B型AD的治療。雖然臨床對急性期和亞急性期B型AD的TEVAR已有豐富的處理經驗，但慢性期B型AD存在裂口多、纖維化程度高、病變范圍廣、病情復雜等特點，TEVAR對其的干預方式及預后等方面與急性期和亞急性期有所不同。因此，本文對慢性B型AD的TEVAR進展作一綜述。

慢性B型主動脈夾層 TEVAR 綜述

胸主動脈夾層腔內治療（thoracic endovascular aortic repair,TEVAR）因創傷小且中遠期治療效果顯著，已被臨床逐漸用于B型主動脈夾層（aortic dissection,AD）的治療。不同于開放性手術中替換病變血管，縫合撕裂的內、外膜并恢復遠端真腔血供[1]，TEVAR通過修復夾層裂口、阻斷假腔內血流，實現假腔血栓化并達到動脈重塑的目的。通過對病理生理的研究和TEVAR治療效果的分析，B型AD被進一步劃分為急性期、亞急性期和慢性期3個時期。TEVAR在B型AD急性和亞急性期的應用已得到共識，然而在慢性期的治療仍存在爭議。以β受體阻斷劑為基礎的藥物治療（optimized medical treatment,OMT）曾是慢性B型AD的經典療法[2]，但TEVAR對慢性期患者表現出優于單獨OMT的中遠期效果，被逐漸嘗試應用到慢性期的治療。近年來，臨床對慢性期B型AD的TEVAR干預時機和方式不斷探索，以期進一步改善預后。TEVAR也從最初簡單的植入人工血管內支架（stent graft,SG）修復近端裂口發展為復合支架（覆膜支架與裸支架）放置、同時修復遠端裂口以擴大真腔、促進假腔血栓化等根治理念。隨著技術和設備的不斷改進，目前TEVAR正逐漸取代開放性手術在AD治療中顯現出主導地位。本文主要探討TEVAR治療在慢性B型AD治療中的應用現狀及發展前景。

1 B型AD分期及干預時機

AD是主動脈內膜破裂，血液從裂口進入管壁中層形成假腔的一種血管病變，具有發病急、預后差及病死率高等特點。為便于診療，臨床常采用Standard分型。該分型根據裂口部位將其分為近端裂口位于升主動脈的A型和近端裂口位于降主動脈的B型。本文主要討論B型AD的治療。

傳統上B型AD分期根據開放性手術的時機和風險，以發病后2周為界分為急性期和慢性期，并根據有無其他合并癥狀分為復雜性和非復雜性。隨著TEVAR在B型夾層中的不斷應用及治療效果的持續隨訪，臨床發現在急性期后的一段時間內（15～92d）夾層內膜片仍保持和急性期相似的彈性，腔內修復后容易回復到原位，從而達到封閉假腔的目的。慢性期（＞92d）假腔血栓化和動脈重塑則明顯不如前兩個時期。因此將B型 AD 進一步分為急性期（≤14d）、亞急性期（15～92d）和慢性期（＞92d）。亞急性期的提出進一步拓寬了B型AD的治療窗[3]，現臨床多參考這一分期方法進行TEVAR治療。

此外，根據患者生存率和動脈事件發生率，將發病30d以后定為慢性期[4]。一個歐洲跨學科專家共識以及美國心臟病學會基金會和美國心臟協會（ACCF/AHA）指南將夾層分期劃分為急性期（2周內）、亞急性期（2～6周）、慢性期（6周后），這些分期有利于病情的評估及確定干預的時機[5-6]。現階段各指南對慢性期B型AD是否進行積極的TEVAR仍存在爭議，大多治療中心采用的TEVAR手術指征為慢性B型AD合并以下情況：（1）動脈瘤直徑＞5.5cm；（2）器官和遠端肢體灌注不良；（3）急性動脈破裂；（4）藥物不可控制的高血壓和頑固性的胸背疼痛；（5）動脈瘤迅速增長并伴有持續疼痛[7-8]。其次還應綜合考慮年齡、合并疾病、夾層所屬時期、動脈直徑、假腔內部分血栓化情況和原發破裂口位置等因素[9]；還應特別關注老年患者，有研究顯示年齡＞70歲的患者胸痛消失可能預示死亡[10]，66歲以上的老年人動脈直徑＞40mm時病死率比年輕人高6.87倍[11]。有研究結果支持積極地處理慢性B型AD（動脈直徑＞5.5cm）時容易出現并發癥[4]，而 Sueyoshi等[12]則認為夾層動脈直徑＞40mm且假腔內存在血流時為動脈相關事件發生的危險因素。

2 慢性B型AD的治療方法

以β受體阻斷劑為基礎控制血壓的OMT曾為慢性B型AD的獨立療法。但隨訪發現，即使積極地采用OMT，仍有25%～30%的患者4年后發展為動脈瘤，且5年生存率為50%～80%，因此OMT僅僅延緩了動脈瘤的形成[13]。傳統開放性外科手術對患者全身狀況的基礎條件要求高，監護和住院時間較長，并發癥通常極為嚴重，相對優勢是遠期效果較為確切，對解剖形態的要求不高[14]。所以開放性外科手術治療主要用于年輕、伴有馬方綜合征等結締組織疾病或不適于TEVAR的患者。TEVAR則具有創傷小、手術成功率高和圍術期病死率明顯低于開放性外科手術的優點。有隨訪研究顯示，TEVAR在動脈重塑、假腔血栓化、重構以及患者預后等方面優于單純OMT[15-16]。但TEVAR對解剖要求較高，如錨定區長度不足需通過雜交、“煙囪”技術等方式（覆蓋重要分支）進行拓展、慢性期主動弓角度變大影響支架植入等，這使TEVAR應用受到限制[10]。

3 慢性B型AD的TEVAR

相較于急性和亞急性期，慢性AD內膜裂口多，纖維化程度高，假腔血栓化和動脈重塑率較低[17]。有學者認為TEVAR通常只需封堵近端裂口，假腔便可實現血栓化并延續到遠端裂口，阻斷假腔內血流。但也有學者認為假腔可能因近端裂口封堵，遠端裂口由出口變為入口，繼而假腔壓力增大，動脈破裂風險增加，因此主張封閉所有裂口[18]。

慢性期具有多個裂口、夾層內膜片纖維化程度高、假腔明顯擴張等特點，若只修復近端裂口，內膜片難以回復到撕裂處，遠端裂口仍存在血流，不足以使假腔血栓化和減小，因此慢性B型AD的治療重在封閉所有裂口，以期阻斷假腔內血流實現血栓化和重構[19]。

針對多裂口的情況，常光其等[20]主張對以下情況進行一期或多期腔內封閉所有裂口：（1）裂口大，假腔血流多且夾層擴張明顯；（2）多個裂口形成多個互不相通的夾層；（3）封閉夾層近端裂口后即時造影遠端裂口血流明顯增加；（4）一期封閉近端裂口隨訪發現遠端裂口仍擴大，或夾層擴張每年超過5mm。但其不主張封閉距重要分支＜1.5cm的裂口，認為此處因分支分擔血流，裂口處壓力較小，同時防止覆蓋后分支缺血。

隨訪調查發現慢性B型AD TEVAR后，支架段假腔血栓化及重構的概率最高（平均79.1%），支架遠端次之（平均31.9%），腹主動脈最低（平均10.7%），慢性期支架段假腔吸收率較急性、亞急性期低（38.5%vs 91.7%、82%）[21]。因此B型AD TEVAR常通過增加支架覆蓋長度，或在遠端放置裸支架或覆膜支架來封閉遠端撕裂口，減少遠端動脈段的擴張，但應注意覆蓋長度增加可能并發截癱[22]。為進一步擴大真腔，壓迫假腔，Nienaber等[23]提出PETTICOAT方法，在封閉近端破口的人工血管內支架遠端內部植入裸支架，在原來支架封閉破口的基礎上對真腔提供額外的支撐，促進假腔內膜片互相貼合，擴大遠端真腔，從而促進夾層重塑。Bertoglio等[24]對PETTICOAT方法進行系統評價認為此方法使真腔進一步擴大，改善了末端器官血供，但是否提高生存率及遠端假腔的血栓化和重構率有待進一步觀察證實。

慢性B型AD因假腔內持續存在血流及病變范圍大，有時僅在真腔植入支架封閉破口難以實現假腔血栓化。Hager等[25]針對此種情況，在假腔內又放置了彈簧圈以實現血栓化。之后Katayama等[26]也成功施行了真腔內支架植入聯合假腔彈簧圈栓塞的手術，成功實現假腔血栓化。Klbel等[27]為1位巨大假腔并累及髂動脈的慢性AD患者完成了將1枚自制大號封堵器“candy-plug”送入假腔阻斷血流，并實現血栓化的手術；隨后其又發明knickerbocker方法，通過真腔內植入支架并利用球囊擴張使支架中段和內膜一同突入假腔，阻斷血流從遠端裂口進入假腔，促使假腔發生血栓化，該手術已成功施行3例[28]。筆者單位通過對大樣本量的慢性B型AD的CTA和DSA圖像研究發現，大多數患者常在內臟動脈的側壁存在和假腔溝通的繼發破口，在一側髂動脈上存在最遠端的繼發破口，少數患者為雙側；而在原發破口和內臟動脈之間往往存在數個繼發破口，內臟動脈和腹主動脈分叉之間又存在數個破口。筆者單位一期采用人工血管內支架修復原發破口；二期采用Viabahn植入內臟動脈修復分支動脈破口；通過間斷植入Cuff修復原發破口和內臟區之間的破口；此時在內臟區和腹主動脈分叉之間的潛在繼發破口在造影時將變得非常明顯，再次植入髂支或者小口徑胸主支架進行修復。接著通過髂動脈的破口選入假腔，對于相對較小的假腔，通過瘤腔的整體栓塞促進血栓形成；對于大瘤腔及有癥狀患者，植入1枚胸主人工血管內支架并植入彈簧圈進行栓塞，進一步封閉繼發破口和促進血栓形成；最后通過釋放髂支或者Viabahn修復最遠端的髂動脈破口。這樣就實現了所有破口的封閉和假腔的完全血栓化，從而達到了慢性B型AD根治的目的。這種根治術的最嚴重并發癥是截癱，而保留左鎖骨下動脈、采用短段支架間斷植入和分期治療的策略可以降低截癱發生的風險。

4 慢性B型AD行TEVAR時的注意事項

4.1 合理選擇支架尺寸 為了使支架有效擴張真腔、防止移位，常規TEVAR中支架的口徑會選擇大于正常動脈直徑10%～15%，直筒型支架會對遠端血管產生徑向作用力，易造成支架遠端出現新的撕裂口。慢性B型AD真腔因為受到假腔的壓迫，相對急性期更為狹小。由于B型AD患者錐度比[（動脈弓直徑-降主動脈中段真腔直徑）/動脈弓直徑×100%]（健康者13%，急性期20%，慢性期30%）增大[29]，直筒型支架遠端直徑和真腔不匹配，以及支架長度＜145mm并置于動脈弓處時，其本身的回彈力會增加支架遠端裂口的發生。因此或可使用錐形支架并延長支架長度、增加支架彈性來減少支架遠端裂口的發生。同時因慢性期內膜片纖維化程度高，應根據遠端真腔大小確定錐形支架近遠端直徑差，并適當增加支架長度以減小對遠端血管壁的反彈作用力[30]。采用遠端限制性裸支架一方面可以限制近端支架過度擴張，另一方面也可以促進遠端夾層閉合并減少分支缺血[31]。但應注意裸支架本身也存在因管腔狹窄、血管壁薄弱而對血管壁產生應力等缺點。

4.2 預防截癱 脊髓的主要供血動脈包括鎖骨下動脈來源的椎基底動脈、肋間動脈（其中根最大動脈起主要作用）和腰動脈。在急性期或者亞急性期的TEVAR中，因需要覆蓋的主動脈節段有限，因此截癱的風險并不高。而對于慢性期的B型AD，由于需要覆蓋的主動脈節段很長，截癱的風險明顯增高。有研究者認為若支架覆蓋長度超過205mm應進行預防性腦脊液引流，同時保持圍術期平均動脈壓90mmHg以上，以降低脊髓缺血（SCI）的發生率[32]。因此對于慢性B型AD的TEVAR，應盡量保留左鎖骨下動脈，同時采用間斷放置短覆膜支架的方法修復遠端破口，以盡量減少總的主動脈覆蓋長度，并保留根最大動脈。若出現SCI則應及時進行腦脊液引流，擴充血容量，維持平均動脈壓90mmHg以上并使用激素。

5 慢性B型AD行TEVAR的預后

Kamman等[33]對慢性B型AD治療進行系統回顧發現TEVAR相較于開放性外科手術早期病死率低（0.0%～13.7%vs 5.6%～21.0%），1、5年生存率也顯示出優勢（82.9%～100.0%vs 72.0%～92.0%、64.0%～88.9%vs 53.0%～86.7%），而TEVAR術后并發癥發生率高，因此再干預率較開放性外科手術高（4.3%～47.4%vs 5.8%～29.0%）。TEVAR并發癥中最常見的是內漏、動脈瘤形成、夾層逆行性撕裂、假腔內仍存在血流、動脈瘤破裂以及分支動脈灌注不良，但TEVAR再次手術創傷小，同時并不增加患者的病死率。而開放性外科手術的并發癥往往極其嚴重，手術成功率也明顯低于TEVAR。此外，用于保留分支血流的開窗/分支支架也顯示了較好的遠期效果，2、3年生存率分別為85.0%～100.0%、75.0%～85.0%，再干預率為0.0%～53.3%，但由于此技術僅在某些機構開展，所以其最終效果還需進一步觀察。

慢性B型AD因夾層纖維化程度高，假腔減小所需時間較急性期長（平均12個月vs平均6個月），且為一持續性過程。此外Qing等[34]認為在夾層發展為動脈瘤前后施行TEVAR效果無統計學差異。同時TEVAR合并OMT的動脈重構率優于單純TEVAR[14]。

6 小結

TEVAR因創傷小、中遠期效果良好在慢性B型AD中的應用逐漸推廣。慢性B型AD的TEVAR方法沒有定式，近年來學者們也根據其獨特的病理生理特點對TEVAR的方式不斷進行創新。雖然TEVAR的并發癥和再次干預率較高，但遠期病死率仍低于開放性外科手術或者OMT，通過合理隨訪對患者及時進行再次干預可以進一步降低患者的病死率，達到更好的治療效果。

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（本文由浙江省醫師協會外科醫師分會血管外科專業委員會推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1316

國家自然科學基金（81570438）

200032 上海，復旦大學附屬中山醫院血管外科、復旦大學附屬血管外科研究所

符偉國，E-mail：fu.weiguo@zs-hospital.sh.cn

2017-06-06）

（本文編輯：李媚）