淺談頑固性咳嗽的中醫藥治療

李高興

淺談頑固性咳嗽的中醫藥治療

李高興

咳嗽；中醫藥治療

咳嗽是臨床最常見的癥候，可單獨表現也可夾雜其他疾病，常常遷延不愈。特別是一些頑固性咳嗽，反復發作、病情持久，給患者的生活帶來極大不便。而臨床對咳嗽的治療也是差強人意，誠如諺語所云：“感冒咳嗽，郎中對頭”。看似簡單的咳嗽，治療不得法，很難取得良好的效果。以下就本人診治咳嗽的經驗做一淺析，希冀有助于讀者。

1 咳嗽首辨外感內傷，驅邪（風）為先

《素問·陰陽應象大論》云：“察色按脈，先別陰陽”。強調診察治療首先要對疾病有鮮明的認識。咳嗽的臨床辨證，首先要判斷患者的邪正情況，特別是當前是否有外邪及其成分的多少，這于整體治療效果尤為重要。咳嗽的發生機制無論外感還是內傷，肺臟的功能失調占了很大一部分原因。中醫認為，肺為嬌臟，上為華蓋。不耐寒熱，外感六淫（風、寒、暑、濕、燥、火），內傷飲食情志均可以導致肺之升降失調，氣機不利，從而出現咳嗽等一系列臨床癥狀。特別是反復咳嗽的患者，外邪停留往往是很重要的原因之一，宜驅邪為先。臨床很多頑固性咳嗽一部分因失治誤治，導致邪氣留戀臟腑所致。誠如經曰：“微寒微咳，寒之感也，若小寇然，啟門逐之即去矣。醫者不審，妄用清涼酸澀之劑，未免閉門留寇，寇欲出而無門。足為僨事”。故咳嗽診治要詳細詢問病史及治療經過，判斷患者是否存在邪氣留戀的證據。注重四診和參。如雙寸脈浮，舌苔厚膩，患者經常訴喉嚨發癢、畏寒等癥狀則可能有邪氣留戀。治療上以祛邪（風）止咳為大法。藥物選擇方面以止嗽散為主加減。止嗽散臨床應用最多，收效最好。誠如程國彭《醫學心悟》所說：“藥不貴險峻，惟其中病而已”。止嗽散“溫潤和平不寒不熱，既無攻擊過當，大有啟門驅賊之勢。是以客邪易散，肺氣安寧。宜投之有效歟”。臨床宜予杏仁開利肺氣，蟬蛻、薄荷加強祛風止癢，臨癥可隨癥加減，常獲效明顯。在驅邪的同時要避免過度發散。經云：“邪之所湊，其氣必虛，故治風之，不患無以驅之，而患無以御之；不畏風之不去，而畏風之復來。何則？發散太過，玄府不固。”對于體質虛弱的患者酌取玉屏風之意酌加補氣固表之品，方為穩妥。

2 祛痰化飲貫穿咳嗽治療始終

《內經》云；“諸氣憤郁，皆屬于肺。”肺金怫郁，氣機不利，易生痰濁。《丹溪心法》：“痰之為物，隨氣升降。無處不到，凡痰之為患，為喘為咳……”。可見痰飲在咳嗽的產生中扮演著重要角色。痰飲的產生涉及多個臟腑，但和脾肺腎三臟最為緊密。李中梓謂肺為貯痰之器，脾為生痰之源，腎為生痰之本。痰為作為一種病理產物，又可以引化出多種疾病和癥候。《雜病·源流犀燭》：“人自初生，以至臨死。皆有痰。而其為物，則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升將，周身內外皆到，五臟六腑具有，……故痰為諸病之源，怪病皆由痰成也”。咳嗽就是最常見的一種。《活法機要·咳嗽》：“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也，嗽為無聲而有痰，脾濕動而為痰也。咳嗽是有痰而有聲。蓋因傷于肺氣而咳，動于脾濕因咳而嗽也”。由此可見痰飲在導致咳嗽病因中占有很大位置。治理上以化痰行氣止咳為法。誠如龐安所言：“人身無倒上之痰，天下無逆流之水。故善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。《金匱要略》謂治痰飲者當以溫藥和之。要相互參印才能有效。筆者常用以下幾個方化裁：一個是二陳湯，一個是小青龍湯、苓甘五味姜辛及其加減方，都是強調驅痰飲為主。筆者多用二陳湯加減，《丹溪心法》所說：“此方半夏豁痰燥濕，橘紅消痰利氣，茯苓降氣滲濕，甘草補脾和中。蓋補脾則不生濕，燥濕滲濕則不生痰，利氣降氣則痰消。可謂體用兼賅，標本兩盡之藥也”。臨床常加杏仁、蘇葉、瓜蔞皮、蘇子等。治療外感內傷痰多患者可根據寒熱加減用藥，小青龍湯和苓甘五味姜辛適用于外寒內飲之癥較多，加杏仁、前胡等藥以期更好的效果。

3 注重蟲類、活血藥物使用，不循常法

蟲類藥物有扶風止癢解毒的作用，對于過敏性咳嗽有很好的效果。對于一些久咳、特別是痙攣性咳嗽等，在辨證的基礎上加用蟲類藥常可獲得意想不到的臨床效果。常用藥物有僵蠶、蟬蛻、地龍、蜈蚣、蜂房等，筆者經驗僵蠶、地龍多用于有熱的癥候，蟬蛻、蜈蚣則寒熱皆可。嶺南一帶有用竹蜂治療小兒咳嗽經驗可以借鑒。這也是辨證和辨病的有機結合。蟲類藥物有可能導致過敏，對于一些老年患者及基礎病較多的患者應謹慎使用。還有一類咳嗽反復不愈，夾雜有瘀血的情況。《素問·調經論》曰：“人之所有者，血與氣而”。丹溪云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，百病乃變化而生”。咳嗽日久，肺氣損失，氣機失調，出現氣滯血瘀。加重了咳嗽的難治性。臨床表現咳嗽多伴胸痛，咳嗽少痰，舌質多伴紫暗等情況，在常規理氣化痰止咳基礎上酌加紅花、丹參、桃仁等活血化瘀藥，收效甚佳。

4 關于補益的問題

筆者臨床以來，單純虛證引起的咳嗽見之甚少。對于一些慢性心肺疾病終末期患者有時可見到，但多數伴有痰濁瘀血，且喘咳并見居多，證屬本虛標實，虛實夾雜。方法主要是補益和收斂為主，兼顧標實（痰、血、瘀），治療上要注意肺腎兩臟的調理。《仁齋直指》曰：“肺，出氣也。腎，納氣也。肺為氣主，腎為氣本。凡咳嗽暴重，自覺氣叢臍下逆上者，此腎虛不能收氣歸元，當用地黃丸安腎丸”。趙獻可《醫貫》：“五行唯肺腎二臟，母病而子受邪，何則？肺主氣，肺有熱，氣得熱而上蒸，不能下生于腎，而腎受傷矣。腎傷則肺益病，蓋母藏子宮，子隱母胎。凡人肺金之氣，夜臥則歸藏于腎水之中，因肺受心火之邪，欲下遁水中，而腎水干枯有火，無可容之地，由是復上而為病矣”。治療上以調理肺腎陰陽平衡為主，適當偏重補益肺腎之氣。補肺湯、麥味地黃丸、金水六君煎等可辨證選用。民國名醫張錫純的大氣論及所創參赭鎮氣湯、培氣湯等病者應用獲益良多，其論大（中）氣：“大氣者，充滿胸中。以司肺呼吸之氣。人之一身，自飛門以至魄門，一氣主之……胸中大氣下陷，氣短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或氣息將停，危在頃刻”。升陷湯主之。張氏立法，以黃芪、黨參、山藥補脾肺之氣，熱者可加生熟地、玄參；柴胡（少陽）、升麻（陽明）、桔梗（太陰）調節氣機升降，龍骨、牡蠣、山萸肉重鎮收斂，酌加法夏、牛蒡子（與山藥同用定喘嗽最佳）。組方精到，藥量主藥重而輔藥輕，筆者應用臨床收益頗多。

5 結語

咳嗽臨床多見，看似簡單，但要獲得很好的臨床效果，除了需要較好的辨證論證的中醫基本功，還需對方藥有很好把握和靈活運用。在臨床工作中要摒棄那種滿眼皆藥的大方雜方的習慣，做到短小精悍，方從法出，法隨證立。君臣佐使，錯落有致，方能取得很好效果。要注意的是，在臨床中每個患者都是不同的個體，沒有同樣的效果可以復制。中醫藥療法在這方面積累了很多有效的經驗，需要我們不斷發掘和提高，才能真正發揮中醫藥的作用。

（收稿：2016-11-10修回：2016-12-20）

廣東省佛山市順德區新容奇醫院中醫科（佛山528303）