完全腹腔鏡胃癌根治術臨床體會

陳軍強 俞世安 莊波

完全腹腔鏡胃癌根治術臨床體會

陳軍強 俞世安 莊波

胃癌；胃切除術；完全腹腔鏡手術

胃癌是外科高發病、常見病，治療多以外科手術切除為主。1994年Kitano等[1]報道了首例腹腔鏡下胃癌切除術。腹腔鏡胃癌根治術因較傳統開腹胃癌根治術具有微創優勢，術后疼痛輕、恢復快和住院時間短，越來越多的外科醫師采用腹腔鏡輔助手術。2002年Kanaya等[2]首次消化道重建技術，即三角吻合技術，完成全腹腔鏡下消化道重建，使得完全腹腔鏡胃癌根治術更加有效。現對浙江金華市中心醫院進行完全腹腔鏡胃癌根治術的58例患者的臨床資料進行分析，現報道如下。

1 臨床資料

收集我院2014年6月—2015年6月收治的58例胃癌患者臨床資料，男39例，女19例；年齡44～79歲，平均（58.4±8.5）歲。瘤體位于胃底部4例，胃體部9例，胃竇部45例；術前胃鏡及術后病理學檢查，病理分型：胃低分化腺癌26例，胃中分化腺癌15例，胃高分化腺癌3例，胃黏液腺癌4例，胃印戒細胞癌10例；術前影像學檢查除外遠處轉移、周圍臟器侵犯、主要血管受累及腹膜后多發淋巴結轉移。

2 治療方法

采用遠端胃癌根治：全麻下,取平臥分腿位，頭高足低。主刀位于左側，助手位于右側，扶鏡者位于兩腿之間。取臍上緣為觀察孔，建立氣腹，置入10mm Trocar及30°鏡頭。取左側腋前線肋緣下置入12mm Trocar為主操作孔，左鎖骨中線平臍水平偏內側，右鎖骨中線平臍水平偏內側及右側腋前線肋緣下各置入5mm Trocar為輔操作孔。探查肝，盆腔，腸系膜無轉移，從橫結腸中部開始分離，進入小網膜囊，沿橫結腸左側分離大網膜至結腸脾曲，游離胃網膜左血管根部并離斷，清掃第4組淋巴結，離斷2支胃短動脈，再沿橫結腸中部向右側游離至結腸肝曲，游離胃結腸系膜，顯露共同干，在胃網膜右靜脈匯入共同干處夾閉后離斷，緊貼胰腺表面清掃第6組淋巴結，在十二指腸球部后方游離出胃十二指腸動脈，沿動脈向下方游離出胃網膜右動脈，根部夾閉后離斷。沿胃十二指腸動脈向上分離，游離出肝總動脈及肝固有動脈，再沿肝總動脈向左分離，打開胃胰皺襞，顯露胃左動靜脈根部并夾閉離斷，再向左游離脾動脈，清掃第7、8a、9、11p組淋巴結。將胃向下腹部牽拉，打開小網膜，與胃后間隙打通，游離肝十指腸韌帶被膜，顯露胃右動脈及肝固有動脈前方，清掃第5、12a組淋巴結，夾閉離斷胃右動脈根部，游離十二指腸球部。緊貼肝下緣切斷肝胃韌帶至食道膈肌裂孔的右側，用超聲刀游離賁門右側的淋巴脂肪組織至胃小彎，清掃第1、3組淋巴結。

（1）胃十二指腸三角吻合：先用腔鏡直線切割閉合器離斷十二指腸球部與胃體，保留近端1/3的殘胃，確保游離的十二指腸殘端至少3cm，殘胃切緣距腫瘤至少5cm,于殘胃大彎側及十二指腸后壁頂點分別打開小孔，置入腔鏡直線切割閉合器，分別經小孔將釘倉和釘砧臂伸入殘胃和十二指腸至釘匣的5cm標記線，牽拉確保胃和十二指腸小孔的腹側和背側邊距均等后擊發，完成V形吻合，用腔鏡直線切割閉合器閉合殘胃與十二指腸的共同開口。見圖1（封三）。（2）畢Ⅱ式胃空腸吻合術：距屈式韌帶15cm處空腸經結腸前上提，其系膜緣和殘胃后壁分別用超聲刀開一小口，使用腔鏡直線切割閉合器行胃腸側側吻合，再閉合殘胃與空腸的共同開口。見圖2（封三）。

根治性全胃切除：淋巴結清掃與遠端胃大部切除類似，消化道重建采用食管-空腸Roux-Y吻合，用腔鏡直線切割閉合器離斷幽門下3cm處十二指腸，將空腸經結腸前上提食管附近，在食管下端右側壁及對應空腸各開一小口，用腔鏡直線切割閉合器行食管空腸側側吻合，再用腔鏡直線切割閉合器離斷閉合食道下段及對應空腸，將標本裝袋置右上腹，距吻合口45cm處空腸用腔鏡直線切割閉合器完成與近端空腸側側吻合，閉合近端空腸殘端及遠端空腸打開處，關閉系膜裂孔，將標本經臍部擴大戳孔取出。見圖3（封三）。

3 結果

58例均在腹腔鏡下成功完成手術，無中轉開腹，無手術相關死亡。術后發生十二指腸殘端漏2例，予保守治療后好轉。45例胃竇部癌采用腹腔鏡遠端胃大部切除，采用胃十二指腸三角吻合20例，采用畢Ⅱ式胃空腸吻合25例；13例胃底及胃體癌采用腹腔鏡全胃切除，均采用食管空腸側側吻合。手術時間160～340min，平均（220±35）min；術中出血60～ 350mL，平均（125±50）mL；清掃淋巴結18～36枚。無圍手術期死亡。術后肛門自主排氣時間（3.2±1.5）天，術后住院時間7～12天，平均（9.3±2.4）天。術后病理分期ⅠB期6例，ⅡA期20例，ⅡB期25例，ⅢA期7例。術后隨訪6～12個月，未見復發。

4 討論

自腹腔鏡技術應用于胃腫瘤后，微創理念已改變了傳統胃癌手術[3]。與開腹相比，腹腔鏡手術具有切口小、術后疼痛輕、恢復快等微創優勢[4-5]，相對于腹腔鏡輔助胃癌根治術，完全腹腔鏡手術的消化道重建需要在腹腔鏡下完成，手術技巧要求高，操作難度大。近年來，腹腔鏡胃癌技術的不斷成熟和手術器械的發展，使完全腹腔鏡手術成為可能。

相對于腹腔鏡輔助胃癌手術，完全腹腔鏡手術難點在于消化道重建，目前消化道重建的方式主要有畢I式、畢Ⅱ式和Roux-Y 3種吻合方式。畢I式吻合多采用胃十二指腸三角吻合，在實行三角吻合時十二指腸第一段需充分游離，同時游離十二指腸外側腹膜，確保胃十二指腸進行無張力吻合；在保證腫瘤根治同時殘胃的保留大小也要合適，胃小彎側需有足夠的切緣，大彎側距腫瘤有6cm即可，一般需保留2～3支胃短動脈以保證殘胃血供，切斷十二指腸需將其上部順時針旋轉90°，在術中操作時，助手左手鉗住胃幽門下方，右手鉗住胃大彎，主刀從左側用切割閉合器離斷閉合十二指腸即可完成從十二指腸后壁至前壁垂直離斷，這樣有助于確保對吻合口的血供，否則會導致吻合口漏。在完成三角吻合后可通過共同開口觀察吻合口有無出血，如有出血可鏡下止血，三角吻合時應選擇合適病例，腫瘤生長部位至關重要，對于早期胃癌，術中可采用胃鏡定位，對于腫瘤較大或位置偏高的遠端胃癌，可采用畢Ⅱ式或Roux-Y胃腸吻合，畢Ⅱ式吻合相對操作簡單，但膽汁返流性胃炎發生率較高[6]，Roux-Y胃腸吻合可防止膽汁返流，但手術操作技巧要求高，費用較高。對于全胃切除，我們都采用食管空腸Roux-Y吻合，吻合前暫不離斷食道，便于牽拉，使吻合更加方便，同時利于檢查吻合口有無出血等情況，對于胃底處腫瘤，食道下段先結扎一道，防止腫瘤播散。

與腹腔鏡輔助比較，完全腹腔鏡手術具有以下優點：（1）術中牽拉少，原位操作：輔助手術時，需將殘胃拖出小切口進行操作，導致對殘胃牽拉過度，可能導致脾包膜撕裂出血，而完全腹腔鏡手術時，所有操作均原位進行，在保證腫瘤根治的原則上可以盡少游離殘胃，保留殘胃的血供。（2）更符合無瘤操作原則：輔助手術時，小切口拉出胃行腫瘤切除時，難免會出現對腫瘤擠壓，而完全腹腔鏡手術時，可以做到對腫瘤的“零擠壓”，同時將標本裝袋取出時，可以避免腫瘤直接接觸擴大的戳孔。Kanaji等[7]通過分析114例腹腔鏡胃癌手術病例，認為完全腹腔鏡手術與腹腔鏡輔助手術相比，安全性無差別，而且更能使病人獲益，比如住院時間縮短，更小手術切口，更充足的手術操作空間。Kim等[8]認為，在胃癌手術治療中，肥胖癥（BMI≥30kg/m2）是術后早期并發癥增多的潛在因素。腹腔鏡輔助胃癌手術的早期術后效果受肥胖癥影響較大，而完全腹腔鏡手術因沒有輔助小切口，術后基本不受肥胖影響。所以對于肥胖癥患者，完全腹腔鏡手術更能使其獲益，同時在一定程度上可降低手術的難度及風險。因為腹腔鏡輔助手術術中取小切口輔助操作時，肥胖患者小切口暴露困難，吻合時需游離更多胃十二指腸，導致術后吻合口缺血風險更高。Okabe等[9]亦報道對于肥胖癥患者，完全腹腔鏡手術比腹腔鏡輔助手術具有更多的優點。

本組58例患者，無手術相關死亡，術后僅2例出現十二指腸殘端漏，保守治療后好轉。綜上所述,完全腹腔鏡胃癌根治手術安全可行。

［1］Kitano S，Iso Y，Moriyama M，et al.Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy［J］.Surg Laparosc Endosc，1994，4（2）：146-148.

［2］Kanaya S，Gomi T，Momoi H，et al.Delta-shaped anastomosis in totally Laparoscopic Billroth I gastrectomy：new technique of intraabdominal gastroduodenostomy［J］.J Am Coll Surg，2002，195（2）：284-287.

［3］Shinohara T，Satoh S，Kanaya S，et al.Laparoscopic versus open D2 gastrectomy for advanced gastric cancer：a retrospective cohort study［J］.Surg Endosc，2013，27（1）：286-294.

［4］Bo T，Peiwu Y，Feng Q，et al.Laparoscopy-assisted vs.open total gastrectomy for advanced gastric cancer：long-term outcomes and technical aspects of a case-control study［J］.J Gastrointest Surg，2013，17（7）：1202-1208.

［5］Gordon AC，Kojima K，Inokuchi M，et al.Long-term comparison of laparoscopy-assisted distal gastrectomy and open distal gastrectomy in advanced gastric cancer［J］.Surg Endosc，2013，27（2）：462-470.

［6］Hosogi H，Kanaya S.Intracorporeal anastomosis in laparoscopic gastric cancer surgery［J］.J Gastric Cancer，2012，12（7）：133-139.

［7］Kanaji S，Harada H，Nakayama S，et al.Surgical outcomes in the newly introduced phase of intracorporeal anastomosis following laparoscopic distal gastrectomy is safe and feasible compared with established procedures of extracorporeal anastomosis［J］.Surg Endosc，2014，28（4）：1250-1255.

［8］Kim MG，Kim KC，Kim BS，et al.A totally laparoscopic di-stal gastrectomy can be an effective way of performing lap-aroscopic gastrectomy in obese patients（body mass index≥30）［J］.World J Surg，2011，35（6）：1327-1332.

［9］Okabe H，Obama K，Tsunoda S，et a1.Advantage of completely laparoscopic gastrectomy with linear stapled reconstruction：a long-term follow-up study［J］.Ann Surg，2014，259（3）：109-116.

（收稿：2016-10-31修回：2016-12-10）

浙江金華市中心醫院肝膽胰胃腸外科一區（金華3210000）

陳軍強，E-mail：chenq110@163.com