蔡宛如辨治感染后咳嗽經(jīng)驗(yàn)

錢景莉 蔡宛如（指導(dǎo)）

蔡宛如辨治感染后咳嗽經(jīng)驗(yàn)

錢景莉1蔡宛如（指導(dǎo)）2

感染后咳嗽；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；蔡宛如

感染后咳嗽（postinfectious cough，PIC）是指當(dāng)呼吸道感染急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，癥狀較頑固，可以持續(xù)3～8周，甚至更長時(shí)間，X線胸片檢查無異常，臨床上常伴有氣道反應(yīng)性增高，影響患者日常生活[1]。西醫(yī)運(yùn)用鎮(zhèn)咳藥、化痰藥、抗組胺藥加減充血劑等對PIC治療有效，但仍有部分患者咳嗽癥狀頑固，病情易反復(fù)，甚至發(fā)展為慢性咳嗽。蔡宛如教授為博士生導(dǎo)師，浙江省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合治療肺系疾病30余年，對感染后咳嗽的治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1 病因病機(jī)

《素問·咳論》指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪，因而客之，則為肺咳。”認(rèn)為咳嗽是由于“皮毛下先受邪氣”所致，又言“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺”。強(qiáng)調(diào)外邪犯肺或臟腑功能失調(diào)，病及肺系，均能導(dǎo)致咳嗽。蔡老師認(rèn)為，感染后咳嗽多屬中醫(yī)“咳嗽”范疇，肺失宣肅，肺氣上逆為其病機(jī)特點(diǎn)，病因主要可分為外感和內(nèi)傷兩方面。外感多為風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣所致，咳嗽初期，患者多以清熱解毒藥物治療，而疏風(fēng)發(fā)散之效不足，使風(fēng)邪不散，邪戀于肺；清泄之力有余，則肺氣虧損。邪氣未散，肺氣虧損，則肺失宣降，肺氣上逆使咳嗽不止。對于平素體虛或年老易感的特殊患者，蔡老師認(rèn)為，多為肺脾腎功能失常，易感外邪，同時(shí)因自身正氣虧虛，常無力驅(qū)邪外出，而致正虛邪戀，咳嗽遷延不愈，故在臨床上，蔡老師注重扶正補(bǔ)虛，多以補(bǔ)益肺脾，益氣化痰止咳為主。

2 診治特點(diǎn)及典型病例

2.1 疏風(fēng)解表，宣肺止咳六淫之邪，常以風(fēng)為先導(dǎo)，侵襲肺系，使肺氣郁滯，肺失宣降，而致咳嗽。蔡老師認(rèn)為，感染后咳嗽初期多因表證未解、余邪留戀，而致肺氣失宣引發(fā)咳嗽，而表邪多為風(fēng)邪外襲，從口鼻而入，故臨床上見咽癢、鼻癢、噴嚏等伴隨癥狀，同時(shí)常因患者自身體質(zhì)、飲食習(xí)慣及季節(jié)環(huán)境因素等，臨床上可見或挾寒，或挾熱，或挾燥，或挾濕。多表現(xiàn)咳嗽不止，痰少難咳；或干咳陣作，伴咽癢，舌紅苔薄，脈浮或弦。蔡老師指出初期應(yīng)以疏風(fēng)解表、宣肺止咳為主；不散則邪戀于肺，咳嗽不止，同時(shí)也應(yīng)注意不可過于發(fā)散，過散易傷正。故蔡老師常用止嗽散加減，用藥以紫菀、荊芥、桔梗、前胡、麻黃、杏仁、蟬蛻等治以疏風(fēng)解表，宣肺化痰。若夾有熱象，證見痰少黃黏，咽痛，口渴，苔薄黃，加黃芩、知母、金蕎麥根、魚腥草清泄肺熱；如有熱盛傷津，口干明顯者，可加用天花粉、蘆根等以清熱生津；若夾有燥邪，干咳，痰黏，不易咳出，咽干鼻燥，舌紅苔少，合用桑杏湯加減以清肺潤燥止咳。若有咳而痰黏，胸悶，苔膩等痰濕表現(xiàn)，加半夏、川樸、茯苓燥濕化痰。

案1：李某，女，38歲，感冒后咳嗽1個(gè)月余，以干咳為主，陣作，發(fā)作時(shí)有連續(xù)性嗆咳，伴咽癢，噴嚏頻作，遇冷空氣及刺激性氣味時(shí)易誘發(fā)，眠食均可，二便暢，舌淡紅，苔薄白，脈弦。查體兩肺未及干濕性啰音。血常規(guī)、胸片、肺功能等檢查未及異常。證屬風(fēng)邪犯肺，治以疏風(fēng)解表，宣肺止咳。方選芍藥甘草湯加減，藥用：荊芥、百部各12g，浙貝母、前胡各10g，炒白芍12g，甘草9g，黃芩12g，桔梗、麻黃、杏仁、陳皮各10g，魚腥草25g，金蕎麥30g，蟬衣6g。續(xù)服14劑，病愈。

按語：芍藥甘草湯源于《傷寒論》，原方主治津液受損，陰血不足，筋脈失濡所致諸證。方中芍藥酸寒，甘草甘溫，二藥相伍，酸甘化陰，有養(yǎng)血斂陰，緩急止攣之功。蔡老師不拘泥于古方運(yùn)用，認(rèn)為此類風(fēng)邪犯肺患者，特別是其中呈連續(xù)性嗆咳，氣道高反應(yīng)明顯者，與該方主證有相通之處。研究發(fā)現(xiàn)，芍藥甘草湯具有止咳、平喘和抗炎作用[2]。蔡老師古方今用，臨床上加用芍藥甘草湯治療感染后咳嗽遷延不愈患者，常獲佳效。

2.2 祛邪止咳，扶正補(bǔ)虛平素體虛或年老易感患者，蔡老師認(rèn)為此多為本虛標(biāo)實(shí)之證，此類患者極易感受外邪，但正氣虧虛，無力驅(qū)邪外出，故出現(xiàn)正虛邪戀。正虛多表現(xiàn)為肺氣漸虛，病久甚至出現(xiàn)肺脾氣虛或氣陰兩虛，故臨床上以補(bǔ)益肺脾，益氣化痰止咳為法。標(biāo)實(shí)多風(fēng)寒外襲或外邪久郁，而使機(jī)體臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行失常，出現(xiàn)氣不化津，氣不行血，則痰、濕、瘀等病理因素紛至沓來，辨證更加復(fù)雜，而此時(shí)應(yīng)將清熱、化痰、行氣、補(bǔ)益等治法加入治療，黃芩、貝母、陳皮、桔梗、柴胡、黨參、黃芪等藥物為治療要藥。故治療當(dāng)應(yīng)以急則治其標(biāo)，緩則治其本為基本原則，治以祛邪止咳，扶正補(bǔ)虛。

案2：宋某，男，50歲，平素易感，1個(gè)月余前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰黃略黏，自用抗生素治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，無畏寒發(fā)熱、胸悶氣急等情況，舌紅，苔薄黃略膩，脈細(xì)。查體兩肺未及干濕性啰音。血常規(guī)、胸片、肺功能舒張實(shí)驗(yàn)示陰性。診為感染后咳嗽，證屬痰熱郁肺，陰虛火旺型。治療以清熱化痰，宣肺止咳，兼以滋陰潤肺。自擬清肺化痰湯加減。藥用：炒黃芩12g，桔梗6g，北沙參12g，生白前10g，魚腥草25g，金蕎麥30g，生白芍12g，生甘草、陳皮各9g，麻黃10g，射干12g，厚樸10g，山藥、茯苓、佛耳草、老鸛草各15g。水煎服，日服1劑。服藥7劑后，患者咳嗽咳痰減少，痰色黃白相間，原方去老鸛草，加金銀花12g，續(xù)服2周后，咳嗽基本消失。

按語：蔡老師指出患者感受風(fēng)寒之邪，因素體較虛，正氣無力驅(qū)邪外出，正虛邪戀，久郁肺中，日久生熱，灼津?yàn)樘担禑峄ソY(jié)，阻礙氣機(jī)，肺失宣降，可見咳嗽、咳黃黏痰。舌紅，苔薄黃略膩，脈弦，一派痰熱之象，治療以清肺化痰為主，兼以滋陰潤肺。黃芩、魚腥草、金蕎麥根等清肺化痰，麻黃宣肺散寒，射干開結(jié)消痰，沙參潤肺止咳生津，加川樸、陳皮理氣化痰平喘，桔梗以開宣肺氣等。

3 小結(jié)

感染后咳嗽在臨床中較常見，其中較頑固的咳嗽癥狀可影響患者的日常生活。蔡老師通過臨床辨證論治及整體觀念，逐漸形成對感染后咳嗽治療獨(dú)特見解及治療方法，常獲佳效。

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷和治療指南（2015）［S］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（5）：323-340.

［2］劉平.芍藥甘草湯止咳平喘和抗炎作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.海南醫(yī)學(xué)，2008，19（1）：110-112.

（收稿：2016-11-20修回：2016-12-19）

浙江省名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)計(jì)劃浙江省蔡宛如名老中醫(yī)專家傳承工作室（No.GZS2012012）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（杭州310053）；2浙江省新華醫(yī)院呼吸科（杭州310005）

錢景莉，E-mail：jing19880913@163.com