社區衛生服務財政保障機制的國際經驗借鑒

●夏友仁

社區衛生服務財政保障機制的國際經驗借鑒

●夏友仁

2015年我國城鎮職工、城鎮居民醫保和新農合參保人數超過13億，從而使我國擁有全世界覆蓋人口最多的醫療保障網絡，覆蓋了95%以上的人口，但是“看病難、看病貴”和社區衛生服務欠缺等問題一直存在。本文系統分析了英國、美國、日本的社區衛生服務及財政保障機制，提出了完善我國政府衛生支出的政策建議，包括明確政府衛生領域責任定位，繼續健全我國衛生財政體制，優化政府衛生支出構成，提高政府衛生支出效率，以及完善政府衛生支出的配套措施。

政府衛生支出 公共衛生 基本醫療 財政保障 財政監督

2015年中央經濟工作會議中提出“城市回歸基本服務功能”，再一次體現了我國政府對社區衛生服務建設的重視。如何根據國外先進社區衛生服務機構建設經驗完善我國社區衛生財政保障機制及目標，對于迫切需要改善的社區衛生服務狀況具有重要的現實意義。近年來，隨著經濟體制改革的不斷深化，醫療衛生領域中的矛盾不斷顯露出來，“看病難，看病貴”一直是亟待解決的社會難題。2009年試行的醫療衛生體制改革，首次把基本醫療衛生制度作為公共產品面向全體公民廣泛覆蓋，具有劃時代的意義。基本醫療衛生制度，是我國社會建設領域提出的第一個“基本制度”。由于我國人口眾多，國家財力有限，全面推行醫療衛生體制改革仍然面臨諸多問題，因此，借鑒國外先進經驗，探討我國社區衛生服務機構財政保障機制具有重要意義。

一、國際社區衛生服務財政保障機制與模式

（一）英國經驗

英國的社區衛生服務屬于國家經營管理模式，其社區衛生工作開始于19世紀40年代的全民醫療保健，社區衛生服務機構的組織與功能是世界公認最完善的。英國政府在1964年頒布的《國家衛生保健法》中規定：所有英國居民都能享受免費的國營醫院醫療服務。

從組織機構來看，英國的社區衛生服務系統是由經營管理組織、基層衛生保健小組（通常由各種專業人員組成）、社區醫院、社區之家、健康中心等一系列相關的社區衛生服務機構構成。這些機構大多擁有良好的醫療設備，以全科醫生為主導，由接待人員、理療師、社區護士等共同為病人服務。

從服務的內容以及提供方式來看，社區衛生服務承擔各項初級衛生保健工作，例如慢性非傳染病防治，健康教育與咨詢指導，一般疾病的初級診治等。一般來說，可以將英國的社區衛生服務分為兩部分：全科醫療與社區護理。全科醫療服務主要由全科醫生負責開展，其主要職責為診斷和治療常見病、多發病，并在業務上指導社區護理工作；社區護理與照顧的內容主要包括家庭保健、老年保健、健康教育和殘疾人照顧等。

從籌資機制來看，英國的社區衛生服務經費來自三個方面：一是政府基金，二是國家保健服務收入，三是病人支付部分。政府通過國家預算籌集資金、支付醫療費用等方式承擔免費提供醫療服務的責任，社區衛生服務機構基本是由國家投資興建的，設備的維護與添置也由國家財政負責，全國衛生費用的90%以上由政府財政預算提供，有約11.5%的人參加了PMI（補充私人醫療保險），且大多數為高收入人群（在參加PMI的成年人中，有40%的收入居于前10%，僅有不到5%的收入居于后10%）。

從人才培養模式來看，英國十分重視社區衛生服務機構工作人員的素質，要求全科醫生接受5-6年的醫學院校教育，3年的畢業后教育，對社區護士和其他人員的專業要求也十分嚴格。

（二）德國經驗

國家計劃管理模式是德國社區衛生服務的最主要方式，其主要提供私人服務。在德國，社區衛生服務的提供從中央政府或地方政府轉移到第三方部門或者非營利部門，公民的衛生保健通過法定的健康保險體系來提供。德國是世界上最早創建社會健康保險制度的國家，完善的管理措施和較高的人群覆蓋率為社區衛生服務工作的開展提供了較強的支撐力。

從組織機構和服務內容來看，德國的衛生服務系統有四大支柱：社區醫療服務、急救醫療服務、社區護理與勞動衛生服務。社區醫療服務由私人開業的診所提供門診服務；急救醫療服務由急救醫療網提供（以急救中心、急救醫院、急診科等為主體），幫助病人脫離危險期；社區護理主要指家庭護理和社區保健，由政府出資建立社交站，為居民提供支持性服務；勞動衛生服務由在工廠社區聯合設立的勞動衛生服務中心提供服務。

從籌資機制來看，德國對衛生保健的投入為需方投入，主要是為居民購買健康保險，由第三方支付衛生服務費用，因而社區居民能夠自由選擇醫生，全科醫生吸引患者的重要手段是提高其服務質量，但這也造成其容易忽視費用控制的缺點，進而導致醫療費用的上漲。

從人才培養模式來看，德國的社區醫生需要完成6年的高等醫學教育學習，通過國家醫生考試，接受嚴格的職業技能培訓，并完成規定的課程學習任務，才能具備申請成為社區服務醫師的資格。

（三）美國經驗

美國建立了以市場為導向的社區衛生保健系統，衛生資源的配置也以市場調節為主，其社區衛生服務以私營為主體。在美國，政府通常把公共服務外包給私人組織，通過簽訂外包合同購買私人組織提供的公共服務，約有73%的地方衛生管理部門將公共衛生服務外包給私人組織。

美國的衛生服務系統根據組織機構和服務內容分為社區衛生服務和醫院服務兩大類，家庭醫生以個體或集體形式營業，主要負責社區衛生服務，家庭醫生為美國居民就醫時的首選，需要轉院則由家庭醫生開具轉診證明。家庭保健和長期護理服務是美國社區衛生服務的主要內容，私營的家庭醫生提供家庭保健服務，居民自主選擇家庭醫生，通過醫療保險支付其醫療服務費用；長期護理服務的對象主要是殘疾人和老年病人，他們不需要在醫院治療，由護理產生的費用除了專業護理項目外，都需要由病人自己負擔或者通過專門的保險醫療項目支付。

國家預算撥款、健康保險與自費共同構成了美國社區服務的籌資機制。健康保險部分包括了社會保險與商業保險兩大類。

從人才培養模式來看，美國90%以上的醫學院設有家庭醫學系，培養的醫生具有基本的社區衛生服務技能，并強制性安排其在社區衛生服務中心實習。要想成為合格的家庭醫生，必須經過醫師資格考試和3年正規家庭醫生醫師技能訓練。

二、國外模式對我國社區衛生服務財政保障機制的啟示

上述發達國家較為先進成熟的社區衛生服務有許多經驗與發展戰略值得我國學習借鑒，總結起來有：

（一）政府重視

發達國家的政府在相關政策和財政資金上都給予了社區衛生服務工作有力的支持。英國的醫療保障制度是全民免費的，政府財政承擔社區衛生服務機構的建設費用，設備購置與維修更新費用，同時負責工作人員的工資；澳大利亞建立了完善的社會健康保險體系保障全民享有公共衛生服務。

（二）“有形的手”和“無形的手”相結合

要有效滿足國內群眾不斷變化與增長的公共衛生服務訴求，降低衛生服務費用，實現社區衛生服務模式的完善、可持續、有效發展，不能僅僅依靠市場或者僅僅依靠政府，需要將市場機制與政府的宏觀調控有機地結合起來。在強調政府責任的同時引入市場機制來增加競爭，減弱政府直接參與醫療市場的作用，充分發揮市場的資源配置效率優勢，同時，建立獨立的評審機構評估社區衛生服務機構，對其進行監督、約束和考核。

（三）重視全科醫生的培養

無論是美國、英國還是澳大利亞，對全科醫生的專業化程度都有嚴格的要求，要成為合格的全科醫生必須進行長期的醫學教育，通過專業的技能考試并經過一定時間的實習，使全科醫生的素質得到有效的保證，從而社區衛生服務機構的服務質量也在無形中不斷提高，奠定社區首診制度的基礎。

（四）形成完善的雙向轉診制度，轉診渠道暢通

做好社區衛生服務的“守門人”是家庭醫生重要的職責，國外大都嚴格實行家庭醫生首診制度，居民必須先經過家庭醫生轉診才能獲得醫院的治療服務，醫院患者在經過了急性期后也必須轉回社區衛生服務機構進行后續的康復管理。國外的雙向轉診制度是完善和有效的。

（五）健全的籌資機制

國外典型國家都建立了比較健全、完善、有效的社區衛生服務籌資機制。籌資渠道具有多元化特征，一般來源于國家財政補助撥款、健康保險和商業保險等，政府通過法律法規保證保險體系的正常運行。我國也需要積極探索推進商業保險，這是補充并完善社區衛生服務籌資渠道的重要方式。

三、我國社區衛生服務財政保障的實現方式

（一）明確政府定位

一直以來，政府都把主要精力放在辦醫院上，政府是醫療機構的擁有者，是社區衛生服務的生產者，政府財政保障機構的支出，負責醫療機構的可持續運營，政府承擔了醫療保障的全部責任。事實上，醫療領域里的社會自治弱化和市場失靈以及政府優勢只是政府干預的必要條件，而非充分條件。政府沒有義務承擔全部的醫療保障責任。社區衛生服務的綜合性、公益性、普遍性、可持續性、非營利性等特征決定了政府必須作為社會公共利益的代表，承擔社區衛生服務建設者、領導者、財政支持者、組織管理者等多方面的責任。從“命令者”和“指揮者”變為“服務者”和“合作者”，從“全能型”政府轉變為有限責任政府，實現以市場為導向開展政府管理活動。

（二）合理確定政府購買社區衛生服務的內容

由于社區衛生服務由公共衛生、基本醫療、非基本醫療、特需服務四部分組成，每部分的功能不同。其中，公共衛生服務是最基礎的部分，作為純公共物品，是人人都應該享有的，政府應承擔供給責任，而基本醫療服務作為準公共物品則應由私人承擔一部分費用。公共衛生服務與基本醫療衛生服務項目可以根據政府實際的經濟實力決定是否完全負擔。為了保障社區衛生服務機構的可持續健康發展，各地政府根據當地實際情況滿足當地不斷發展的公共衛生服務訴求，確定公共衛生服務的范圍與類別。一個基本的原則是人人享有基本的公共衛生服務。在此基礎上，中央和省級政府可以通過轉移支付向縣級政府提供專項資金，確保基本公共衛生服務項目的提供；市級政府提供配套資金支持；縣級政府根據國家的相關規定制定本地區的社區衛生服務實施細則，對財政專項資金的使用實施監管，對社區衛生服務機構的運營進行監督考核。

（三）引入市場競爭機制

市場失靈往往是政府進行干預的理由，醫療衛生服務市場的趨利性使得必須通過政府的政策約束和監督管理來保證公共衛生服務的公益性質。但是，由于政府政策的制定往往是利益相關部門妥協的結果，政府的干預也可能產生“政府失靈”，部分社區衛生服務機構質量不高、態度惡劣、效率低下。因此，要實現社區衛生服務機構的持續、健康發展，必須引入市場競爭機制。

政府通過有效的制度安排鼓勵社區衛生服務多元化的所有制形式，引入不同的競爭者，將競爭機制貫穿社區衛生服務機構發展過程的始終，創造條件培育競爭環境。建立完善的競爭準入機制和退出機制，堅持政府資源配置和市場配置相結合的原則，實現政府領導下的市場化管理。在此，市場化管理可包括服務機構之間的內部市場化、人員進入制度的市場化和人員崗位之間的市場化。

政府應當保證居民的自主選擇權利，取消醫保定點，讓居民自主選擇社區衛生服務機構為其提供服務。提供社區衛生服務的機構不僅要保證數量，還要不斷提高服務的質量、改善服務態度，以吸引居民作出選擇。

（四）推進市場準入制度建設

公平競爭是現代市場經濟中實現資源配置的必要條件。社會組織是對公共部門的有益補充，當政府失靈狀況出現時，社會組織能夠起到補充的作用。在當今社會，政府的作用往往會受到各方面的制約，政府在生產提供公共產品方面存在反應不靈敏、成本過高等不足。由于競爭機制的存在，社會組織生產公共產品的質量得到了很大的提高，也更加能夠滿足社會多元化的需求。為此，應當在社區衛生服務市場準入方面放松規制，讓私營社區衛生服務機構提供社區衛生服務。市場準入制度是政府有關部門根據市場主體進入市場的相關準則和法規，通過登記、發放許可證、執照等方式實現政府對市場的有效管理。

（五）建立長效激勵機制

在政府購買社區衛生服務前提下，社區衛生服務機構的公益化改革使得機構沒有了經濟指標的刺激，只有建立一套完整、持續有效的激勵機制，才能確保社區衛生服務的可持續發展。根據我國實際，可以建立社區衛生服務系統的內部和外部激勵機制。

內部激勵是針對內部員工采取的激勵措施，可以通過人事制度和分配制度調動員工的積極性和主動性。在分配制度的基礎上，可引入績效考評機制，從“質”和“量”兩方面考核社區工作人員的工作，刺激工作人員提高職業技能，改善服務質量。

外部激勵是政府衛生管理部門對社區衛生服務機構服務環境的激勵。衛生行政部門通過制定實施相應的激勵性政策，例如表彰先進個人、先進集體，給予優秀工作人員培訓進修的機會，創辦社區衛生服務機構聯合刊物等方式刺激社區衛生服務機構積極開展社區衛生服務工作。

（六）完善財政監督體系

政府監管能力的高低直接關系到購買服務工作的成敗。因此，應該加強政府購買社區衛生服務綜合能力的協調管理，通過制定出有效的機構服務建設標準、操作標準、質量控制標準等一系列規章制度加強對機構的監督管理，逐步形成以結果為導向的監管體系。

首先，應當樹立正確的監管理念，即“公開、可問責”。所謂公開，是指政府要公開其監管規則、監管程序和監管過程；所謂“可問責”，是指政府的監管機構接受人民群眾的監督，形成人民群眾有效問責政府監管機構的制度。政府的衛生監管部門通過公開、可問責的監管系統實現職能的重要轉變。

其次，應提高監管人員的素質。醫療衛生服務行業具有高度的復雜性和高度專業化分工，監管人員的能力建設有助于監管機構更好地履行其監管職責。在實際操作過程中，政府部門可以成立由各方面專家組成的具有一定專業水平的、穩定的監管團隊，定期對社區衛生服務機構提供的服務進行考評監督。

最后，應建立合理的績效評估體系，構建良好的監管框架。要明確績效考核的目標定位。財政部門與醫療保險部門對于考核目標需要達成最基礎共識：以大力發展社區衛生服務為初衷，促進公共衛生服務職能的發展與社區衛生服務機構的壯大。規范并細化操作流程以保證考核的客觀性與有效性。同時，在制定績效考核標準的過程中確保利益相關者的共同參與，切實做到充分聽取吸納各方面的意見。根據績效評估反映的信息，對社區衛生服務項目不同的實施階段以及工作人員的個人績效作出評價、獎優罰劣，以調動社區衛生服務機構的積極性。對不能完成社區衛生服務工作任務、不能滿足居民需求的機構予以淘汰替換，保證社區衛生服務機構的整體服務質量和服務水平。■

（作者單位：中國社會科學院研究生院）

1.成剛、錢振華.2012.衛生體系效率評價的概念框架與測量方法——兼論應用數據包絡分析的方法學問題[J].我國衛生政策研究，3。

2.李曉燕.2012.新醫改背景下農村衛生服務效率問題研究——以四川省為例[J].西北農林科技大學學報（社會科學版），1。

3.李治.2012.財政對醫療衛生事業投入的研究綜述[J].財經政法資訊，5。

4.薛新東.2012.我國醫療衛生體系的生產效率及其決定因素——基于2003-2009年省級面板數據的實證研究[J].山西財經大學學報，3。