關(guān)節(jié)鏡下治療外側(cè)半月板前角聯(lián)合內(nèi)側(cè)半月板后角損傷的療效分析

蔡莉丹 李 強(qiáng) 楊宗華 李 萌

江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇常熟 215500

關(guān)節(jié)鏡下治療外側(cè)半月板前角聯(lián)合內(nèi)側(cè)半月板后角損傷的療效分析

蔡莉丹 李 強(qiáng) 楊宗華 李 萌

江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇常熟 215500

目的探討關(guān)節(jié)鏡下治療外側(cè)半月板前角聯(lián)合內(nèi)側(cè)半月板后角損傷的臨床療效。方法回顧分析2010年5月～2013年10月我院收治的71例外側(cè)半月板前角聯(lián)合內(nèi)側(cè)半月板后角損傷的患者臨床資料，分為兩組。對(duì)照組患者33例，予以保守治療；治療組患者38例，結(jié)合MRI及關(guān)節(jié)鏡檢查確定損傷部位及類型，確定術(shù)式，行關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)術(shù)或關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)。所有患者治療后24個(gè)月時(shí)進(jìn)行回訪，并對(duì)治療前后Lysholm評(píng)分作出比較，以判斷療效。結(jié)果（1)治療組患者治療后Lysholm評(píng)分明顯高于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；（2）根據(jù)Molster分級(jí)方法，治療組患者治療后優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡治療在外側(cè)半月板前角聯(lián)合內(nèi)側(cè)半月板后角損傷中治療效果好，對(duì)改善膝關(guān)節(jié)功能具有優(yōu)勢(shì)。

關(guān)節(jié)鏡；半月板損傷；內(nèi)側(cè)半月板；外側(cè)半月板

膝關(guān)節(jié)半月板是半月形的維持膝關(guān)節(jié)生理功能的纖維軟骨結(jié)構(gòu)，其損傷是膝部常見的疾病之一。好發(fā)于青壯年人群，多由創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)退行性變引發(fā)。多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部疼痛、活動(dòng)受限、交鎖、彈響，同時(shí)還伴有一系列伴發(fā)癥如膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、半月板囊腫、腘窩囊腫等，后期最終會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。半月板損傷關(guān)節(jié)鏡治療術(shù)式包括半月板縫合修復(fù)、半月板部分切除、半月板次全切除、半月板全切除等[2]，需要術(shù)者結(jié)合半月板的損傷部位及損傷情況選擇進(jìn)行，其中半月板內(nèi)外側(cè)聯(lián)合損傷為本病診斷治療的難點(diǎn)之一，術(shù)前檢查漏診會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受到影響，情況較差的甚至需要進(jìn)行二次手術(shù)進(jìn)行修復(fù)治療。本研究對(duì)我院收住的71例外側(cè)半月板前角聯(lián)合內(nèi)側(cè)半月板后角損傷患者進(jìn)行回顧分析，旨在探討關(guān)節(jié)鏡下治療外側(cè)半月板前角聯(lián)合內(nèi)側(cè)半月板后角損傷的臨床療效，以期對(duì)臨床工作有所幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

表2 42例患者手術(shù)后療效分級(jí)[n（%）]

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2010年5月～2013年10月我院收治的71例外側(cè)半月板前角聯(lián)合內(nèi)側(cè)半月板后角損傷的患者臨床資料，將其作為臨床研究對(duì)象。對(duì)照組患者33例，予以保守治療其中男18例，女15例，年齡28～56歲，平均（37.5±5.6）歲，病程1個(gè)月～3年，中位病程13個(gè)月。治療組患者38例，結(jié)合MRI及關(guān)節(jié)鏡檢查確定損傷部位及類型，確定術(shù)式，行關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)術(shù)或關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)，其中男21例，女17例，年齡29～58歲之間，平均（38.5±6.1）歲，病程0.5個(gè)月～3年，中位病程12個(gè)月。兩組患者在年齡、性別等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者術(shù)前行膝關(guān)節(jié)X線及MRI檢查，并進(jìn)行Lysholm評(píng)分評(píng)定療效。71例患者均獲隨訪，其中42例患者在治療前后保持了隨訪，隨訪時(shí)間6～37個(gè)月，平均20.5個(gè)月。

1.2 治療方法

A組患者予以常規(guī)保守治療，予以膝關(guān)節(jié)伸直位外固定、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射血小板衍生因子、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、胰島素生長(zhǎng)因子、玻璃酸鈉等。B組患者予以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，所有手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)師完成。麻醉方式采用局麻或硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)膝前內(nèi)、前外側(cè)入路，進(jìn)鏡依次探查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)面、股骨髁滑車、半月板、交叉韌帶及內(nèi)、外側(cè)間室，明確損傷部位、損傷類型。所有患者均明確為外側(cè)半月板前角聯(lián)合內(nèi)側(cè)半月板后角損傷。在關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)前內(nèi)側(cè)入口送入手術(shù)用器械。外側(cè)半月板前角放射裂以籃鉗及刨削器行部分切除至正常半月板組織，再用以電凝氣化刀修整，縱裂以2號(hào)愛惜邦縫線采用Outside-In縫合法修復(fù)。內(nèi)側(cè)半月板后角損傷處理方法同外側(cè)半月板前角放射裂。術(shù)后切口不作縫合處理，采用膝關(guān)節(jié)加壓包扎，使用軟墊抬高患者患側(cè)下肢，并予以消腫、活血等對(duì)癥處理。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后24個(gè)月時(shí)通過門診或電話回訪方式對(duì)病例進(jìn)行回訪，結(jié)果按照Lysholm評(píng)分系統(tǒng)[3]和術(shù)后ACL在關(guān)節(jié)鏡下的評(píng)分進(jìn)行總進(jìn)行評(píng)定。隨訪時(shí)按半月板及軟骨損傷在ACL在關(guān)節(jié)鏡下均可分為0～Ⅳ級(jí)，共5級(jí)，其中0級(jí)代表正常，Ⅰ～Ⅳ級(jí)代表損傷由輕到重[4]，另外按Molster法[5]對(duì)Lysholm評(píng)分的分級(jí)方法評(píng)價(jià)治療后恢復(fù)情況：≥87為優(yōu)，77～86分為良，67～76為可，≤66分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)分析，對(duì)兩組患者治療前后Lysholm評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，兩組患者療效分級(jí)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后Lysholm評(píng)分比較

所有患者治療后24個(gè)月時(shí)進(jìn)行回訪，并對(duì)治療前后Lysholm評(píng)分作出比較。治療組患者療后Lysholm評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者治療后Lysholm評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 42例患者手術(shù)前后Lysholm評(píng)分比較（分）

表1 42例患者手術(shù)前后Lysholm評(píng)分比較（分）

組別 治療前 治療后對(duì)照組（n=33） 42.96±2.09 75．00±10.74治療組（n=38） 44.01±2.75 82.26±9.53t1.563 2.552P0.128 0.016

2.2 兩組患者療效分級(jí)比較

所有患者療后24個(gè)月時(shí)回訪，并對(duì)兩組患者療效分級(jí)作出評(píng)價(jià)。治療組患者優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者ACL損傷分級(jí)

所有患者治療后20個(gè)月后回訪，對(duì)兩組患者療效分級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。治療組患者評(píng)級(jí)在Ⅰ或Ⅱ級(jí)所占比例明顯高于對(duì)照組,說明治療組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療組患者ACL分級(jí)在Ⅱ級(jí)以下比例明顯高于對(duì)照組，χ2=7.263，P＜0.05。見表3。

3 討論

1885年Annadale首次報(bào)道了半月板開放全切術(shù)，可以有效緩解患者病痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，這在當(dāng)時(shí)成為治療半月板損傷的主要術(shù)式。但在隨后的術(shù)后回訪中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者由于膝關(guān)節(jié)接觸面積減少，壓力增加，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔縮窄，股骨髁變平，并最終進(jìn)展為骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)軟骨退變等[5]。因此該術(shù)式在1962年首次報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)后逐漸被棄用，目前僅用于半月板移植術(shù)的先行治療手段[6]。關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)具有微創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，因此也成為臨床上治療半月板損傷的主要治療手段。但即使是部分切除半月板，依然會(huì)對(duì)半月板的承載負(fù)重產(chǎn)生一定影響，因?yàn)楸磺谐陌朐掳逶蕉啵劰瞧脚_(tái)所受的壓力就越大，因此盡可能切除較少的半月板成為術(shù)后患者康復(fù)的關(guān)鍵所在[7]。但盡管如此，關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)仍然在臨床上治療半月板損傷的療法中占有一席之位。關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)術(shù)是臨床上較常使用的另一術(shù)式，其具有傳統(tǒng)的開放式全切術(shù)及近年來的關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)所不具有的優(yōu)勢(shì)，即不會(huì)造成關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥也大大減少。手術(shù)方法的選擇是關(guān)節(jié)鏡下治療半月板損傷的重點(diǎn)之一，成人半月板的血運(yùn)區(qū)范圍在內(nèi)側(cè)半月板上約為10%～25%的寬度[8]，在外側(cè)半月板上約為10%～30%的寬度，根據(jù)血液供應(yīng)情況半月板可分為紅-紅區(qū)（為血運(yùn)區(qū)，位于滑膜緣1～3mm范圍）、紅-白區(qū)（由紅-紅區(qū)終末毛細(xì)血管供血，紅-紅區(qū)內(nèi)側(cè)3～5mm）、白白區(qū)（無血運(yùn)區(qū)，紅白區(qū)內(nèi)側(cè)）[9]。縫合修復(fù)術(shù)對(duì)半月板血運(yùn)區(qū)損傷的療效較好，愈合率可達(dá)90%，但對(duì)無血運(yùn)區(qū)的損傷修復(fù)效果不佳。因此，臨床上發(fā)生在無血運(yùn)區(qū)的損傷較多使用關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)[10]?？p合修復(fù)術(shù)的縫合法包括由外向內(nèi)縫合、由內(nèi)向外縫合、完全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合等[9]。進(jìn)行縫合修復(fù)的半月板在旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性上與健側(cè)相比差異小，遠(yuǎn)期恢復(fù)程度好，因此目前在情況允許下應(yīng)盡可能采用關(guān)節(jié)鏡下縫合修復(fù)術(shù)[11]。有關(guān)研究顯示，內(nèi)外側(cè)半月板聯(lián)合損傷中，內(nèi)側(cè)半月板后角損傷在聯(lián)合損傷中起始動(dòng)作用，在其損傷后由于膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的改變作用下，進(jìn)而發(fā)展到外側(cè)半月板前角的損傷[12]。在臨床上，內(nèi)外側(cè)半月板聯(lián)合損傷患者在早期診治中易漏診，影響患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，因此務(wù)求在關(guān)節(jié)鏡檢查及MRI檢查中減少漏診率，以期增加患者術(shù)后的康復(fù)率[13]。故在本研究在關(guān)節(jié)鏡下觀察ACL的損傷分級(jí)評(píng)定來作為術(shù)后療效判定的一種。本研究針對(duì)71例內(nèi)外側(cè)半月板聯(lián)合損傷的患者，對(duì)照組予以常規(guī)保守治療，治療組根據(jù)損傷部位及損傷類型采用關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)術(shù)或關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)。根據(jù)表1，兩組患者治療后Lysholm評(píng)分差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明關(guān)節(jié)鏡下治療外側(cè)半月板前角聯(lián)合內(nèi)側(cè)半月板后角損傷成功率高，后期恢復(fù)較好；表2為兩組患者的療后療效分級(jí)，治療組患者的療效分級(jí)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明關(guān)節(jié)鏡治療效果由于保守治療。相關(guān)研究表明，完整明確診斷半月板損傷的部位及性質(zhì)有利于治療進(jìn)展及療后康復(fù)[14]。本案中患者在MRI及X線輔助診斷下完成定位定性，綜合各方因素確定術(shù)式，這無疑有利于患者的預(yù)后恢復(fù)。同時(shí)患者的療后康復(fù)治療亦是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素[15]，這也是本研究的不足所在。綜上所述，關(guān)節(jié)鏡治療可以作為外側(cè)半月板前角聯(lián)合內(nèi)側(cè)半月板后角損傷的首選療法，結(jié)合臨床上微創(chuàng)、功能恢復(fù)良好等特點(diǎn)，可以考慮廣泛使用推廣。

表3 42例患者手術(shù)后ACL損傷評(píng)定分級(jí)

[1] 陳志偉，伍俊星，梁先勇，等.關(guān)節(jié)鏡下治療內(nèi)側(cè)半月板后角聯(lián)合外側(cè)半月板前角損傷療效[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2014，28（4）：438-441.

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Curative effect analysis of arthroscopy in treatment of injury of anterior horn of lateral meniscus combined with posterior horn of medial meniscus

CAI Lidan LI Qiang YANG Zonghua LI Meng
Department of Orthopaedics,Changshu Second People's Hospital,Changshu 215500,China

ObjectiveTo explore the curative effect of arthroscopy in treatment of injury of anterior horn of lateral meniscus combined with posterior horn of medial meniscus.MethodsData of 71 cases of patients with anterior horn of lateral meniscus combined with posterior horn of medial meniscus injury cured in our hospital from May 2010 to October 2013 were retrospectively analyzed.They were divided into two groups.33 cases were divided into control group and treated with conservative treatment,and 38 cases were divided into treatment group and treated with meniscus suture repair or arthroscopic partial resection of the meniscus under arthroscopy by combining with MRI and arthroscopy to determine the location and type of injury.All patients were treated for 24 months,and the Lysholm scores were compared before and after treatment to determine the efficacy.Results(1)After treatment,the Lysholm score of the treatment group was significantly higher than that of the control group(P＜0.05),with statistical significance. (2) According to the Molster classification method, the excellent rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group(P＜0.05),with statistical significance.ConclusionThe effect of arthroscopy in treatment of injury of anterior horn of lateral meniscus combined with posterior horn of medial meniscus is good.It has advantages to improve knee joint function.

Arthroscopy;Meniscus injury;Medial meniscus;Lateral meniscus

R687.4

B

2095-0616（2016）19-195-04

2016-07-31）