艾滋病合并急性盆腔炎患者臨床抗生素治療與觀察

吳玉花鄒才華李天資梁月秀黃秋艷李 淑黃 貞梁 燁▲

1.廣西壯族自治區百色市人民醫院，廣西百色 533000；2.右江民族醫學院附屬醫院，廣西百色 533000

艾滋病合并急性盆腔炎患者臨床抗生素治療與觀察

吳玉花1鄒才華2李天資2梁月秀2黃秋艷1李 淑1黃 貞1梁 燁2▲

1.廣西壯族自治區百色市人民醫院，廣西百色 533000；2.右江民族醫學院附屬醫院，廣西百色 533000

目的探討艾滋病合并急性盆腔炎患者HIV合并感染型臨床療效的關聯性，為規范本病治療提供依據。方法對收治的艾滋病合并急性盆腔炎患者，分為HIV單獨感染組（對照組）和HIV合并感染組（觀察組）2組，對照組用HAART治療3個月，觀察組，在用抗生素治療2周的基礎上，聯合用HAART治療3個月，于治療前后觀察患者癥狀，體征，宮頸管分泌物鏡檢，CD4+T細胞計數和HIV病毒裁量變化。結果治療后兩組患者的腹脹、下腹部壓痛、肌緊張，性交疼痛等癥狀消退；異常的陰道分泌物消退；子宮附件區壓痛、宮頸舉痛或搖擺痛體征消退；輸卵管壁增厚、管腔積液、盆腔積液或輸卵管卵巢膿腫等消退；陰道清潔度觀察指標明顯好轉、CD4+T細胞計數提高數和HIV裁量降低數等指標組內比較有統計學意義（P＜0.01），與對照比較無統計學意義（P＞0.05）。結論對于艾滋病合并急性盆腔炎患者，臨床上已經排除合并感染者，可單獨用HAART治療，發現有合并其他感染者，需要聯合用抗生素治療2周，可以很好地緩解患者的臨床癥狀和體征，達到目的療效。

艾滋病；急性盆腔炎；合并感染；抗病毒治療

高效抗逆轉錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy，HAART）方案的問世，我國政府對艾滋病（AIDS）患者的“四免一關懷”政策的實施，艾滋病患者的生命期限得到極大的提高，然而艾滋病患者因為免疫功能受到嚴重損害，患者出現并發癥、伴發癥的病例也逐漸增多，成為臨床亟待解決的問題[1]。艾滋病合并急性盆腔炎是患者在感染HIV的基礎上出現盆腔炎的一種臨床病征，臨床上尚不能肯定為HIV單獨或合并感染所致，為了能夠高效安全地使用抗生素，做到有效控制感染，杜絕浪費，節省資源，遏制濫用，根據抗生素的使用規則，我們在AIDS的診療活動中，將有HIV感染，并伴有細菌感染的患者為觀察組，用抗HIV和細菌聯合方案治療；將有HIV感染，不伴有細菌感染的患者為對照組，用抗HIV方案治療，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2015年12月從百色市人民醫院和右江民族醫學院附屬醫院婦科就診按指南[2]診斷為艾滋病的患者，符合右江民族醫學院倫理委員會要求，簽署知情同意書。（1）對照組：①有流行病學史，經確認試驗，證實HIV抗體，并HIV-RNA陽性，或HIV抗體陽性并CD4+T淋巴細胞數＜200/mm3[3]，血常規檢查有下列情況之一者：白細胞計數＜10 000/mm3，中性粒細胞≤0.50；或淋巴細胞≥0.40。②主訴：性交疼痛并陰道分泌物異常變化，或陰道異常出血；體征：有子宮附件區壓痛；宮頸舉痛或搖擺痛；③經陰道超聲檢查或磁共振顯像顯示輸卵管壁增厚、管腔積液、或（及）盆腔積液或輸卵管卵巢膿腫；④腹腔鏡探查有輸卵管壁水腫，輸卵管表面充血，輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物，或病理顯示子宮內膜炎[4]；⑤排除急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉（或破裂）、細菌性陰道病和外陰陰道假絲酵母菌病等。共15例，年齡21～53歲，平均（33.7±10.1）歲。（2）觀察組：①～④與同對照組相同；⑤血常規檢查有下列情況之一者：白細胞計數≥10 000/mm3，中性粒細胞≥0.50；或淋巴細胞≤0.40；⑥排除急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉（或破裂）等。共21例，年齡22～51歲，平均（34.2±10.3）歲。對照組和觀察組患者平均年齡比較差別無統計學意義（t=0.141，P=0.889）。

1.2 方法

1.2.1 體征檢查 （1）血常規檢查：用EDTA抗凝劑管抽取患者靜脈采血2mL，于60min內，用Sysmex XE-5000全自動血細胞分析儀檢測。白細胞分類計數正常值為：中性粒細胞桿狀核：1%～5%，分葉核：50%～70%，嗜酸性粒細胞：0.5%～5%，嗜堿性粒細胞：0～0.75%，淋巴細胞：20%～40%，單核細胞：1%～8%。（2）B超檢查：使用儀器為PHILIPS HD15超聲診斷儀，動態范圍170DB ，超寬頻帶探頭， 頻率范圍 1～17MHz。在進行B超檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，陰道探頭涂耦合劑，套避孕套，手套外蘸稀碘伏（2%），緩慢置于受檢者陰道，行縱、橫方向掃查，觀察子宮大小、內膜清晰度及有無分離、子宮內膜厚度、宮腔情況，觀察雙側附件區有無包塊，盆腔積液和腹腔積液。輸卵管壁增厚、宮腔積液、或（及）盆腔積液或輸卵管卵巢膿腫

1.2.2 人類免疫缺陷病毒（HIV1+2型）抗體檢測 用免疫印跡法，試劑盒由新加坡MP生物醫學亞太私人有限公司上海代表處提供。檢測步驟：將患者血漿和裂解液加到微孔中孵育；冷卻洗板；加信號放大探針，孵育；冷卻洗板；加標記探針，孵育；冷卻洗板；加化學發光底物，孵育。

1.2.3 CD4+T計數檢測 取新鮮EDTA抗凝全血標本2mL，抽血后立即顛倒混勻6～8次，置20～25℃，8h內送檢。CD4+T計數儀用BD FACS Cali bur GH0156流 式 細 胞 儀（Becton Dickinson FACSC alibur Cytometer），由美國BD Becton Dickinson公司生產，由上海普迪生物技術有限公司提供，鞘液用Becton Dickinson and company.BD Biosciences公司按YZB/USA 3550-2013標準生產，包裝規格20L， 由碧迪醫療器械（上海）有限公司提供。人類調節性T細胞染色試劑盒（Human Regulatory T cell Staining Kit～PE Foxp3 PCH101、FITC CD4）， 由武漢安特捷生物技術有限公司提供。

1.2.4 HIV病毒載量檢測 用ETTA-K2抗凝管采血，采外周靜脈血10mL，抽血后立即顛倒混勻6～8次，在6h內，用3000rpm/min，離心10min，分離血漿，分成4份，放置-80℃保存待檢，病毒載量分析儀用 Versant 440 Molecular System，由Siemens Healthcare Diagnostics Inc公司生產，西門子醫學診斷產品（上海）有限公司提供。

1.2.5 治療方案 （1）對照組：用國家免費艾滋病抗病毒藥物一線方案[2]：2NRTIs+1NNRTIs或1NRTIs+2NNRTIs，①3TC+AZT+EFV（拉米夫定+齊多夫定+依法韋倫）或3TC+AZT+NVP（奈韋拉平）；②3TC+TDF（替諾福韋）+EFV（依法韋倫）或3TC+TDF+NVP。拉米夫定（福建廣生堂藥業股份有限公司，H20113025），齊多夫定（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，H20020323），依法韋倫（Merck Sharp & Dohme[Australia] Pty. Ltd.，12310H305），奈韋拉平（商品名：維樂命，Boehringer Ingelheim Ellas A.E，H20110483），替諾福韋（商品名：代丁，天津藥物研究院藥業有限責任公司，國藥準字H20050803）。③支持療法：臥床休息，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，補充液體，注意糾正電解質紊亂及酸堿失衡。（2）觀察組：①～③與對照組相同，④用抗生素治療，根據感染的病原體、發病后是否用抗生素及其用量等決定抗生素治療方案，急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體等混合感染，抗生素采用聯合用藥：方案Ⅰ、青霉素或紅霉素與氨基糖苷類藥物及甲硝唑聯合；方案Ⅱ、頭孢菌素與甲硝唑聯合；方案Ⅲ、克林霉素或林可霉素與氨基糖苷類藥物聯合。用藥2周，治療開始的第3天癥狀沒有改善者可以考慮變更抗生素組合方案，抗病毒方案不變。

表3 兩組患者治療前后HIV裁量比較[n（%）]

1.3 療效觀察指標

于治療前后，治療2周后觀察兩組患者的臨床癥狀（腹脹，性交疼痛）；體征（下腹部壓痛，反跳痛（或）及肌緊張，陰道分泌物（量，色，味）和宮頸管分泌物鏡檢；治療3個月后觀察CD4+T細胞計數和病毒載量。

1.4 統計分析

應用SPSS 17.0軟件，計量資料兩組比較用獨立樣本t檢驗，計數資料用χ2檢驗，小樣本計數資料用秩和檢驗（Z值），P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后癥狀、體征和宮頸管分泌物鏡檢比較

治療前兩組患者腹脹，下腹部壓痛，反跳痛（或）及肌緊張，性交疼痛等癥狀明顯，治療后消失。治療前患者陰道分泌物呈膿性或黏液狀，量多，有異味，子宮附件區壓痛；宮頸舉痛或搖擺痛體征明顯，治療后陰道分泌物呈白色帶粘性，量少，無異味，子宮附件區壓痛;宮頸舉痛或搖擺痛消失；治療前患者輸卵管壁增厚、管腔積液、或（及）盆腔積液或輸卵管卵巢膿腫有≥1處陽性，治療后輸卵管壁增厚、管腔積液、或（及）盆腔積液或輸卵管卵巢膿腫消失；觀察組和對照組治療前后患者陰道清潔度變化組內比較均為好轉（P＜0.01），觀察組與對照組比較差異沒有統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后陰道清潔度分級比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后CD4+T淋巴細胞計數比較

兩組患者治療前CD4+T淋巴細胞計數異常降低，治療后患者CD4+T淋巴細胞計數逐漸增高，組內比較（P＜0.01），與對照比較（P＞0.05），提示經治療后，兩組患者的免疫功能重建能力一致，見表2。

表2 兩組患者治療前后CD4+T淋巴細胞計數比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后HIV裁量比較

治療前患者HIV裁量高，治療后兩組患者HIV裁量逐漸降低，組內比較（P＜0.01），與對照組比較（P＞0.05），提示經治療后，兩組患者的抗感染能力提高幅度一致，見表3。

3 討論

HIV是感染人類免疫系統細胞的病毒，屬于反轉錄病毒（Retrovirus）科的一種慢病毒（Lentivirus）。反轉錄病毒的基因組只有RNA，沒有DNA，其在繁殖過程中，必須經過以病毒RNA為模板，合成互補的負鏈DNA，形成RNA-DNA中間體。DNA整合是復制反轉錄病毒的必經階段，中間體在DNA聚合酶的作用下，復制成雙鏈DNA。慢病毒原發感染的細胞通常以淋巴細胞和巨噬細胞為主，其顯著特點是被感染的患者在出現相應的疾病癥狀之前，大多經過好幾年的潛伏期之后才緩慢發病。人被HIV反轉錄慢病毒感染后，患者的淋巴細胞受到破壞，出現過度活化，易凋亡，功能嚴重受損[7]，抵御疾病的能力下降[8]。因此艾滋病患者通常都有多種臨床癥狀，所以臨床上將艾滋病稱為獲得性免疫缺陷綜合征[3]。急性盆腔炎是患者對感染性疾病的抵御能力下降，盆腔器官感染引起的急性炎癥病變，多見于性活躍期婦女，主要病變器官為輸卵管、卵巢、盆腔腹膜、子宮內膜和盆腔結締組織，最常見的是輸卵管炎及輸卵管卵巢炎，也有單純的子宮內膜炎或卵巢炎等，急性子宮內膜炎、急性輸卵管炎、急性輸卵管卵巢膿腫、急性盆腔腹膜炎、急性盆腔結締組織炎等也比較常見，多數患者炎癥局限于一個部位，臨床上比較少見同時累及幾個部位[4]。嚴重的急性盆腔炎可產生敗血癥、彌漫性腹膜炎或感染性休克而危及患者的生命[5]。急性盆腔炎早期控制不好，可轉為反復發作的慢性盆腔炎，是不孕癥、輸卵管妊娠等疾病重要的誘發因素[6]。艾滋病合并急性盆腔炎是患者感染HIV時出現的臨床癥狀，患者可有合并感染，也不一定有合并感染[9-12]。臨床上對艾滋病合并其他感染的患者，應當嚴格按照合并感染的診治原則選用抗生素，做到用藥精準，控制感染，預防復發，防止耐藥[12-17]。本組資料證明，排除合并細菌感染的艾滋病患者，單純用HAART治療，患者的腹脹、下腹部壓痛、肌緊張，性交疼痛等癥狀；異常的陰道分泌物；子宮附件區壓痛、宮頸舉痛或搖擺痛體征；輸卵管壁增厚、管腔積液、盆腔積液或輸卵管卵巢膿腫；陰道桿菌、球菌、上皮細胞和膿（白）細胞等陰道清潔度等觀察指標都有明顯好轉；CD4+T細胞計數提高，HIV病毒裁量降低等指標的好轉情況也達到臨床預計效果。本項研究認為，對于艾滋病合并有急性盆腔炎癥狀的患者，臨床上如果能完全排除合并其他感染者，或者臨床沒有合并感染證據的患者，可單獨用HAART治療。當患者出現合并其他感染的證據時，需要聯合應用抗生素治療至少2周，這樣可以很好地緩解患者的臨床癥狀和體征，達到目標療效。

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Treatment and observation of clinical antibiotics to patients with AIDS combined with complicating acute pelvic inflammatory disease

WU Yuhua1ZOU Caihua2LI Tianzi2LIANG Yuexiu2HUANG Qiuyan1LI Shu1HUANG Zhen1LIANG Ye2

1.Baise People's Hospital, Baise 533000,China; 2.Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities, Baise 533000, China

ObjectiveTo explore the relevance of clinical efficacy of HIV combined with infection to patients with AIDS combined with complicating acute pelvic inflammatory disease, to provide the basis for standardizing the treatment of this disease.MethodsPatients with AIDS combined with complicating acute pelvic inflammatory disease cured in our hospital were divided into HIV single infected group(control group) and HIV combined infection group(observation group). Patients in control group were treated with HAART for three months. Patients in observation group were treated with HAART for 3 months, On the basis of 2 weeks of treatment with antibiotics. Symptoms, signs, cervical tube secretions microscopy, CD4+T cell count and changes of HIV virus discretion before and after the treatment were observed.ResultsAbdominal distension, abdominal tenderness, muscle tension, sexual intercourse pain and other symptoms of the two groups after treatment were disappeared. Abnormal vaginal discharge was disappeared. Tenderness of uterine accessory area, palace neck lift is painful or shake painful sign were disappeared. Tubal wall thickening, lumen effusion, pelvic effusion or fallopian tube ovarian abscess, etc. were disappeared. Vaginal cleanliness was improved significantly. There was statistical significance on CD4+T cell increased count, HIV cut down number and other indicates in the group(P＜0.01). There was no statistical significance compared with the control group(P＞ 0.05).ConclusionFor AIDS patients with acute pelvic inflammatory disease, merge infection has been ruled out clinically. It can be separately treated with HAART. If there was a combination of other infections, 2 weeks of treatment with antibiotics were needed. It can well relieve the patient’s clinical symptoms and signs, to achieve the purpose of efficacy.

Acquired immunodeficiency syndrome; Acute pelvic inflammatory disease; Merge infection; Antiviral treatment; Clinical diagnosis

R512.91

A

2095-0616（2016）19-09-04

2016-07-11）

國家自然科學基金（81060028）；廣西壯族自治區重大專項基金（桂科重1598005-9，桂科攻15248001-7）；廣西壯族自治區百色市攻關基金（百科計20130402，20130403）。

▲通訊作者