六味地黃丸（湯）拆方研究進展

王穎穎 郭凱波

六味地黃丸（湯）拆方研究進展

王穎穎 郭凱波

六味地黃丸（湯）；拆方研究；綜述

方劑是中醫藥防治疾病的主要臨床應用形式。方劑的療效之所以優于單味藥，是由于配伍理論具有深刻的科學內涵。正如清·徐大椿在《醫學源流論·方藥離合論》中所說“藥有個性之專長，方有合群之妙用”。因此，配伍理論是研究方劑的重要手段，許多學者從現代醫學的角度對方劑組方原理及配伍理論進行了探索和研究，拆方研究是對方劑配伍原理進行研究的重要手段之一。六味地黃丸（湯）是中醫藥經典驗方，始出于宋代醫學家錢乙的《小兒藥證直訣》，由漢代張仲景《金匱要略》中的腎氣丸去辛溫之桂枝、附子，易干地黃為熟地黃而成。“三補三瀉”的配伍理論被歷代多數醫家奉為經典，現代拆方研究也多從此進行。

1 組成和方解

關于六味地黃丸（湯）的組成與用量在錢乙《小兒藥證直訣·卷下諸方》中記載，分別為熟地黃八錢、山茱萸四錢、干山藥四錢、澤瀉三錢、牡丹皮三錢、白茯苓三錢。方中重用熟地黃為君藥，填精益髓，滋補陰精。臣以山萸肉補養肝腎，并能澀精；山藥雙補脾腎，既補腎固精，又補脾以助后天生化之源。君臣相佐，補肝脾腎，即所謂“三陰并補”。但熟地黃用量獨重，而以滋補腎之陰精為主。凡補腎精之法，必當瀉其“濁”，方可存其清，而使陰精得補。且腎為水火之宅，腎虛則水泛，陰虛而火動。故佐澤瀉利濕泄濁，并防熟地黃之滋膩；牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之溫澀；茯苓健脾滲濕，配山藥補脾而助健運。此三藥合用，即所謂“三瀉”，瀉濕濁而降相火。全方六藥合用，補瀉兼施，瀉濁有利于生精，降火有利于養陰，諸藥滋補腎之陰精而降相火。

2 現代拆方研究

2.1 泌尿、生殖系統及遺傳腎藏精，主生殖之精，開竅于二陰，因此六味地黃丸（湯）在泌尿、生殖以及遺傳方面有獨特的影響。馬淵等[1]采用肌肉注射外源性皮質酮（CORT）致小鼠下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO軸）功能紊亂模型，檢測血清雌二醇（E2）濃度、下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）以及垂體促黃體生成素（LH）的含量變化，研究比較六味地黃丸（湯）及其拆方對HPO軸的調節作用。結果顯示六味地黃丸（湯）對CORT所致的HPO軸功能紊亂具有改善作用，而單獨使用三補藥物或三瀉藥物存在產生不良反應的可能性，作用不如六味地黃丸（湯）。

隆獻[2]研究六味地黃丸（湯）不同組方對5/6腎切除大鼠肝細胞生長因子/肝細胞生長因子受體（HGF/ c-met）信號通路的影響，發現六味地黃丸（湯）可以提高5/6腎切除大鼠殘腎組織中HGF/c-met的表達。與之相關地，可以減少5/6腎切除大鼠殘腎組織中IV型膠原的表達，減輕纖維化程度，并優于三補方和三瀉方。

2.2 免疫系統腎為先天之本，作為經典的滋補腎陰的方劑，六味地黃丸（湯）對人體的陰陽平衡的調和反映于現代醫學則為對免疫系統的調節。李思迪等[3]分別灌胃給予快速老化小鼠（SAMP8）六味地黃湯及其拆方，連續60天，并采用H胸腺嘧啶（3HTdR）摻入法檢測脾臟淋巴細增殖能力，流式細胞術觀察脾臟CD3+、CD4+、CD8+、CD19+淋巴細胞百分率。結果提示三補和三瀉對SAMP8的免疫改善作用各有側重，三補的作用可能在于調節T、B淋巴細胞的數量和功能，三瀉則可能著重于調節T細胞亞群的比例；而六味地黃丸（湯）改善SAMP8低下的T、B淋巴細胞功能，糾正脾臟CD4+/CD8+T細胞亞群比例失衡程度，均優于單獨應用三補和三瀉。蔣寧等[4]研究六味地黃丸（湯）及其不同組分對SAMP8神經內分泌免疫調節網絡的影響，分別檢測反映下丘腦垂體腎上腺（HPA）軸功能的下丘腦促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）、垂體促腎上腺皮質激素（ACTH）和血清皮質酮（CORT）水平及反映下丘腦垂體性腺（HPG）軸功能的促性腺激素釋放激素（GnRH）、垂體黃體生成素（LH）和血清辜酮（T）水平；3H-TdR摻入法研究脾細胞增殖能力。發現SAMP8存在HPA軸功能亢進、HPG軸功能和免疫功能的紊亂而六味地黃丸（湯）及其各組分可不同程度地調節SAMP8的神經內分泌免疫調節網絡（NIM）紊亂，三補表現出與六味地黃丸（湯）相似的作用，而三瀉與六味地黃丸（湯）的作用差別較大，它們作用的差異可能與六味地黃丸（湯）的配伍規律密切相關。

畢明剛等[5]從胸腺淋巴細胞分化相關的Notch信號轉導通路基因表達著手，以熒光實時定量PCR方法檢測Notch1、PS1、PS2、HES1等基因表達的變化。結果顯示，口服六味地黃丸（湯）可明顯促進正常小鼠胸腺細胞PS2、HES1基因的表達；口服六味地黃丸（湯）及其三補、三瀉拆方，可不同程度地降低SAMP8的PS2、HES1基因表達水平。說明六味地黃丸（湯）具有對胸腺細胞Notch信號強度有雙向調節作用，這是單獨三補、三瀉組所不具備的。

2.3 抗氧化及抗衰老伍倩等[6]通過灌胃及皮下注射D-半乳糖（D－gal）致小鼠衰老模型，研究六味地黃丸（湯）及其拆方對血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）含量及對腦和性腺組織端粒酶活性的影響。結果顯示，六味地黃丸（湯）能提高衰老模型小鼠抗氧化能力和組織端粒酶活性；三補組能提高衰老小鼠組織端粒酶活性；三瀉組能降低衰老小鼠血清MDA水平。說明六味地黃丸（湯）及其補、瀉組分通過不同途徑提高機體抗衰老能力，在六味地黃丸（湯）中加大三瀉組分是否能提高抗氧化效果還需進一步研究。

任巖海等[7]通過分別觀察“三補”藥物組和六味地黃丸對D－gal致亞急性衰老大鼠抗自由基能力及三磷酸腺苷酶活性的影響，發現“三補”藥物組干預后，衰老大鼠的總抗氧化能力提高，其效果與六味地黃丸相當，但對自由基的抑制能力不如六味地黃丸全方；對肝細胞膜ATP酶活性有顯著提高作用，其效果與六味地黃丸全方作用相當，但對腦細胞膜ATP酶活性的改善作用不顯著。說明“三補”組分具有抗衰老的藥理作用，其抗衰機制可能與提高總抗氧化能力和細胞膜ATP酶活性作用有關，但與六味地黃丸全方對比還存在不穩定性，提示恰當的配伍仍屬必要。

2.4 對循環系統的影響卞慧敏等[8]采用體外血小板聚集法，利用不同的誘導劑，觀察了六味地黃丸（湯）及其拆方對血小板聚集率的抑制作用。結果顯示六味地黃丸（湯）和三補、三瀉方均能抑制腺嘌呤核苷二磷酸（ADP）誘導的體外血小板聚集，對花生四烯酸（AA）誘導的血小板聚集也有抑制作用，但用藥劑量較大，其中以六味地黃丸（湯）效最強，三補方次之，三瀉方最弱。卞慧敏等[9]用復合因素制備衰老加陰虛血瘀動物模型，六味地黃丸（湯）可通過延長凝血時間、凝血酶時間（TT）、活化的部分凝血活酶時間（APTT），抑制血小板聚集，提高紅細胞變形能力，降低纖維蛋白原（Fg）等改善模型大鼠血液流變性、抑制血栓的形成，且優于三補和三瀉組。說明上述實驗中，三補與三瀉配伍具有協同和增效作用。

2.5 糖尿病黃棟等[10]采用腹腔注射鏈脲佐菌素（STZ）建立2型糖尿病大鼠模型，探討六味地黃丸（湯）不同拆方對2型糖尿病大鼠血脂的調節作用，分別測定大鼠體質量、血清甘油三酯/總膽固醇（TG/ CHOL）、脂聯素（ADP）的變化。結果提示地黃組在不同數據檢測中都有較明顯的作用，三瀉組能明顯降低總膽固醇，全方組可減少動物體質量的增加。

李果等[11]分別給予正常大鼠六味地黃丸（湯）及其拆方三補、三瀉以及君藥熟地，以研究以成年大鼠體質量、肝功能、腎功能、血糖、血脂、免疫球蛋白相應變化。結果表明六味地黃丸（湯）對于正常大鼠具有降低肌酐、尿酸、血糖作用，同時通過配伍三瀉降低三補、熟地升高的總膽固醇，配伍三補升高三瀉的免疫球蛋白。

2.6 腫瘤疾病正氣存內，邪不可干，六味地黃丸（湯）通過補腎來增強人體的正氣，從而為現代抗腫瘤藥物增效減毒。楊義明等[12]采用小鼠肝癌H22移植實體型及腹水型模型，并觀察六味地黃丸（湯）及其拆方對阿霉素治療小鼠試驗性肝癌療效的影響。三補方在降低阿霉素引起的毒性方面作用類似全方，但對阿霉素無抗腫瘤增效作用；三瀉方對阿霉素的抗腫瘤增效作用類似全方，但在降低阿霉素引起的毒性方面作用不明顯。故可知六味地黃丸（湯）協調三補、三瀉組分，對阿霉素治療小鼠試驗性肝癌有增效減毒作用。

2.7 血液成分隨著科學的不斷進步，研究也越來越細，中藥方也可以被定義為由幾種物質入血發揮功效。所以我們可以從方子物質組成的角度研究方劑的配伍。而對于六味地黃丸（湯）血形成分的研究，王喜軍等[13]通過建立六味地黃丸（湯）及口服六味地黃丸（湯）后大鼠血清的高校液相色譜指紋圖譜（HPLC）分析方法，分析比較六味地黃丸（湯）、缺味處方、單味生藥以及各組分給藥后所得血清樣品，口服六味地黃丸（湯）后從血中發現1個入血成分，其中4個為新產生的代謝產物；7個成分為六味地黃丸（湯）所含成分的原型。

在此基礎上，進一步以血清色譜指紋圖為指導，采用大孔吸附樹脂柱色譜、硅膠柱色譜及RP-C18柱制備色譜進行分離純化，根據波譜數據對上述11種血中移行成分進行分離和結構鑒定。共分離得到8個化合物，分別鑒定為5-羥甲基-2-糠酸、莫諾苷、獐牙菜苷、馬錢子苷、2-羥基-苯乙酮-4-葡萄糖醛酸苷、4-甲氧基-5-磺酸基苯乙酮-2-葡萄糖醛酸苷、2，4-二羥基-苯乙酮、2，5-二羥基-4-甲氧基苯乙酮。其中5-羥甲基-2-糠酸為熟地、山茱萸和澤瀉中的成分代謝形成；莫諾苷、獐牙菜苷、馬錢子苷為山茱萸所含成分直接入血而形成；2-羥基-苯乙酮-4-葡萄糖醛酸苷、4-甲氧基-5-磺酸基苯乙酮-2-葡萄糖醛酸苷、2，4-二羥基-苯乙酮、2，5-二羥基-4-甲氧基苯乙酮為丹皮酚的代謝產物[14]。該研究利用血清藥物化學的指導，定向地分離制備了六味地黃丸（湯）的血中移行成分，更有利于研究方劑配伍的本質。

3 問題與展望

筆者通過檢索發現六味地黃丸（湯）拆方的實驗研究并不多，而且比較局限。首先拆方研究不能應用于臨床研究，對于六味地黃丸（湯）治療腎陰虛證，很少單獨三補、三瀉，否則不符合倫理；此外，目前學者們的研究重點在于六味地黃丸（湯）整方對某一疾病指標、信號通路等的影響，而很少單獨研究三補、三瀉的作用，而無法深入理解三補、三瀉的合用對六味地黃丸（湯）臨床應用的獨特作用。雖然有利于中醫藥現代化，但忽略了對中醫方劑精妙配伍的研究，有礙于對方劑配伍理論的升華。

中醫常說“有是證，用是方”，腎陰虛用六味地黃丸治療是毋庸置疑的。如今的拆方實驗研究大多從疾病入手，研究三補、三瀉對疾病某些指標的影響。而對于“病”，我們知道它是對疾病全過程的特點與發展變化規律所作的概括。那我們可以想象，用治療陰虛證的“三補”、“三瀉”來研究某個疾病，而且研究時并不知道它是哪一階段，在有一定臨床意義的同時缺乏中醫思維的體現。

而且，如今拆方研究也更加基礎化，如上述提到的六味地黃丸（湯）中血中移行成分的研究，這種植物化學理論指導的拆方研究[15]也應在方劑理論的基礎上再依次進行研究得出結論。拆方研究最終提示的是整方配伍的嚴謹性和有效性，從而使配伍理論得到升華，推進中醫藥進步。

［1］馬淵，周文霞，張永祥.六味地黃湯對皮質酮所致小鼠下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂的調節作用及其拆方研究［J］.中國實驗方劑學雜志，2005，11（2）：28－32.

［2］隆獻.5/6腎切除大鼠殘腎組織HGF/c-met信號通路的激活和六味地黃湯不同組方的干預研究［D］.湖南中醫藥大學，2013.

［3］李思迪，蔣寧，張小銳，等.六味地黃湯及其拆方對快速老化小鼠免疫功能的調節作用［J］.國際藥學研究雜志，2010，37（3）：222-226.

［4］蔣寧，李思迪，周文霞，等.六味地黃湯及其不同組分對快速老化小鼠神經內分泌免疫調節網絡的影響［C］.中國藥理學會第十一次全國學術會議，濟南，2011.

［5］畢明剛，周文霞，齊春會，等.六味地黃湯及其拆方對正常小鼠和SAMP8胸腺淋巴細胞分化相關基因表達的影響［J］.中國免疫學雜志，2008，24（1）：24-27.

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［8］卞慧敏，龔婕寧，馬健.六味地黃湯對家兔體外血小板聚集率的影響［J］.中成藥，2000，22（11）：789-791.

［9］卞慧敏，龔婕寧，魏凱峰，等.六味地黃湯對衰老加陰虛血瘀模型大鼠的保護作用［J］.中藥藥理與臨床，2005，21（4）：2-4.

［10］黃棟，楊旭佳，姚允懷，等.六味地黃丸不同拆方配伍對2型糖尿病大鼠血脂的調節作用［J］.中醫藥信息，2014，31（5）：79-82.

［11］李果，羅云，肖小河，等.六味地黃湯及其拆方的配伍規律實驗研究［J］.中藥材，2007，30（2）：205-208.

［12］楊義明，杜鋼軍，林海紅，等.六味地黃湯及其拆方對阿霉素治療小鼠試驗性肝癌的影響［J］.河南大學學報（醫學版），2009，28（2）：129-132.

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［14］王喜軍，孫文軍，張寧，等.六味地黃丸血中移行成分的分離及結構鑒定［J］.中國天然藥物，2007，5（4）：277-280.

［15］龍旭陽，鄭攀.方劑拆方研究現狀［J］.浙江中醫藥大學學報，2010，34（1）：120-121.

（收稿：2016-05-08修回：2016-05-30）

浙江中醫藥大學第一臨床醫學院（杭州310053）

郭凱波，Tel：18072946765