多灶性甲狀腺微小乳頭狀癌數量及總直徑對中央組淋巴結轉移的預測價值

潘鋼 韓志江 張煜 丁金旺 彭友 張臥 羅定存

多灶性甲狀腺微小乳頭狀癌數量及總直徑對中央組淋巴結轉移的預測價值

潘鋼 韓志江 張煜 丁金旺 彭友 張臥 羅定存

目的 探討多灶性甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）的數量及總直徑對中央組淋巴結轉移(CLNM)的預測價值。方法回顧分析經手術和病理證實的157例多灶性PTMC與653例單發甲狀腺乳頭狀癌的臨床和病理資料，按照瘤體個數（以單發、2-、3-、≥4-表示）及多發瘤體總直徑（TTD）或單發瘤體直徑（UTD）的大小分組，比較各組CLNM的差異；分析CLNM陽性和TTD大小的關系。結果 2-PTMC組、3-PTMC組和≥4-PTMC組CLNM陽性率均明顯高于單發PTMC組，差異均有統計學意義（均P＜0.01）；2-PTMC組、3-PTMC組CLNM陽性率均明顯低于≥4-PTMC組，差異均有統計學意義（均P＜0.01）；2-PTMC組和3-PTMC組CLNM陽性率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。TTD≤1.0cm組CLNM陽性率明顯高于UTD≤1.0cm組，差異有統計學意義（P＜0.01）；TTD＞1.0cm組和UTD＞1.0cm組、TTD≤1.0cm組CLNM陽性率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。TTD大小與CLNM陽性之間差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 與UTD≤1.0cm組比較，TTD≤1.0cm組更容易出現CLNM陽性，且CLNM陽性與TTD大小無關；與單發PTMC比較，多發PTMC更容易出現CLNM陽性，提示臨床醫生在治療多灶性PTMC患者時，應更積極地進行預防性中央組淋巴結清掃手術。

甲狀腺微小乳頭狀癌 多灶性 中央組淋巴結轉移

1 對象和方法

1.1 對象 選取2011年1月至2016年6月本院腫瘤外科收治的經病理證實的甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者810例，其中多灶性PTMC 157例，男24例，女133例；年齡27～74（47±11）歲。單發PTC 653例，男129例，女524例，其中單發PTMC 530例；年齡21～80（47±13）歲。按照瘤體個數分為單發PTMC組530例、2-PTMC組（2個PTMC）68例、3-PTMC組（3個PTMC）64例和≥4-PTMC組（≥4個PTMC）25例。按照TTD或單發瘤體直徑（UTD）的大小分為TTD≤1.0cm組85例、TTD＞1.0cm組72例、UTD≤1.0cm組530例、UTD＞1.0cm組123例。

1.2 手術方式 對于單發瘤體或單側多發瘤體，均采取甲狀腺全切或單側腺葉及峽部切除的手術方式，所有患者均行同側中央組淋巴結清掃，部分行對側淋巴結清掃和側頸部淋巴結清掃。對于雙側多發瘤體，所有患者均行甲狀腺全切＋雙側中央組淋巴結清掃，部分行側頸部淋巴結清掃。其中一側CLNM陽性即視為CLNM陽性。

1.3 病理學檢查 標本經10%中性甲醛固定，石蠟包埋，4μm厚切片，常規HE染色，光鏡觀察。采用免疫組織化學SP法，DAB顯色，蘇木精復染，樹膠固封，光鏡觀察。將切除的甲狀腺沿最大切面切開，并以平行于最大層面0.3～0.5cm切開。UTD以組織學最大徑為準，TTD以各個病灶最大徑之和為準。瘤體≥2枚定義為多發瘤體。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計數資料組間比較采用χ2檢驗,CLNM陽性與TTD大小的關系采用Mann-Whitney U檢驗。

2 結果

2.1 不同瘤體數目組CLNM陽性率比較 單發PTMC組、2-PTMC組、3-PTMC組和≥4-PTMC組CLNM陽性率分別為 27.2%（144/530）、48.5%（33/68）、50.0%（32/64）和88.0%（22/25）。2-PTMC組、3-PTMC組和≥4-PTMC組CLNM陽性率均明顯高于單發PTMC組，差異均有統計學意義（χ2=13.637、14.275和42.140，均P＜0.01）；2-PTMC組、3-PTMC組CLNM陽性率均明顯低于≥4-PTMC組，差異均有統計學意義（χ2=11.785和10.880，均P＜0.01）；2-PTMC組和3-PTMC組CLNM陽性率比較差異無統計學意義（χ2=10.029，P＞0.05）。

2.2 不同TTD和UTD組CLNM陽性率比較 TTD≤1.0cm組、TTD＞1.0cm組、UTD≤1.0cm組和UTD＞1.0cm組CLNM陽性率分別為 52.9%（45/85）、58.3%（42/72）、27.2%（144/530）和54.5%（67/123）。TTD≤1.0cm組CLNM陽性率明顯高于UTD≤1.0cm組，差異有統計學意義（χ2=22.855，P＜0.01）；TTD＞1.0cm組和UTD＞1.0cm組、TTD≤1.0cm組CLNM陽性率比較，差異均無統計學意義（χ2=0.275和0.459，均P＞0.05）。

2.3 TTD大小與CLNM陽性的關系 CLNM陽性患者TTD直徑0.3～3.2（1.23±0.58）cm，CLNM陰性患者TTD直徑0.3～2.5（1.06±0.42）cm，TTD大小與CLNM陽性之間差異無統計學意義（Z=-1.534，P＞0.05）。

3 討論

PTC是目前增長率最快的惡性腫瘤之一，而PTMC是最常見的甲狀腺惡性腫瘤類型[1]。據報道，PTMC的發病率在美國占PTC的38.5%[5]，在法國占48.8%[8]，在上海占35.7%[9]，盡管具有相對惰性的生物學行為，但3.1%～31.3%的PTMC在確診時已伴有頸部淋巴結轉移[3]，尤其以CLNM多見[10]。頸淋巴結轉移是判斷PTC預后的重要因素，有研究已證實區域淋巴結轉移會增加PTC復發轉移的概率，并且可能會增加病死率[11-14]。有研究認為頸淋巴結轉移是腫瘤復發的顯著影響因素，完整切除原發灶和轉移性淋巴結是降低局部復發率和避免再次手術的關鍵[15-17]。準確評估頸部淋巴結及規范的淋巴結清掃對降低PTC局部復發率和病死率均具有重要意義。但PTC中CLNM直徑通常很小，Vergez等[18]報道66%的CLNM最大徑＜5.0mm，提示即使術前使用高分辨超聲也很難發現CLNM，或即使發現CLNM，其敏感度也往往很低，如Choi等[19]和Lee等[20]的報道分別為40%和23%。因此臨床術前準確評估CLNM尚存在一定困難，對CLNM高危人群進行預防性中央組淋巴結清掃具有重要意義。

PTMC多灶性與CLNM陽性相關已得到很多學者的認同[6-7,21]，但如何進一步建立兩者之間的相關性仍缺乏可信的文獻報道。本研究根據PTMC的瘤體數目分組來分析PTMC多灶性與CLNM陽性之間的相關性，研究結果顯示與單發PTMC組比較，多灶性PTMC各組與其均存在統計學差異，更容易出現CLNM陽性；而≥4-PTMC組與其余各組間也存在統計學差異，提示當PTMC病灶數量≥4個時更容易出現CLNM陽性。這提醒臨床醫生應對多灶性PTMC患者行更積極地預防性中央組淋巴結清掃，而病灶數量越多，預防性中央組淋巴結清掃的意義就顯得愈加重要。Zhao等[6]通過TTD的概念來反映多灶性與CLNM陽性之間關系，該研究為臨床醫生探索多發病灶與CLNM陽性間的相關性提供了新的方向，由于該研究樣本量較少，其結果有待進一步大樣本證實。為了明確TTD大小與CLNM陽性之間是否相關，本研究對首次手術的85例TTD≤1.0cm及530例UTD≤1.0cm的PTMC患者進行回顧性分析，結果顯示CLNM陽性率在TTD≤1.0cm組中顯著高于UTD≤1.0cm組，故筆者認為不應該將TTD≤1.0cm和UTD≤1.0cm視為同樣病變，與之相比，應該將TTD≤1.0cm視為侵襲性更強的病理指標。瘤體大小與CLNM陽性率之間的關系已得到很多學者的關注，并認為較大的瘤體更易發生CLNM陽性，其具體臨界值為0.5～0.7cm[7，22-23]。而對于TTD≤1.0cm的PTMC，目前尚無相關文獻報道，筆者對TTD≤1.0cm組中CLNM陽性與CLNM陰性的瘤體大小進行統計分析，顯示兩者之間差異無統計學意義。本研究結果還顯示CLNM陽性在TTD≤1.0cm組與TTD＞1.0cm組間差異無統計學意義，這提示CLNM陽性可能與TTD的大小無關，而這明顯不同于單發PTMC。本研究不足之處：（1）在TTD≤1.0cm中，單側多發、雙側單發或雙側多發的PTMC在CLNM陽性上可能存在一定差異，本研究未進行分類統計，主要是因為多灶性PTMC樣本量過少，有待于后續進一步擴充樣本量進行研究，另外，引起臨床醫生對TTD≤1.0cm的認識是本文的關鍵。（2）本文是回顧性分析，不可避免的存在選擇性偏倚。

綜上所述，臨床醫師需加強對多灶性PTMC的認識，腫瘤病灶數越多，越容易出現CLNM陽性；CLNM陽性與TTD的大小無關，但與UTD≤1.0cm組比較，TTD≤1.0cm組更容易出現CLNM陽性。這強烈提示臨床醫生在治療多灶性PTMC患者時，應積極地進行預防性中央組淋巴結清掃術，這對于降低PTMC局部復發率和病死率將具有重要意義。

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Association of tumor number and total tumor diameter with central lymph node metastasis in patients with multifocal papillary thyroidmicrocarcinoma

PAN Gang,HAN Zhijiang,ZHANG Yu,et al.Department of Surgical Oncology,Hangzhou First People's Hospital, Nanjing Medical University,Hangzhou 310006,China

Papillary thyroid microcarcinoma MultifocalCentral lymph node metastasis甲狀腺微小癌是指最大徑≤1.0cm的甲狀腺惡性腫 瘤，而甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是最常見的甲狀腺微小癌亞型[1-2]。盡管具有相對惰性的生物學行為，但3.1%～31.3%的PTMC在確診時已伴有頸部淋巴結轉移[3]，尤其以中央組淋巴結轉移（central lymph node metastasis，CLNM）多見。目前是否對中央組淋巴結進行預防性清掃仍存在廣泛爭議[4-7]，而對于多灶性PTMC患者是否需要行中央組淋巴結清掃，文獻報道鮮見。為進一步明確多灶性PTMC與CLNM陽性的關系，筆者依據瘤體數目及多發瘤體總直徑（TTD）的大小對多灶性PTMC進行分組，并與單發PTMC進行對照，旨在評價多灶性在預測CLNM陽性中的價值，為臨床醫生更好地處理多灶性PTMC提供一定依據。

2017-04-10）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2017-784

浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2016KYA155）；杭州市重大科技創新專項項目（20131813A08）

310006 南京醫科大學附屬杭州醫院、杭州市第一人民醫院腫瘤外科

羅定存，E-mail：ldc65@163.com

【 Abstract】 Objective To investigate the association of tumor number and total tumor diameter with central lymph node metastasis(CLNM)in patients with multifocal papillary thyroid microcarcinoma(PTMC). Methods The clinical and pathological data of 157 patients with multifocal PTMC and 653 patients with solitary thyroid papillary carcinoma were analyzed retrospectively. The cases were grouped according to the number of tumors and the total diameter(TDD)or unifocal tumors diameter(UTD),the relations between positive CLNM and PTMC lesion number,the TDD was analyzed. Results There was significant difference in positive CLNM between solitary tumor group and the multifocal tumor group(P＜0.05).There was significant difference in positive CLNM between TTD≤1.0cm group and UTD≤1.0cm group(P＜0.05).There was no significant difference in positive CLNM between TTD≤1.0cm group and TTD＞1.0cm group(P＞0.05).Conclusion Central lymph node metastases are likely to occur in patients with multifocal TPMC and with larger total tumor diameter,indicating that for these patients more active dissection is necessary.