甲狀腺結核誤診為甲狀腺癌一例

王開旭 艾尼瓦爾·艾力

·病例報告·

甲狀腺結核誤診為甲狀腺癌一例

王開旭 艾尼瓦爾·艾力

患者，男，71歲。以“頸前腫塊5 d”為主訴，于2016年1月 18日入院。患者5 d前無意中發現頸前一紅棗大小腫塊，無疼痛、發熱、盜汗、乏力，無咳嗽、咯痰，無吞咽、呼吸困難。入院后相關檢查：(1)三碘甲狀腺原氨酸(T3)：1.150 nmol/L(正常值1.3～3.1 nmol/L)，四碘甲狀腺原氨酸(T4)、血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)均處于正常范圍內。細胞角質素：3.8 μg/L(正常值0.0～3.3 μg/L)；鱗狀細胞癌抗原：12.6 μg/L(正常值0.0～1.5 μg/L)。血常規、肝腎功能、大小便常規均未見明顯異常。(2)頸部超聲：甲狀腺大小正常，形態規整，腺包膜光滑，腺體組織回聲均勻；峽部偏左葉探及實性低回聲腫物，大小3.7 cm×2.1 cm，邊界不清、不規整，腫物內回聲不均，可見血流信號；雙葉探及數個回聲不等的結節，左葉腫大的結節大小約1.4 cm×1.2 cm，右葉大者為0.4 cm×0.4 cm，邊界清晰規整，回聲不均；左鎖骨上探及腫大淋巴結回聲，大小為2.5 cm×0.9 cm；雙側頸部、右鎖骨上未見腫大淋巴結。(3)頸部CT平掃+增強：甲狀腺雙葉結節，邊界不清；右葉結節大小約0.8 cm×0.7 cm，強化明顯；左葉結節約1.1 cm×1.3 cm，不均勻強化。左側鎖骨區淋巴結腫大，大者約2.0 cm×3.1 cm，喉咽結構未見明顯異常。(4)胸片未見明顯異常。(5)電子喉鏡示：鼻腔、咽喉未見異常。入院時體溫：36.6 ℃；脈搏：80次/min；呼吸：20次/min；血壓130/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。頸部檢查：頸部不對稱，氣管稍偏右，頸前稍靠左可觸及約2 cm×2 cm腫塊，質地韌，邊界清楚，形態不規則，表面光滑，無觸痛，隨吞咽動作上下活動；局部皮膚無紅腫、破潰，未觸及震顫，未聞及血管雜音，雙側頸部、鎖骨上未觸及腫大的淋巴結。根據患者的癥狀、體征及相關檢查結果分析，初步診斷為甲狀腺癌。患者于2016年1月26日在全身麻醉下行“雙側甲狀腺次全切除術”，術中見甲狀腺峽部明顯增大，大小約4 cm×2 cm，腫物實質性，界限不清，形態欠規則，與周圍帶狀肌、組織有粘連。術中快速病理報告：(甲狀腺峽部近左葉腫物)肉芽腫性病變并可見壞死，待石蠟病理報告。術后病理報告：(甲狀腺峽部近左葉腫物)纖維結締組織及橫紋肌組織中上皮樣細胞肉芽腫性炎伴壞死，病變符合結核。抗酸桿菌檢測陽性。診斷：甲狀腺結核。給予2H-R-E-Z/6H-R(H：異煙肼；R：利福平；E：乙胺丁醇；Z：吡嗪酰胺)抗結核藥物治療。術后1、3、6、12個月隨訪，以后每年隨訪1次，隨訪內容包括甲狀腺功能測定、甲狀腺超聲檢查等。隨訪至今無復發。

討 論

甲狀腺結核在臨床工作中極為罕見，其臨床癥狀、體征及影像學表現等與甲狀腺癌、甲狀腺炎極為相似，故較易被誤診[1]。本例患者的甲狀腺腫瘤標志物、頸部超聲及頸部CT平掃+增強檢查結果均提示甲狀腺癌可能，故僅靠上述檢查難以做出明確診斷。有研究認為其發病率約占甲狀腺手術的1/1000[2]。該病的感染途徑有二：一為血行感染，原發灶多為粟粒型肺結核，也可由鄰近器官直接蔓延；二為淋巴途徑感染，頸部淋巴結結核可經淋巴管傳播至甲狀腺[3-4]。

甲狀腺結核可伴有全身結核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力等。可觸及甲狀腺腫大或結節。壓迫周圍器官時可伴發吞咽困難、呼吸困難及聲音嘶啞等。甲狀腺受結核分枝桿菌侵襲可表現為功能亢進或功能低下。大多數患者無結核病的臨床表現，故臨床醫生應高度警惕，提高對該病的認識[5]。

本例患者誤診原因為：(1)無結核病的臨床表現，僅表現為甲狀腺結節。(2)鱗狀細胞癌抗原、頸部B超、CT等檢查均考慮為甲狀腺癌可能。故當遇見高度懷疑有甲狀腺結核的患者，可行結核菌素皮膚試驗，術前針吸細胞學穿刺檢查[6]及術中快速冰凍檢查，有助于進一步明確診斷，確診依賴于術后病理[7]。甲狀腺結核行手術切除治療的效果較好，術后應給予至少6個月的抗結核藥物治療，并定期隨訪。

[1] 姜友定,梁小成,潘燕珊,等.甲狀腺結核三例并文獻復習.中國防癆雜志，2015,37(4)：397-399.

[2] Yang GY，Zhao D，Zhang WZ，et al．Role of ultrasound evaluation for the diagnosis and monitoring of thyroid tuberculosis：A case report and review of the literature．Oncol Lett，2015，9(1)：227-230．

[3] Ben Dhaou B, Garbouj W, Hriga I,et al．Thyroid tuberculosis: a case report.Tunis Med, 2015, 93(10): 652-653.

[4] Munivenkatappa S, Anil S, Naik B,et al．Drug-induced hypothyroidism during anti-tuberculosis treatment of multidrug-resistant tuberculosis: notes from the field.J Tuberc Res, 2016,4(3):105-110.

[5] 張新晨.甲狀腺結核.醫師進修雜志，2005,28(3)：8-9.

[6] Ahmeti I, Simonovska L, Krstevska B,et al．Fine needle aspiration in thyroid nodules-one year experience. Open Access Maced J Med Sci,2015, 3(2):307-309.

[7] Meng L，Hu S，Huang L，et al．PapiIlary thyroid cancer coexisting with thyroid tuberculosis：a case report.Oncol Lett，2014，7(5)：1563-1565．

(本文編輯：范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.025

830001 烏魯木齊,新疆維吾爾自治區胸科醫院普外科

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2017-04-24)