老年人肺結核并發非小細胞肺癌的外科治療

阮軍忠 張天輝 李福根 段勇 王子彤

·論著·

老年人肺結核并發非小細胞肺癌的外科治療

阮軍忠 張天輝 李福根 段勇 王子彤

目的 探討老年人肺結核并發非小細胞肺癌的診斷，以及外科治療方法和患者預后。方法 搜集首都醫科大學附屬北京胸科醫院2002年1月至2012年6月收治的老年人肺結核并發非小細胞肺癌患者40例，均經過外科手術后病理確診。肺癌與肺結核病灶在同一肺葉者26例，不同肺葉者14例。結果 本組40例老年患者，15例患者術前接受抗結核藥物治療，6例患者根據術后病理結果，給予術后抗結核藥物治療；其余19例患者考慮為陳舊性結核病灶，未給予抗結核藥物治療。所有患者接受手術治療，其中單個肺葉切除25例，復合肺葉切除5例，全肺切除1例，楔形和段切除9例；無一例圍手術期死亡。術后肺癌病理分期:Ⅰ+Ⅱ期患者29例，1年生存率為93.1% (27/29)，5年生存率為68.9%(20/29)；而Ⅲa期的 11例患者中，1年生存率為90.9%(10/11), 5年生存率為27.3%(3/11)。結論 對于老年人肺結核并發非小細胞肺癌患者，早期診斷、合理確定治療方案、爭取早期手術治療非常重要；術后肺癌病理分期為Ⅰ、Ⅱ期的患者5年生存率較滿意。

老年人； 結核, 肺； 癌, 非小細胞肺； 肺外科手術

老年人肺結核是指≥60歲的患者，這也是肺癌的高發年齡。據文獻報道，約有2.60%的肺結核患者并發肺癌，在老年人中這一比率則升至9.95%；肺結核并發肺癌占肺癌患者的10.00%[1]。我院2002年1月至2012年6月共收治了119例肺結核并發非小細胞肺癌患者，其中老年肺結核并發非小細胞肺癌患者40例行外科治療，筆者對這40例患者的臨床資料進行了回顧性研究，對于其臨床發生特點、診斷、外科手術及預后進行分析。

臨床資料

1．研究對象：我院2002年1月至2012年6月收治了119例肺結核并發非小細胞肺癌患者，其中手術治療的老年患者(≥60歲)40例，占33.6%。40例老年患者中，男32例，女 8例，男∶女=4∶1；年齡60～81 歲，中位年齡68歲。本組患者中有吸煙史者29例，占72.5%；其中21例吸煙指數(吸煙指數=每天吸煙支數×吸煙年數)≥400，占 52.5%。根據患者病史及胸部影像學資料回顧性復習，判斷肺結核與肺癌確診的中位相隔時間為18個月(3～34個月)。

2．臨床特點：(1)咳嗽27例，其中刺激性干咳10例，咳嗽有痰17例(包括痰中帶血9例)。(2)咯血2例，為少量咯血。(3)發熱4例。(4)胸痛5例。(5)乏力及盜汗2例。

3.影像學表現：胸部X線攝影或CT檢查顯示肺部斑片狀浸潤影10例，伴纖維條索狀、小結節狀及鈣化影17例，伴空洞3例，孤立性結節、球形病灶12例，阻塞性肺炎、肺不張8例。病變部位：肺結核病灶位于右肺19例、左肺12例、雙肺9例。肺癌病灶位于右肺23例、左肺17例；其中中央型肺癌17例，周圍型肺癌23例。肺癌與肺結核病灶在同一肺葉者26例，不同肺葉者14例。

4．肺癌術前的相關檢查及其結果：所有患者采用電子支氣管鏡檢查，17例患者術前明確病理診斷，鱗癌10例，腺癌5例，非小細胞癌2例；查脫落癌細胞明確診斷15例； 肺穿刺活檢明確病理診斷29例，鱗癌15例，腺癌9例，非小細胞癌5例，部分患者多種檢查均為陽性。全組患者均采集血檢測癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA),其中，>5 μg/L 者15例(37.5%)。

5．肺結核術前的相關檢查及其結果：痰涂片查抗酸桿菌或痰集菌查到結核分枝桿菌者3例；支氣管鏡活檢組織和灌洗液查抗酸桿菌陽性者5例；血結核抗體陽性患者為19例，占47.5%。其余患者根據患者臨床癥狀和體征,以及病史及胸部影像學特點，臨床診斷為肺結核。

6.統計學分析：所有資料統計分析采用SPSS 13.0分析軟件，采用Kaplan-Meier分析并計算生存率和中位生存期。

結 果

本組40例老年患者，15例患者術前接受了抗結核藥物治療，6例患者根據術后病理結果，給予術后抗結核藥物治療，其余19例患者考慮為陳舊性結核病灶，未給以抗結核藥物治療。

本組老年患者均接受了手術治療，其中單個肺葉切除25例，復合肺葉切除5例，全肺切除1例，楔形和段切除9例，無一例圍手術期死亡。

術后標本病理檢查結果：鱗癌25例，腺癌13例，腺鱗癌2例。根據術后病理分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期4例，Ⅲa期11例；Ⅰ+Ⅱ期患者29例，1年生存率為93.1%(27/29)，5年生存率為68.9%(20/29), 中位生存期為40.1個月； 而Ⅲa期 11例患者中，1年生存率為90.9%(10/11), 5年生存率為27.3%(3/11)，中位生存期為22.7個月。

討 論

盡管現代醫學有了長足的進步，但是根據世界衛生組織(WHO)估算，2015年全球肺結核新發患者仍然達到1040萬例[2]。而2010年全國第五次流行病學抽樣調查顯示，活動性肺結核患者中60歲以上老年患者占48.8%[3]，同時老年人群又無疑是肺癌的高危人群。在國內外許多關于肺結核并發肺癌的報道中，肺結核與肺癌的緊密關系越來越得到臨床重視，肺結核并發肺癌的發生率可達到2%～4%。有資料表明：肺結核是肺癌發生發展的獨立危險因素，肺結核患者發生肺癌的風險是一般人群的1.5～2.5倍[4]。

關于肺結核并發肺癌的因果關系目前意見仍有分歧。大部分學者認為，肺結核是肺癌的成因，肺結核易向纖維化、瘢痕化轉化，而肺結核病變的瘢痕灶、鈣化灶、空洞等病變刺激，以及其支氣管黏膜和肺泡上皮的增殖化生等與肺癌的發生有關。Luo 等[5]研究表明，陳舊性肺結核和瘢痕癌患者相對于普通人極易發生表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因突變，特別是第19號外顯子的缺失。隨后張軍等[6]也證實，具有肺結核病史的肺腺癌患者EGFR基因突變發生率明顯高于單純肺腺癌患者，處于有利的炎性介質微環境中，基因的改變最終導致結核病灶發生不可控性化生并引起癌變，尤其是肺鱗狀細胞癌的發生。另外有研究表明：長期接受化療的結核分枝桿菌會不可避免地被誘導成L型，長期存在于宿主細胞內，逃避巨噬細胞溶酶體及抗結核藥物的作用，導致結核病遷延不愈及復發耐藥。這種持續存在的潛伏性感染是惡性腫瘤發生的重要危險因素之一，類似于B和C基因型乙型肝炎病毒、幽門螺旋桿菌常是肝癌、胃癌及癌前病變的重要影響因素。田艷生等[7]檢測到肺癌組患者中L型結核分枝桿菌陽性率為67.1%，明顯高于桿菌型的4.2%；另一方面，結核病良性愈合后的鈣化灶及鈣化淋巴結可作為一種局部機械性刺激物，刺激鄰近的支氣管而致癌變[8]。另外，近年來老年結核病相對較多，老年又是肺癌的好發年齡，從而兩病并發的幾率增多。

老年人肺結核并發肺癌的治療原則：對活動性肺結核可按初治、復治化療方案給予治療；對肺癌主張早期發現、早期手術治療，但由于患者年齡大、肺功能差，且可能并發多種系統疾病，尤其心血管疾病、糖尿病等，手術風險較大。Pérez-Guzmán等[8]進行的Meta分析顯示，老年肺結核患者并發心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、惡性腫瘤者較中青年組多見。我國一項大樣本(1784例)分析顯示，69.6%的老年肺結核患者伴有1種或1種以上的并發疾病，依次為COPD(66.1%)、支氣管擴張(17.0%)、糖尿病(16.4%)等[9]，提示COPD是結核病較為常見的并發癥[8,10]。因此，術前完善的相關檢查，如肺功能、心功能，必要的血標本實驗室檢查，都是必要的，要對術前及術后可能出現風險做出評估,這樣可以減少手術風險。

對于肺結核并發早、中期非小細胞肺癌的老年患者，手術切除治療是最有效的治療方法；但對于并發活動性肺結核患者，有效的抗結核藥物治療是必要的，而在充分的抗結核藥物治療支持下，除伴有嚴重的臟器疾病外，年齡并非阻礙手術的理由。對于術式的選擇，目前非小細胞肺癌的標準術式仍是肺葉切除；但老年患者多并發有COPD、心腦血管疾病、糖尿病等，而且有資料表明，手術的切除范圍、腫瘤的分期、伴隨癥狀和年齡超過70歲是預測術后并發癥發生率和死亡率的危險因素；同時患者多因并發肺結核、肺纖維化、鈣化，造成肺的順應性降低，通氣換氣功能下降，因此對于老年患者應盡量避免施行一側全肺切除。另外一項回顧性研究表明，與肺葉切除相比，肺段切除的死亡率或并發癥發生率與其沒有明顯區別，但肺段切除患者組中患者肺功能的各項指標得到了改善，而96.8%患者的5年生存率不受影響[11]。所以，對于早期肺癌并發肺結核的老年患者，應考慮實施限制性的小范圍手術。有資料表明，肺結核并發肺癌的外科治療預后與腫瘤的部位、腫瘤的病理分期和手術方式相關[12]。本組40例老年患者接受手術治療，其中單個肺葉切除25例，復合肺葉切除5例，全肺切除1例，楔形和段切除9例，無一例在圍手術期死亡。術后根據病理分期給予患者輔助化學治療，而對于活動性肺結核患者給予抗結核藥物治療。有文獻表明，手術同時及術后繼續給予抗結核藥物治療并不會增加肺結核并發非小細胞癌肺癌患者的術后風險[13]。本組Ⅰ+Ⅱ期非小細胞肺癌患者29例， 5年生存率為68.9%； 而Ⅲa期 11例患者中，5年生存率僅為27.3%。

總之，對于老年人肺結核并發非小細胞肺癌患者，只有早期診斷、合理確定治療方案；并且根據患者檢查結果，合理選擇手術方式，爭取早期手術治療，才能夠大大提高患者的生活質量和生存期。

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[13] Evman S, Baysungur V, Alpay L, et al. Management and Surgical Outcomes of Concurrent Tuberculosis and Lung Cancer. Thorac Cardiovasc Surg, 2016. [Epub ahead of print].

(本文編輯：薛愛華)

Surgical treatment of pulmonary tuberculosis complicated with non-small cell lung cancer in the elderly

RUNJun-zhong,ZHANGTian-hui,LIFu-gen,DUANYong,WANGZi-tong.

DepartmentofThoracicSurgery,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

Correspondingauthor:WANGZi-tong,Email:wztdoctor@163.com

Objective To investigate the diagnosis, surgical treatment and prognosis of elderly patients with pulmonary tuberculosis complicated with non-small cell lung cancer (NSCLC). Methods Forty elderly cases with pulmonary tuberculosis complicated with NSCLC confirmed by pathological diagnosis were collected in Beijing Chest Hospital, Capital Medical University during January 2002 to June 2012. There were 26 cases of lung cancer and pulmonary tuberculosis in the same lung lobe, 14 cases with different lung lobes. Results Of 40 cases, 15 cases underwent anti-tuberculosis treatment before operation,6 cases underwent anti-tuberculosis treatment after operation according to pathological result. 19 cases didn’t give anti-tuberculosis treatment due to consider as healed tuberculosis. All patients

surgical treatment, in which a single lobe resection in 25 cases, 5 cases of compound lobectomy, pneumonectomy in 1 case, and 9 cases of wedge resection and segmentectomy. No perioperative death occurred. Postoperative pathological staging of lung cancer: Ⅰ+Ⅱ in 29 patients, 1 year survival rate was 93.1% (27/29) and the 5 year survival rate was 68.9% (20/29); and 11 cases of Ⅲa patients, 1 year survival rate was 90.9% (10/11), the 5 year survival rate was 27.3% (3/11). Conclusion Early diagnosis, reasonable treatment plan, early surgical treatment is very important in the elderly patients with pulmonary tuberculosis complicated with NSCLC. The postoperative pathological staging for lung cancer of stage Ⅰ and Ⅱ, 5 years survival rate of the patients are satisfactory.

Aged； Tuberculosis, pulmonary； Carcinoma, non-small-cell lung； Pulmonary surgical procedures

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.009

101149 首都醫科大學附屬北京胸科醫院胸外科

王子彤，wztdoctor@163.com

2017-07-02)