盆腔放線菌病一例并文獻分析

林嬋嬋 孫玲 王憶群

盆腔放線菌病一例并文獻分析

林嬋嬋 孫玲 王憶群

放線菌病是引起人獸共患的一種漸進性、化膿性、肉芽腫性的亞急性至慢性感染性疾病，以局部擴散，化膿或肉芽腫性炎癥，多發膿腫和竇道瘺管為特征［1］，主要侵犯頜頸部和胸腹部。該病較少見，發生于盆腔者更少見，易被誤診為腫瘤或結核。臨床醫師對放線菌病普遍缺乏認識，在診斷和處理過程中多存在一些問題。現將本院收治的1例盆腔放線菌病報道并結合文獻復習，以提高臨床醫師對該病的認識和臨床診治能力。

1 臨床資料

患者女性，43歲，于2015年3月16日入院，有20余年的宮內節育器置入史。因“月經量增多5年，發現盆腔包塊4個月”入院。婦科檢查：外陰無畸形，陰道暢，宮頸肥大，輕度糜爛，子宮增大如孕3+個月大小，形狀不規則，前位，活動度欠佳，質地硬，無壓痛，兩側附件區未觸及明顯腫塊，無壓痛。盆腔CT檢查：子宮肌瘤首先考慮，最大橫徑98mm。子宮附件B超檢查（腔內）：子宮肌瘤（位于后壁約70mm×62mm×59mm），宮頸多發納氏囊腫，宮內節育器。泌尿系CT平掃：子宮肌瘤伴左腎及輸尿管積水，盆腔左側圓形致密影，首先考慮靜脈石，左輸尿管盆段結石待排。腫瘤檢查：CA125：67.4U/L，CA199：29U/L。血常規：血紅蛋白95g/l，白細胞計數12.1×109/L。凝血功能常規、術前四項、生化全套、心電圖、肝膽B超、X線胸片未見明顯異常。術前診斷為：子宮肌瘤、慢性宮頸炎、中度貧血、左側輸尿管積水、左腎積水。2015年3月18日在全身麻醉下行“經腹子宮次全切除術+左側附件切除術+膀胱切開右側輸尿管D-J管置入術”，術中見大網膜、腸系膜將子宮及膀胱致密粘連，并將左側附件致密包裹并粘連在左側盆壁上，子宮后壁與腸系膜粘連，道格拉斯窩消失，子宮增大如孕2+個月大小，固定不能活動，右側附件未見明顯異常。鈍性分離粘連后發現左側輸卵管卵巢膿腫約5cm×4cm×4cm，見膿液流出（抽出2ml送培養及藥敏），并探查左側盆壁慢性炎癥組織增厚，輸尿管位置不清，請泌尿科醫師會診，與家屬談話，行膀胱切開右側輸尿管D-J管置入術。術中標本送快速病理檢查，提示左側附件區纖維組織增生伴大量中性粒細胞浸潤、組織細胞反應及少量嗜堿性樣物（考慮放線菌病）。手術經過順利，術后予頭孢米諾鈉針1.5g及奧硝唑針100ml靜脈滴注，2次/d。后出現尿路感染，體溫均平穩，查閱相關文獻后予改用左氧氟沙星針200ml，1次/d聯合青霉素針320萬U，1次/8h靜脈滴注抗感染治療。術后病理診斷：左側附件急性化膿性炎伴組織細胞反應及少量嗜堿性物（考慮放線菌病）。術中膿液培養：一般細菌及真菌培養均陰性。患者出院時囑繼續治療1個月，后改用青霉素V鉀片口服半年。此后隨訪患者，其抗感染治療一段時間后訴無法堅持長期抗生素治療，拒絕繼續藥物治療，術后2個月復查B超未見盆腔包塊，體溫均平穩，無不適主訴，目前仍在隨訪中。

2 討論

2.1 感染途徑 多數觀點認為放線菌病的發生為正常寄生放線菌在某些因素作用下，包括機械因素及其他細菌感染導致黏膜破裂，致使放線菌轉移至黏膜下層，在某些細菌的協同作用下導致放線菌病的發生。目前認為，女性生殖道感染放線菌的可能途徑主要有以下幾種：（1）宮腔內放置宮內節育器。根據一項875例帶宮內節育器婦女放線菌感染情況的調查分析表明，帶宮內節育器的婦女放線菌感染的陽性率（1.26%）明顯高于未帶宮內節育器者（0.26%），其中放置宮內節育器5～10年的患者放線菌檢出率最高［2］。本例患者有長達20余年宮內節育器置入史，可能即為感染放線菌的誘因。（2）由直腸傳播至陰道，再上行感染宮腔及卵巢等部位。（3）口咽部放線菌經性活動傳播至生殖道。

2.2 臨床特點 放線菌病常見發病年齡12～87歲，多侵犯男性，男女發病比例為 3∶1，且多發生于農村，農村發病率約為城市的10倍。該病按其受累的部位可分為以下幾種臨床類型：面頸型，最為常見，約占放線菌病的60%；胸部型，約占15%；腹盆型，約占20%；皮膚型、腦型及其他組織放線菌病，約占5%［3-5］。盆腔放線菌病臨床常見的癥狀有腹部包塊、腹痛、陰道分泌物異常、經量增多、消瘦、體重下降、發熱，有些患者合并有白細胞升高。該病的早期臨床癥狀多隱匿，有些患者就診時臨床表現常酷似晚期的惡性腫瘤，盆腔實性包塊固定且邊界不清，可伴輸尿管和（或）腸梗阻等，甚至有肝臟和（或）腎臟的轉移，極易被誤診。且該病的CT 及MR 影像學特征缺乏特異性，難以與盆腔炎性疾病及惡性腫瘤相鑒別。故術前一般較難確診。根據文獻報道，部分患者在剖腹探查時才被確診［6-8］。本例患者有白細胞升高，盆腔有固定、質硬包塊，同時有左側輸尿管及左腎積水表現，因子宮肌瘤行手術治療，術中意外發現放線菌病引起的左側輸卵管卵巢囊腫，且已形成冰凍骨盆。

2.3 診斷 診斷方面，盆腔放線菌病的臨床癥狀及體征均無特異性，膿液或壞死組織中找到“硫磺顆粒”具有相對特異性，活檢組織中見放射狀菌絲即可確診，這需病理科醫師有豐富的臨床經驗。但由于放線菌本身檢出率低，且缺乏特異性的輔助檢查及方法，絕大多數病例一般在術前較難確診。據文獻報道，術前診斷與病理診斷符合率＜20%［4］。本例患者即為術后病理檢查確診。

2.4 治療 放線菌病多在術后確診，手術不僅能確定診斷，同時還可以有效的清除壞死組織及病灶，充分引流，清除病灶周圍的纖維組織，縮小病灶的范圍，改變病變組織及周圍缺氧環境，同時使抗生素能迅速進入病灶部位，抑制放線菌增殖，因此具有診斷治療和指導用藥的多重意義。放線菌病一般為局限性病變，手術中應該盡可能切除病灶或敞開病灶增加與空氣的接觸。手術方式建議首選開腹。也有部分學者認為，盆腔放線菌病術中若病灶基本被切除，術后只需短時間藥物治療即可。藥物治療方面，青霉素為首選，但劑量大，療程長，目前尚無統一的認識。傳統治療建議靜脈滴注大劑量青霉素（1000萬～2000萬U/d）2～6周，然后改青霉素V鉀口服治療（2～4g/d）6～12個月。此外，放線菌多為混合感染，可聯用甲硝唑或氨基糖苷類抗生素。青霉素過敏者可選用克林霉素或四環素［9-10］。近年來有學者強調放線菌病的治療上應該個體化，具體治療方案應取決于患者的病變情況、感染部位，有否接受手術以及治療的臨床和影像學表現［11-12］。

由于放線菌病是一種少見病，發病率低，多數臨床醫師對其認識不足，另一方面此病的影像學表現復雜，與腫瘤及結核鑒別有一定困難，且穿刺及細菌培養陽性率低，術前較難確診。希望通過對本病例的總結分析能引起臨床醫師對該病的重視，開闊診斷思路，避免誤診。

［1］ 王澎,黃慧,徐亞蘭,等.播散性放線菌病合并結核分枝桿菌感染一例.中華檢驗醫學雜志,2012, 35(3)： 277-279.

［2］ 李順清,于珍.875例帶IUD 婦女放線菌感染調查結果分析.山東醫藥,2004, 44(12 )： 55-56

［3］ Uehara Y,Takahashi T,Yagoshi M,et al.Liver abscess of Actinomyces israelii in a hemodialysis patient：case report and review of the literature.Intern Med,2010,49(18)：2017-2020.

［4］ 張曼林,湯兵祥.肺放線菌病2例報道并文獻復習.中華實用診斷和治療雜志,2010,24 (8)： 811-812.

［5］ 仇曉杰,羅春霞.腹壁放線菌病1例.腹部外科,2011,24 ( 4 )： 213.

［6］ Lim KH,Kim JH,Jeong JY.Laparoscopic section of omental actinomycosis forming fistula with transverse colon and jejunum：a case report and review of literature.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(5)：288-290.

［7］ Kaszuba M, Tomaszewska R, Pitynski K, et al. Actinomy cosis mimicking advanced cancer.Pol Arch Med Wewn,2008, 118(10)：581-584.

［8］ Sung HY,Lee IS,Kim SI,et al.clinical features of abdominal actinomycosis：a15-year experience of a single institute.J Korean Med Sci,2011,26(7)：932-937.

［9］ 王玲,林貴山,程惠華.鼻咽放線菌病1例報告.實用癌癥雜志,2010 ,25 ( 6 )： 611.

［10］ 陳玲玲,陳敏燕,姜燕.肺放線菌病5例臨床分析并文獻復習.臨床肺科雜志,2010 , 15 ( 8 )： 1198.

［11］ Wong VK,Turmezei TD,Weston VC.Actinomycosis.BMJ,2011, 343： d6099.

［12］ Choi J,Koh WJ,Kim TS,et al.Optimal duration of Ⅳ and oral antibiotics in the treatment of thoracic actinomycosis.Chest,2005, 128(4)：2211-2217.

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