不同方式預防子宮內膜息肉術后復發的療效比較

王海娜 廖晟

不同方式預防子宮內膜息肉術后復發的療效比較

王海娜 廖晟

目的 比較宮腔鏡下子宮內膜息肉剔除術后口服去氧孕烯炔雌醇與宮內放置左炔諾孕酮緩釋系統預防子宮內膜息肉復發的效果。方法 子宮內膜息肉切除術患者155例，分為3組，對照組單純接受宮腔鏡手術，去氧孕烯炔雌醇組于術后聯合口服去氧孕烯炔雌醇3～6個月，左炔諾孕酮組則于術后宮內放置左炔諾孕酮緩釋系統，比較3組術后3、6、12個月子宮息肉的復發率。結果 去氧孕烯炔雌醇組復發4例，左炔諾孕酮組復發3例，與對照組（復發12例）比較差異均有統計學意義（P＜0.05），但去氧孕烯炔雌醇組與左炔諾孕酮組差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術后口服去氧孕烯炔雌醇或宮內放置左炔諾孕酮緩釋系統均有利于改善術后子宮內膜息肉復發。

子宮內膜息肉 宮腔鏡 復發 去氧孕烯炔雌醇 左炔諾孕酮

子宮內膜息肉是常見的子宮內膜病變，由內膜基底層腺體和間質增生而成，好發于＞35歲婦女，且以絕經后婦女及雌激素應用者的發病率最高［1-2］。子宮內膜息肉的臨床癥狀在生育期多為月經過多、不孕等，在絕經期則為不規則的陰道流血，部分患者無明顯的癥狀只在超聲檢查中發現［3-5］。宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術可在直視情況下檢查宮腔內病變并進行治療，具有安全、可靠、不影響卵巢功能的優勢，但子宮內膜息肉易于復發，且復發機制尚不明確［6］。本文探討預防術后子宮內膜息肉復發的方法，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月至2015年1月本院接受子宮內膜息肉切除術且病理檢查確診為子宮內膜息肉的患者155例，納入標準：存在異常子宮出血癥狀包括月經量增多、經期紊亂、陰道出血淋漓不凈、不孕等，陰道彩超提示存在子宮內膜息肉的可能，術后病理確診，無宮腔鏡手術禁忌證。排除標準：由于陰道炎或宮頸疾病等其它原因引起的不規則陰道流血，或者合并有其它惡性疾病。按照術后的治療方式分為3組，對照組（A組）52例，平均年齡（39.7±7.2）歲。孕產次（1.2±0.8）次。單發23例、多發29例。8例痛經。去氧孕烯炔雌醇組（B組）50例，平均年齡（38.4±6.8）歲。孕產次（1.3±0.7）次。單發21例、多發29例。痛經9例。左炔諾孕酮組（C組）53例，平均年齡（41.2±7.5）歲。孕產次（1.5±0.9）次。單發20例、多發33例。痛經11例。三組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本項目經醫院倫理委員會批準，患者及其家屬知情并簽署同意書。

1.2 方法 （1）術前準備：手術均選擇在患者月經干凈后第3～7天進行，術前需進行常規檢查以及準備，手術前晚口服米非司酮片150mg，術前2h卡前列氨丁三醇1mg塞陰道擴張宮頸，術前禁食，灌腸。（2）手術方法：麻醉方式采用靜脈全麻，患者取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道、宮頸、頸管，鋪無菌布，鉗夾宮頸前唇，用探宮針探測宮腔深度、方向，逐號擴張宮頸內口至大于手術宮腔鏡外徑，用5%葡萄糖作為膨宮液，膨宮壓力設定為100～150mmHg，電切電流功率60～80W，電凝電流功率為50～60W。置鏡檢查宮腔形態，息肉的大小、形態、位置及蒂部，在直視下采用環狀電極切除息肉蒂部及基底部子宮內膜組織，將息肉自根部完全切除，術后檢查宮腔，電凝出血點止血。患者切除的組織全部固定、送病理檢查。（3）術后處理：A組：單純宮腔鏡手術治療。B組：術后給予3～6個月去氧孕烯炔雌醇治療，下次月經來潮的第5天開始口服去氧孕烯炔雌醇，1次/d，1片/次，連續服用21d為1個療程，治療結束后復查血常規、肝腎功能。C組：術后2～7d宮內放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統。（4）術后隨訪：所有患者隨訪1年，于術后3、6、12個月回醫院復診，詢問并記錄術后陰道流血持續時間、月經恢復時間、異常子宮出血癥狀改善情況、月經量等。除此之外，所有患者需進行陰道彩超及血常規復查，如提示子宮腔內有異常回聲，則需再行宮腔鏡檢查，病理檢查為子宮內膜息肉則考慮診斷為子宮內膜息肉復發。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件。計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，計數資料以率表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 宮腔鏡手術結果 所有患者的手術均順利完成，手術時間為（23.5±6.5）min，術中出血量（26.5±4.6）ml，未出現子宮穿孔、周圍臟器損傷、術后感染等嚴重并發癥，19例出現輕微的下腹不適。術后病理檢查結果均確診為子宮內膜息肉。

2.2 術后復發情況 所有患者均按時隨訪，C組患者未發生節育器位置下移、脫落等情況，B組部分患者在用藥初期出現惡心、嘔吐、頭痛等反應，經解釋后均堅持使用。術后12個月，B組復發4例、C組復發3例，與A組（12例）比較，差異有統計學意義（P1=0.036，P2=0.011）。但B組與C組比較差異無統計學意義（P3=0.637）。

3 討論

子宮內膜息肉是子宮內膜局部性的增生堆積而成的良性腫瘤，含內膜腺體和間質兩部分，間質由纖維母細胞、結締組織及厚壁血管組成［1，7］。息肉可分為單發性和多發性，根據血管化的程度會呈現出不同的大小、顏色。目前，其發病機制尚不明確，研究認為主要與遺傳因素、炎癥刺激、雌激素或孕激素受體分布不均等因素有關。激素學說認為，息肉組織中的雌激素受體高于正常內膜組織，孕激素受體低于正常內膜組織，兩者分布不均，使局部內膜組織受到持續性雌激素刺激而無孕激素拮抗，過度增生堆積形成子宮內膜息肉［8］。宮腔鏡下的子宮內膜息肉切除術是目前治療子宮內膜息肉的首選方法，可在直視狀態下將息肉摘除，具有效果確切、手術時間短、出血少、恢復快等特點，但仍然具有較高的復發率。

去氧孕烯炔雌醇（媽富隆）含去氧孕烯150μg、炔雌醇30μg，是以孕激素為主的復方口服避孕藥，其高度的靶組織選擇性及孕激素受體親和力，可使子宮內膜從增生狀態轉變為分泌狀態［3］。本資料中，在宮腔鏡手術后聯合去氧孕烯炔雌醇治療，可使子宮內膜息肉的復發率顯著性下降至8.0%，這主要是有效阻止過高或單一雌激素對子宮內膜的刺激。左炔諾孕酮宮內緩釋系統則是局部性地對子宮內膜產生直接的抑制作用，腔內高濃度的左炔諾孕酮能夠使子宮內膜腺體萎縮、間質水腫及蛻膜樣變。此外，還能調節雌二酮和孕酮受體，使子宮內膜萎縮，對雌激素不敏感，從而達到抑制子宮內膜增生的作用，抑制息肉的復發［8-10］。本資料中，在宮腔鏡手術后聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療，可使患者子宮內膜息肉復發率下降至5.7%。

服用去氧孕烯炔雌醇與放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統均能達到預防子宮內膜息肉復發的效果，且兩者差異無統計學意義（P＞0.05），但考慮到服用去氧孕烯炔雌醇的患者在3～6個月后就會停止用藥，而放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統的患者一直有藥物作用于子宮內膜，且操作簡單，創傷小，對卵巢功能的影響也小，因此宮內放置左炔諾孕酮緩釋系統可能具有更為長效的作用，這需要進一步的研究。另一方面，去氧孕烯炔雌醇更適用于有生育要求的患者，也可幫助患者調整月經周期。

［1］ Di Spiezio Sardo A, Calagna G, Guida M, et al. Hysteroscopy and treatment of uterine polyps. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015, 29(7)： 908-919.

［2］ 邱美英.宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后預防復發的臨床研究.中外醫學研究, 2014, 12(19)： 18-19.

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［9］ 陳勇, 張少霞, 陳小燕. 左炔諾孕酮宮內緩釋系統在預防宮腔鏡術后息肉復發中的作用. 廣東醫學, 2014, 35(14)： 2213-2215.

［10］ 魏慶云, 鄭平勇. 宮腔鏡治療子宮內膜息肉后放置曼月樂的臨床療效. 中國婦幼健康研究, 2013, 24(1)： 89-91.

Objective To investigate the therapeutic effect of hysteroscopic endometrial polypectomy combined with oral desogestrel and ethinylestradiol tables or levonorgestrel-releasing intrauterine system in prevention of the recurrence of the endometrial polyp. Methods 155 cases of patients who received hysteroscopic endometrial polypectomy from January 2012 to January 2015 in our hospital were randomly selected and divided into three groups. The control group received no treatment after hysteroscopy. The desogestrel and ethinylestradiol group were given oral desogestrel and ethinylestradiol tables after hysteroscopy. The levonorgestrel group were placed levonorgestrel-releasing intrauterine system. And the recurrence rate of these three groups were compared 3、6、12 months after operation. Results The recurrence rate of the desogestrel and ethinylestradiol group were 8.0%（4 cases）and that of the levonorgestrel group were 5.7%（3 cases），both of which were significantly different from the control group（23.1% /12 cases）. However，there was no statistical difference between the desogestrel and ethinylestradiol group and the levonorgestrel group（P＞0.05）. Conclusion Hysteroscopic endometrial polypectomy combined with oral desogestrel and ethinylestradiol tables or levonorgestrel-releasing intrauterine system can effectively prevent the recurrence of endometrial polyp.

Endometrial polyp Hysteroscopy Recurrence Desogestrel and ethinylestradiol Levonorgestrel

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