中西醫(yī)結(jié)合治療對胃食管反流相關(guān)性哮喘肺功能的影響及療效分析

河北省保定市第二中心醫(yī)院兒二科

侯秀玲 崔占杰 孫志清(涿州 072750)

中西醫(yī)結(jié)合治療對胃食管反流相關(guān)性哮喘
肺功能的影響及療效分析

河北省保定市第二中心醫(yī)院兒二科

侯秀玲 崔占杰 孫志清(涿州 072750)

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療對胃食管反流(GER)相關(guān)性哮喘肺功能的影響及療效分析。方法：將76例GER相關(guān)性哮喘病例隨機分為2組，對照組38例進行西醫(yī)抗反流、抑酸、止咳平喘治療，治療組38例在對照組治療基礎上加中藥湯劑治療，2組均治療8周，2組患者在治療4周和8周后分別復診進行觀察指標評定，包括癥狀評分、肺功能及臨床療效。結(jié)果：治療后4周及8周2組GER癥狀積分均較本組治療前降低(P<0.05)，且2組同期比較治療組積分低于對照組(P<0.05)；2組臨床療效評價結(jié)果顯示，治療組32例患者治療4周后及8周后的總有效率均顯著高于對照組，比較差異具有顯著性(P<0.05)；治療4、8周后，2組患者FEVl%、FEF%水平上升，PEF變異率下降，2組肺功能均得到改善，比較差異具有顯著性(P<0.05)。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療可有效改善胃食管反流相關(guān)性哮喘肺功能，療效確切。

胃食管反流；哮喘；肺功能；半夏瀉心湯；厚樸湯；三拗湯；降逆和胃；宣肺平喘；肺胃同治

胃食管反流(GER)是臨床常見的一種消化系統(tǒng)疾病，指胃和十二指腸的內(nèi)容物流入到食管中，進而出現(xiàn)的以燒心、反胃、胸痛為主要臨床癥狀表現(xiàn)的一類綜合征。[1]支氣管哮喘是由多種細胞及其組分參與的氣道慢性炎性反應性疾病。近年來流行病學資料顯示，GER與支氣管哮喘密切相關(guān)，報道證實GER是誘發(fā)或加劇支氣管哮喘的常見原因，[2-3]是哮喘控制不良或所謂難治性哮喘的重要原因。[4]由GER誘發(fā)或加劇支氣管哮喘臨床常稱之為GER相關(guān)性哮喘，在臨床中容易被誤診為單純的哮喘，不能正確的按GER治療，造成久治不愈，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命。目前，西醫(yī)治療GER相關(guān)性哮喘主張在抗炎平喘的基礎上給以抗反流治療，但有時臨床效果欠佳。筆者經(jīng)中醫(yī)藥辨治本病取得了較好的療效，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 76例GER相關(guān)性哮喘病例均來自2014年12月至2015年12月本院，隨機分成2組。(1)治療組38例，其中男25例，女13例；年齡27～65歲，平均(41.64±11.38)歲；病程6個月～5年，平均(2.36±1.44)年；內(nèi)鏡分級：0級6例，1級l6例，2級14例，3級2例；其中26例合并輕中度慢性胃炎，9例合并膽汁反流性胃炎，2例合并胃潰瘍，1例合并十二指腸球部潰瘍。(2)對照組38例，其中男26例，女12例；年齡25～66歲，平均(43.36±12.78)歲；病程9個月～5年，平均(2.81±1.67)年；內(nèi)鏡分級：0級5例，1級l5例，2級15例，3級3例；其中24例合并輕中度慢性胃炎，10例合并膽汁反流性胃炎，3例合并胃潰瘍，1例合并十二指腸球部潰瘍。

1.2 病例選擇 (1)所有患者均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組制定的《中國支氣管哮喘防治指南(基層版)》中對支氣管哮喘的診斷標準，[5]并與中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會制定的《反流性食管炎診斷及治療指南(2003年)》標準相符，并經(jīng)纖維胃鏡檢查確診。[6]患者均伴有不同程度胸骨后燒灼感、惡心嘔吐、飽脹泛酸等癥狀，并有反復發(fā)作的喘息、氣急、夜間喘鳴、胸悶咳嗽，活動后哮喘加??；年齡18～70歲之間；無其他全身性慢性疾病，支氣管舒張試驗均陽性；入組前半個月無呼吸道感染，1個月內(nèi)未使用過抑酸藥物或胃腸動力藥物者；對本研究用藥均無過敏反應，能堅持治療及隨訪；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查同意，且患者均簽署書面知情同意書。(2)排除慢性阻塞性肺疾病，急、慢性的心功能不全等其他可能引起哮喘的疾?。凰幬镄允彻苎椎绕渌鹣婪戳靼Y狀的疾??；精神病患者；肝腎功能不全者；配合度較低或臨床資料不全者。

1.3 治療方法 確診后兩組患者均改變不良生活習慣，去除危險因素，忌濃茶、咖啡、煙酒、巧克力及酸性食物，低脂飲食、少食多餐，睡前3～4 h禁食，睡眠時抬高床頭15～20度。

1.3.1 對照組：根據(jù)病情給予常規(guī)抗感染、止咳、平喘等對癥治療,按需吸入二丙酸倍氯米松，出現(xiàn)哮喘癥狀時吸入短效β2受體激動劑沙丁胺醇?？诜W美拉唑20 mg每日2次，多潘立酮10 mg每日3次。合并慢性胃炎者、潰瘍者，加服雷尼替丁150 mg每日2次、阿莫西林0.5 g每日3次，胃酸過多者，夜間加服質(zhì)子泵抑制劑洛賽克20 mg。均治療8周。

1.3.2 治療組：在對照組治療基礎上加中藥湯劑治療。處方：姜半夏、黃芩各15 g，黃連、干姜各5 g，麻黃、杏仁各15 g，甘草10 g，黨參15 g，海螵蛸30 g，浙貝母15 g，枳殼30 g，厚樸、地龍各15 g。水煎服，日2次。均治療8周。

1.4 觀察指標 2組患者在治療4周和8周后分別復診進行觀察指標評定，包括癥狀評分、肺功能[后1 s用力呼氣容積占預計值百分比(FEV占預計值%)、最大呼氣容量百分比(PEF%)及PEF變異率]及臨床療效，記錄治療過程中發(fā)生的與藥物相關(guān)的不良反應事件及相應處理措施。

1.5 療效觀察

1.5.1 胃食管反流癥狀評分標準：0分，無惡心嘔吐、燒心、泛酸、胸骨后痛等胃食管反酸癥狀；1分，胃食管反酸癥狀輕微，不影響日常生活及工作；2分，胃食管反酸癥狀明顯，對日常生活及工作影響輕微；3分，胃食管反酸癥狀嚴重，不能正常工作、生活，需藥物控制。4種癥狀評分之和為患者的癥狀積分。支氣管哮喘控制評分采用Hogg評分法，分為日間和夜間癥狀評分，按癥狀輕重程度分別分為0、1、2、3分，分值越低說明控制效果越好。[7]

1.5.2 療效判定：治愈，治療后患者癥狀及體征完全消失，癥狀積分減少95%以上；顯效，治療后患者癥狀及體征顯著好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少70%～94%；有效，治療后患者癥狀及體征有改善，癥狀積分減少30%～69%；無效，治療前后患者臨床癥狀及體征無明顯變化，癥狀積分減少不足30%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后癥狀積分比較 治療4周及8周后2組GER癥狀積分均較本組治療前降低(P<0.05)，且2組同期比較治療組積分低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組治療前后癥狀積分比較 (分，

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對照組同期比較，*P<0.05

2.2 2組臨床療效比較 2組的臨床療效評價結(jié)果顯示，治療組38例患者治療4周后及8周后的總有效率均顯著高于對照組，差異具有顯著性(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：與對照組同期比較，*P<0.05

2.3 2組治療前后肺功能比較 治療4周、8周后，2組患者FEVl%、PEF%水平上升，PEF變異率下降，2組肺功能均得到改善，差異具有顯著性(P<0.05)。詳見表3。

3 討論

3.1 胃氣上逆、肺失肅降為基本病因病機 GER相關(guān)性哮喘發(fā)病機制復雜，現(xiàn)代醫(yī)學認為其發(fā)病機制可能為：食管下段反射引起的氣道神經(jīng)炎癥、迷走神經(jīng)介導的支氣管收縮、酸性反流引起的微量誤吸。[8-10]中醫(yī)學認為，本病病位在肺、胃，其發(fā)病應從肺、胃之間關(guān)系中認識。[11]

從解剖上看，肺、胃經(jīng)絡相聯(lián)。肺胃關(guān)系之所以密切，經(jīng)絡上的相互聯(lián)系是最主要的原因。如《靈樞·經(jīng)脈》載：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺?！倍钢蠼j，又“貫膈絡肺”。這種經(jīng)絡上的直接相通為兩臟在生理上的配合、病理上的相互影響、氣血在脈象上的變化等理論在結(jié)構(gòu)上奠定了基礎。且與胃相連的食管也居胸中，與肺系相鄰。

項目治療組(n=38)治療前治療4周治療8周對照組(n=38)治療前治療4周治療8周FEVl%5651±6356335±7567429±4255436±5466075±5476646±687PEF%5312±9286926±8497857±6675247±11336127±6646573±513PEF變異率3955±5423173±4352025±3313825±4473352±5612827±441

從生理上看，肺胃氣機相協(xié)。肺胃均有主降的生理特點。胃主和降，陽明胃氣以息息下行為順，胃氣下行，濁氣得降。若胃失和降，則氣逆于上。胃氣和順通降，可助肺氣下行,如黃元御《素靈微蘊》言：“胃降則肺氣亦降，故辛金不逆?！狈闻c大腸相表里，大腸主傳送糟粕，氣下降，助大腸傳導糟粕，大便排出是胃氣降濁的延續(xù)。肺清肅下降可助胃之谷濁下行，以助消化吸收。肺胃相協(xié)，調(diào)暢氣機，促進代謝。從病理上看，肺胃之氣同主降可互相影響。如《素問·咳論》對肺胃受邪發(fā)生咳嗽有論述“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪因而客之，則為肺咳……皆聚于胃，關(guān)于肺”。說明胃受外邪或受其他臟腑內(nèi)傳而聚于邪氣，均可使胃失和降，并通過肺脈使邪氣上傳于肺，肺氣上逆而發(fā)為咳喘。另外中醫(yī)學認為，哮喘的病理因素以痰為主，脾胃受傷，水津失運，化生痰飲，上逆于肺而發(fā)為咳喘。因此《內(nèi)經(jīng)》有“氣上嗆，咳嗽生，肺最重，胃非輕”之說。正因為肺胃在解剖上、生理上、病理上的密切關(guān)系，所以任何邪氣引起胃失和降者都可能影響肺的肅降功能，最終導致GER相關(guān)性哮喘的發(fā)生，其基本病機為胃氣上逆，肺失肅降。

3.2 降逆和胃、宣肺平喘為基本治療法則 西醫(yī)對GER相關(guān)性哮喘的治療強調(diào)解痙平喘的基礎上進行抑反流治療，雖然抑反流治療對于本病的改善作用臨床試驗及系統(tǒng)評價結(jié)論尚不統(tǒng)一，[12-14]但大部分臨床報道均提示抑反流治療能使本病發(fā)作頻率明顯下降或消失，并可提高患者生活質(zhì)量，降低發(fā)病率，減輕患者經(jīng)濟負擔。[15-16]中醫(yī)從整體出發(fā)，認為GER相關(guān)性哮喘的中心環(huán)節(jié)為氣機升降失調(diào)，表現(xiàn)為胃氣上逆，肺失肅降，結(jié)合肺主宣降、以肅降為順，胃以通為順、以降為和的生理特性，任何邪氣引起胃失和降者都可引起肺失肅降，導致肺氣上逆而為咳喘，且胃氣虛損則肺氣不足，即“土不生金”，故治療基本法則為降逆和胃，宣肺平喘。另外，肺與大腸相表里，大腸傳導功能正常，則有助于肺的肅降和胃氣下降，故通腑泄下之法在本病的防治中亦不可忽視。筆者在臨床過程中遵“降逆和胃，宣肺平哮”之原則，再結(jié)合西醫(yī)平喘基礎上強調(diào)的抑反流治法，以半夏瀉心湯為主方，合厚樸湯、三拗湯加減治療。方中半夏散結(jié)消痞，降逆止嘔；麻黃發(fā)汗散寒，宣肺平喘；杏仁宣降肺氣，止咳化痰；厚樸下氣降逆平喘；干姜溫中散寒，溫肺化飲；黃芩、黃連苦寒，散邪熱而消痞；甘草協(xié)同麻黃、杏仁利氣祛痰；枳殼理氣行滯；黨參健脾益肺，海螵蛸收斂，制酸止痛；浙貝母制酸止咳；地龍清肺而平喘；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，胃氣得降，則肺氣可順，不致上逆而咳喘，體現(xiàn)了肺胃同治。現(xiàn)代藥理研究表明，半夏瀉心湯有調(diào)整胃腸動力、保護胃黏膜、抑制幽門螺桿菌、調(diào)節(jié)免疫功能等作用；[17-18]三拗湯具有很好的鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘作用。[19]半夏瀉心湯在《傷寒論》原治小柴胡湯證誤下致痞，但滿不痛者；《金匱要略》用治“嘔而腸鳴，心下痞者”，后世用于治療消化道疾病，其療效顯著。本研究結(jié)果顯示，其在治療GER相關(guān)性哮喘方面也有顯著的臨床療效，不僅能改善患者臨床癥狀，還能有效改善患者肺功能，效果優(yōu)于單純的西醫(yī)抗反流、平喘治療。因此該中藥方劑存在制酸、抗反流、改善胃腸功能、解痙、平喘等作用機制。

3.3 肺胃同治，防治結(jié)合 GER與支氣管哮喘分屬2個不同系統(tǒng)的疾病，表面看來兩者關(guān)系甚少，加之GER性支氣管哮喘臨床上表現(xiàn)有所側(cè)重，治療上常容易忽視“肺”“胃”的其中一方面。如GER性支氣管哮喘側(cè)重表現(xiàn)泛酸、燒心、胃脹等胃食管反流方面，而咳喘癥狀較輕，臨床治療過于關(guān)注“胃”的治療，而忽視“肺”的辨治；如本病主要表現(xiàn)為咳喘、胸悶等哮喘的癥狀，而泛酸、燒心等GER癥狀輕淺時，特別是不表現(xiàn)反流癥狀時，治療只側(cè)重治“肺”，卻忽視了“胃”，最終導致本病遷延難愈。故在臨床過程，對于哮喘患者除問診呼吸系統(tǒng)癥狀外，還應關(guān)注有無消化系統(tǒng)疾病；對胃食管反流患者除關(guān)注胃腸道、食管癥狀外，還要注意有無呼吸系統(tǒng)癥狀。一旦確診為GER相關(guān)性支氣管哮喘，則要肺胃同治療。

GER性支氣管哮喘除積極給予治療外，在臨床緩解期，患者無胃食管反流及哮喘癥狀時也應該重視預防。囑患者做到飲食規(guī)律，避免過飽過饑，減少睡前進食，并做到睡覺時床頭稍抬高。若早期出現(xiàn)反酸、胃脹，應即刻予抑反流治療，預防進一步誘發(fā)哮喘。另外，患者盡量避免受涼感冒，預防因氣候變化誘發(fā)疾病發(fā)作。

近年來，隨著氣候的惡化及人們飲食生活習慣的改變，GER相關(guān)性支氣管哮喘發(fā)病率逐年增加，[20]加之得不到系統(tǒng)規(guī)范的診療，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。故臨床中應對哮喘、胃食管反流患者進行詳細問診，避免誤診。確診后應當“肺胃同治”“防治結(jié)合”，在西醫(yī)治療基礎上充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，多途徑、多方面取效，不僅能緩解主要癥狀，還能兼顧其他癥狀，能整體調(diào)節(jié)，肺胃同治，扶正祛邪。

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(2016-09-20 收稿)

R256.12

A

1007-5615(2016)04-0025-04