中小型工程項目急性高原病防治體系的建立

潘沫羽

(中國電建集團西北勘測設計研究院有限公司,西安 710065)

中小型工程項目急性高原病防治體系的建立

潘沫羽

(中國電建集團西北勘測設計研究院有限公司,西安 710065)

隨著勘測設計企業的勘測設計、施工等項目作業地點逐漸向西藏等高原地區延伸，急性高原病發病率、致傷及致死率不斷提高，給從業人員職業健康造成了較大的風險。文章基于西藏雙湖項目部的急性高原病防治工作，闡述中小型項目的急性高原病防治體系的建立，從健全管理制度、進行職業健康體檢、科學合理開展進場前習服、加強過程防護、著重于現場急救及后送、開展高原脫適應等方面提出了防治思路。對于中小型工程項目急性高原病防治進行了有益的探索。關鍵詞：急性高原??；職業健康；勞動保護；雙湖

西藏雙湖縣13 MW可再生能源局域網工程是世界海拔最高的光伏項目、中國規模最大的可再生能源局域網項目、中國儲能規模最大的可再生能源項目，所在地域自然條件極其惡劣，平均海拔5 000.00 m，空氣含氧量常年介于30%～40%，年平均氣溫-13 ℃。環境性缺氧、高原反應、強紫外線輻射、干燥嚴重、薄弱的醫療基礎等嚴重影響著從業人員的職業健康，甚至是生命安危。本文以西藏雙湖縣13 MW可再生能源局域網工程為例，實地進行急性職業病防治的調研，分析、制定了防治措施，從管理制度和實施上提出工作思路。正是由于現場采取嚴格的管理措施，建立了“中小型工程項目急性高原病防治體系”，截止工程結束，該項目在“人類生存極限的禁區”的從業人員，未發生因急性高原病導致的人員傷亡和群體性職業危害事件，取得了良好的實踐效果。

1 中小型項目急性高原病防治體系建設

急性高原病是進入高原初期發生的臨床癥狀群，主要包括高原肺水腫、高原腦水腫和急性輕型高原病，其中由于高原低氧血能導致腦和肺微循環過分充盈而發生的高原肺水腫和高原腦水腫最為嚴重[1]，如治療不及時就會危及生命。急性高原病的發生幾率較高，在2010年青海玉樹地震的救援行動中，發生了大量的急性高原病患者[2]，雙湖項目突發急性高原病癥狀而后送的從業人員超過40人次，比例超過50%。

雙湖項目屬于中小型項目，具有從業人員較少、工程周期短、作業環境固定等特點。因此，急性高原病防治體系建設不同于青藏鐵路等大型項目。其不具有完善的醫療及職業健康保障體系，所以應該探索建立并實施適用的防治體系，涵蓋預防、診治、治療等全過程，兼顧不同工程期的防控重點[3]，從而達到急性高原病防治的基本目標，即工程期急性高原病零死亡、盡量降低急性高原病癥狀的發生率及慢性損害等。建立的雙湖項目急性職業病防治體系層次結構如圖1所示。

圖1 雙湖項目急性高原病防治體系層次結構圖

2 管理控制

急性高原病的管理，應從頂層設計入手，認真分析高海拔地區的職業危害因素，建立健全適用的急性高原病防治制度，包括：進場前高原病培訓教育、體檢制度，進場后常規監控、應急措施，離場后的職業病體檢、后續跟蹤等管理制度，設置高壓氧艙、制氧機等安全設備設施等。

3 過程控制

3.1 職業健康體檢，嚴格準入標準

不同于年度普通身體檢查，職業健康體檢具有較強針對性，是進入高原地區作業的前提，對于維護從業人員身心健康，降低企業工傷法律糾紛風險，具有重要意義。

職業健康體檢分為崗前、崗中和離崗體檢。崗前體檢，目的在于篩除不適應高原工作的人員?；加衅髻|性疾病和嚴重功能、精神障礙者，年老體弱，曾患過高原心臟病、重癥高原肺水腫和高原腦水腫者，不應進駐高原；感冒發熱者，如呼吸道癥狀明顯，應暫緩進入高原，并采取針對性治療和護理，待痊愈后才可進入高原工作[4-5]。崗中，即工作過程中的定期體檢，可以及時發現高原病出現的早期損害征象，采取針對性的治療、防護或后送措施。崗后體檢，可以確定參建人員高原損害的程度，另一方面經過跟蹤隨訪，可以了解高原缺氧對人的慢性損害，實行健康監護。

目前，各類研究均提出了不同的體檢項目，但筆者認為GBZ188—2014《職業健康監護技術規范》規定的高原低氧危害體檢項目具有較強的指導性，包括：內科常規檢查、角膜、結膜、晶狀體、眼底、血常規、尿常規、肝功五項、心電圖、肺功能、胸部正位片、血清ALT。雙湖項目采取了此種體檢項目，檢測結果全面、真實性較高。

3.2 科學合理開展進場前習服

人從平原進入高原后，機體為適應高原低氧環境發生的一系列代償調節和適應過程稱為習服[6]，中小型項目通常工期緊張，在一定限度內通過采取適當的措施和手段加快習服過程，是預防和減輕急性高原反應的最好策略。

3.2.1 階梯習服

階梯習服是指在進入高原的過程中階梯上升，即在不同海拔的高原停留一定時間，使機體不斷提高習服能力，最后到達預定高度。目前，階梯習服的原則與優勢已被認可，但在何種海拔，依次階梯習服多長時間視為合理仍未有定論。高鈺琪[6]認為：先在2 000.00 m、3 350.00 m和4270.00 m海拔各停留1周后，再進入5 500.00 m海拔能有效降低高原反應；乘飛機(1 h)和乘車(4 d)進入高原時，人的生理表現為：乘車人員需3 d生理反應達穩定，而乘飛機需要5 d才能穩定。雙湖項目部的實踐證明，根據工程進度要求，分批次合理延長階梯習服次數和時間，急性高原病的癥狀明顯減少。例如以海拔1 000.00 m為界，在每個海拔梯度適應2～3 d，逐步適應高原環境，到達現場后進行3～5 d的觀察期為宜，若出現嚴重急性高原反應，則立即撤離。

3.2.2 適應性運動鍛煉

階梯習服過程中的復合適應性體格鍛煉，即經常性的大運動量和耐力性體格鍛煉，是促進高原習服的有效措施之一。雙湖項目實踐表明，通過在海拔2 000.00～3 000.00 m地區的適應性體格鍛煉，可顯著改善從業人員在更高海拔的心、肺功能，改善機體對氧的攝取、運輸和利用，提高機體最大有氧能力，并可提高作業能力。此外，有研究結果表明，在進入高原前和進入高原后堅持做深慢呼吸運動能增加人的肺通氣量，增加氧的吸入量，也能加速機體對高原的習服。頻率建議為每日3～5次，每次約10 min。

3.2.3 專業認知行為干預

進駐作業之前，各工程項目通常會進行高原衛生知識宣傳培訓教育，但以雙湖項目為例，培訓人員通常是安全員，受到專業能力限制，培訓內容與深度限于高原環境特點及一般疾病知識，培訓效果有待考證，建議向專業認知行為干預轉變[7]。

專業認知行為干預，應由具備高原病防控資質的醫療機構或項目保健醫生進行，高原病知識、防范措施與心理誘導相結合。不僅需要介紹高原地理、氣候特點、醫學地理特點、環境對人體的影響及其防護原則，以及高原飲食、飲水、作息和營養衛生，高原疾病防治等知識，還需要介紹高原環境寒冷、低大氣壓、低氧分壓、空氣干燥、紫外線強等氣候特點與急性高原病發病的關系，急性高原病的發病原因、機理、治療、預防、機體的代償性作用等有關知識以及近年在急性高原病方面取得的成績，保證受訓者消除對高原環境的恐懼心理，減輕心理負擔，以積極姿態預防急性高原病。

3.2.4 預防藥品

目前國內外有多達100多種的急性高原病預防藥物[8]，涵蓋中西醫藥物、藏藥，軍地醫院等還研發了不同效果的藥物。這些藥物療效不一，在不同海拔高度，用不同方法統計，其發病率及預防效果數據相差較大，效果難以評價，對于工程項目的選擇造成了極大的困擾。

張西洲等[9-11]國內學者研究認為：預防急性高原反應首選銀杏葉提取物Egb761(ex-tract of ginkgo biloba)，次選乙酰唑胺(目前美國FDA批準的針對此適應癥的唯一藥物)和復方紅景天(可有效提高機體耐缺氧和抗疲勞等作用)，再次選復方黨參和異葉青蘭干浸膏。雙湖項目部參考了上述研究成果，綜合使用上述藥物，預防效果明顯，實用性較高。這與國外學者觀點稍有出入，國外學者認為乙酰脞胺是預防急性高原反應的首選藥物，地塞米松也是短期防治急性高原反應的有效藥物，但服用時間不宜超過2～3 d(4 mg，4次/d)；前列腺素合成抑制藥，如布洛芬、萘普生可有效緩解高原頭痛；鈣離子阻滯藥硝苯地平是治療高原肺水腫的有效藥物[12]。

因此，建議各工程項目將上述藥物綜合使用。且經雙湖項目實踐證明，上述預防藥物須提前在進駐前一周左右服用，進入高原后服用效果并不明顯。

3.2.5 應用高壓氧艙或增氧技術

為了預防和治療急性高原反應，雙湖項目購置了高壓氧艙，在海拔5 000.00 m高度，治療中度急性高原反應。幾分鐘后室內氧濃度由21%提高到27%，可緩解癥狀，30 min左右后癥狀完全消失，能夠有效改善急性高原反應，這與West[13]的研究成果一致。但由于高壓氧艙價格昂貴，普遍達150萬元以上，所以在大型項目部使用較為可行。

中小型項目中無資金配置高壓氧艙的情況下，可使用富氧技術在現有房屋室內增氧，基本可以達到提高緩解高原反應癥狀的效果。馬勇[14]的研究表明，在5 380.00 m海拔，僅消耗2筒40 L鋼瓶氧氣，就可以使40～50 m3的密閉房間氧濃度達到27%～28%，供6～7人12 h的消耗量，人的腦體協調能力、記憶功能、視聽反應敏捷度均有明顯改善。富氧技術對海拔4 000.00 m以上的工作人員有益，此項技術已經被廣泛應用到海拔2 500.00～4 000.00 m的旅游勝地和高山滑雪中。

3.2.6 慎用預缺氧適應

預缺氧適應是指人體經一次或多次短暫、非致死性低氧刺激后，可提高對后續更長時間或更嚴重低氧性損傷的耐受性[15]。預缺氧作為一種新的促習服措施，逐步受到關注。

研究表明，低氧預適應作為一種通過內源性保護機制來提高機體缺氧耐力的方法，是促進高原習服的重要措施。Sehlaudraff[16]經過動物實驗認為，間歇性低氧訓練可提高正常皮膚和游離皮瓣的氧含量，具有對機體保護效應時間長、不良影響少、方法簡便、易于在高原以外地區應用等優點，對治療缺氧性疾病有較好的應用前景。高鈺琪[10]等研究表明，短期預低氧適應可顯著降低快速進入模擬海拔4 200.00 m高原后急性高原病的發病率，減輕急性高原病癥狀，并可顯著提高進入高原后的勞動能力。

但另外的研究認為，目前低氧預適應一般采用低壓艙內間歇性低氧方式，對預適應的次數、低氧的時間間隔、低氧的程度等因素調控及效果仍缺乏統一標準，缺乏系統性成果。

對于間歇性低氧預適應每次低氧持續的時間以及預適應的次數，不同研究之間差異較大。Burtscher等研究認為每天間歇性低氧1 h，低氧預適應3～7 d就可以獲得明顯的習服效果；但Levine等認為要誘導產生明顯的習服效果至少需要2 d。目前大部分研究采用的方法是每天低氧3 h以上，預適應6～20 d[15]。理論上講，預適應的時間越長，誘導產生的習服效果應該越好。

現有研究認為間歇性低氧預適應的一般原則：有效預適應低氧程度不低于海拔4 000.00 m的高度，持續時間至少每天4 h，預適應需要1.5周；低氧預適應誘導產生習服效果與低氧程度和低氧持續時間成正比。目前大部分研究低氧預適應采用的氧分壓為12%(相當于海拔 4 000.00 m的高度)，但實際應用中預適應所采取的氧分壓應根據目的地氧分壓來調整，應等于或稍高于12%。目前，統一的氧分壓實驗不能真實反映實際情況。

所以，現有的研究對預缺氧適應的效果及方式的選擇尚有爭論，預缺氧適應限度不明，當超過限度后，必然導致機體產生不可逆性損傷，不建議直接將預缺氧適應性訓練作為中小型項目部促進習服的措施。

3.3 過程防護

3.3.1 合理勞動負荷標準

多項研究和實踐證明表明：高原地區人體勞動能力下降明顯，魏靜等[8]認為與平原相比，人的勞動能力在海拔3 000.00 m處下降29.2%，在海拔4 000.00 m處下降39.7%。李基文[1]研究認為，在海拔4 000.00 m處，人的勞動能力降低30%～50%。因此，如何合理制定勞動強度標準(即勞動負荷強度、勞動負荷時間)，既能最大限度發揮從業人員勞動能力、保證工程項目進度，又能維護從業人員的身體健康，就成為了比較現實的問題。

目前在工程領域，高原作業勞動負荷標準方面尚無統一標準，國家疾病預防控制中心在“關于青海玉樹地震應急救援人員職業防護”的建議中指出，高原勞動能力的衛生學限度為3 000.00～4 000.00 m海拔時連續工作時間應小于6 h；4 000.00 m以上連續工作時間應小于4 h[16]。趙恩金[17]從勞動衛生學角度提出：在海拔4 000.00 m以上高原野外作業每個勞動日為5～6 h；隧道作業每個工作日不超過4 h；工期為4～11月，每年8個月。

雙湖項目部采用縮短勞動時間、輪班勞動、延長休息等措施，取得了顯著效果。在作業時，采用持續操作與短休息交替的辦法，負荷重的體力勞動增加休息次數，以1～2月為限，分批、輪班安排現場人員到部分低海拔地區(拉薩)進行休整(一般5 d)。因此，在制定生產任務時充分考慮高原因素影響，根據基礎代謝水平、生理負荷等合理安排勞動時間與勞動強度，避免長時間、劇烈作業。

3.3.2 全員聯防

“全員聯防”指以班組、宿舍等為單位，員工相互提醒，相互觀察，對身體不適人員早發現、早處理。比如項目部員工宿舍均2人1間，以方便相互照應。特別關注剛上高原人員前3 d的身體適應情況，采取夜間供氧并逐步減少供氧量的方式幫助其度過高反嚴重期。這對于早期發現高原病特別是高原肺水腫和腦水腫具有非常重要的意義和價值。

3.4 工程現場應著重于現場應急診治及后送

雙湖縣醫院剛剛新建，醫療條件有限，無法對高原反應、肺水腫等日常高原病進行治療。人員出現高原反應，就要立即送往700 km外的拉薩市進行搶救及治療，路途遙遠且有300 km的無人區路況較差，在車輛較好的正常情況下，從雙湖縣至拉薩市需要14 h的車程。與此類似，西藏高原等其他地區普遍地廣人稀、醫療條件簡陋，工程項目部距離大城鎮遙遠，且道路條件不利于病患快速轉移，因此現場急救治療尤其重要。

現場急救，應注重充分給氧和服用針對性藥物。如高原腦水腫、高原肺水腫應及時服用乙酰唑胺、地塞米松、一次性靜脈滴注左旋精氨酸等[1]。

其次，患者后送與否應該根據患者病狀及海拔高度等因素綜合考慮。海拔5 000.00 m以上地區發生的高原肺水腫或高原腦水腫應盡可能爭取時間后送，即使海拔高度下降300～500 m也有利于病情緩解。因為海拔5 000.00 m以上正處在血紅蛋白氧離曲線的陡峭位置，動脈氧分壓的輕度升高即可引起血氧飽和度顯著增加。

工程項目部通常只配備了必備的醫療藥品和供氧設備、沒有專業醫務人員，因此應著重依靠地方政府、軍區、鐵路等醫院，建立聯系并開辟綠色優先救治通道，解決患者后送的治療問題。在后送的過程中，應注意提前做好準備工作：盡早與醫院聯系，通報出發時間、路線、傷病員人數及簡要病情等，以便對方做好接治準備；攜帶足量急救藥品和氧氣袋，保證途中有效給氧和繼續治療；注意天氣變化情況，盡量避開路途塌方或洪水；選用越野性能強、有空調保暖的車輛。

3.5 高原脫適應

駐平原地區人員進入高原工作一段時間后返回平原，機體必然會產生相應改變，如頭暈、嗜睡、疲乏無力、心率減緩、浮腫、便秘和脫發等不適癥狀，這些癥狀被稱為高原脫適應。

治療高原脫適應，應遵循“階梯型下高原”的原則，逐步從高海拔過渡到低海拔地區。此外，可服用相應防治的藥物。雙湖項目部通過使用藥物對高原脫適應的癥狀進行了實驗，通過對32名從業人員返回平原1周后的觀察發現，復方黨參膠囊和復方紅景天膠囊防治高原脫適應效果較好。

4 結 語

急性高原病防治體系的建立和實施，能夠有效減少急性高原病的發生及危害。雙湖項目的實踐證明，中小型項目可以從管理及過程兩方面促進防治體系建設。通過落實各項防治措施，能夠有效提升防治效果，例如：制度頂層設計，開展職業健康體檢，合理延長階梯習服次數和時間，進行復合適應性運動鍛煉，加強專業認知行為干預，綜合選用預防藥品，采用高壓氧艙或富氧技術，根據基礎代謝水平及生理負荷合理安排勞動時間與勞動強度，著重于全員聯防和現場急救，加強與地方醫院的聯系并開辟綠色優先救治通道，逐步推進高原脫適應等。此外，預缺氧適應的效果及方式的選擇尚有爭論，不建議直接作為中小型項目部促進習服的措施。

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Study on Establishment of Prevention and Treatment System of Acute Mountain Sickness in Medium/small-sized Projects

PAN Moyu

(Northwest Engineering Corporation Limited, Xi'an 710065,China)

With the expansion of design and construction sites to plateau area such as Tibet, the rates of occurrence, injury and casualty of the mountain sickness increase continuously. This largely cause risks to the occupational health of the personnel who involve in the design and construction in such plateau areas. Based on the prevention and treatment of the acute mountain sickness during the construction of Shuanghu PV project in Tibet, in this paper, establishment of prevention and treatment system of acute mountain sickness in medium/small-sized projects is described. New ideas for prevention and treatment system of acute mountain sickness are proposed in terms of the completion of administration system, performance of occupational health examination, scientific and rational excise and adaptability before mobilization, strengthening protection in process, focusing on site first aid before sending to medical facilities and de-adaptability. The beneficial exploration on prevention and treatment of the acute mountain sickness in medium/small-sized projects is executed accordingly.Key words: acute mountain sickness; occupational health; labor protection; Shuanghu

1006—2610(2016)06—0110—05

2016-12-10

潘沫羽(1987- )，男，陜西省柞水縣人，助理工程師，現主要從事安全生產管理工作.

X924.4

A

10.3969/j.issn.1006-2610.2016.06.028