內鏡超聲胰腺穿刺術中輔助技術的應用進展

陳嘉瑩 丁晴宇 呂楊 程天明

·綜述與講座·

內鏡超聲胰腺穿刺術中輔助技術的應用進展

陳嘉瑩 丁晴宇 呂楊 程天明

胰腺癌是消化系統惡性程度極高的腫瘤。由于胰腺癌缺乏典型的早期癥狀和有效的診斷方法，很多患者初診時已失去了手術機會，因此早期診治對改善患者預后十分關鍵。

內鏡超聲(EUS)具有較高的分辨率，能清晰地顯示胰腺病變全貌以及周圍組織器官情況，較CT、MRI及普通超聲等傳統的影像學診斷方法有著更高的敏感性[1]，但由于無法獲取病理組織，在鑒別病變良惡性方面仍存在局限性[2]。1992年Vilmann等發表了第一篇胰腺病變行EUS引導下細針穿刺活檢術(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration, EUS-FNA)的報道。目前EUS-FNA已成為獲取胰腺病理組織安全有效的診斷方法[3]，但其診斷準確率僅為76%～90%，而假陰性率高達15%[4]。因此，如何進一步提高EUS-FNA的診斷價值顯得十分重要。高質量的標本不僅可以提高穿刺敏感性還可以減少穿刺針數，避免重復穿刺。在EUS-FNA操作過程中穿刺針型號、使用針芯和負壓以及現場細胞學檢查等輔助技術是影響標本質量及診斷價值的重要因素。本文對近年來胰腺EUS-FNA中輔助技術的應用進展做一綜述。

一、穿刺針型號的選擇

由于位置關系，胰腺頭部及鉤突部病變一般采用經十二指腸穿刺，而胰腺體尾部病變則經胃體穿刺。經十二指腸穿刺較經胃體穿刺操作難度大。一般情況下，在EUS-FNA操作時鏡頭與鏡身需保持在同一直線以便穿刺針通過。但經十二指腸穿刺時內鏡前端會發生彎曲使穿刺針進入困難，因此需要更柔韌的穿刺針以通過扭曲的內鏡針道。根據孔徑的粗細穿刺針可分為19G、22G和25G?？讖酱值?9G穿刺針可獲得更多的病理組織，而孔徑細的25G穿刺針則靈活性更高。目前臨床上較為常用的是孔徑適中的22G穿刺針。內鏡醫師一般根據臨床經驗及病變的情況選擇合適穿刺針。Song等[5]對比了19G與22G穿刺針在EUS-FNA診斷胰腺及胰腺周圍病變中的價值，發現19G穿刺針在胰頭及鉤突部時穿刺成功率較低(80.8%)，但在穿刺成功的案例中，19G穿刺針的診斷準確率(94.5%)顯著高于22G(94.5%比78.9%)。這可能是由于19G穿刺針難以獲得更多的病理組織樣本，所以在成功的穿刺中診斷準確率更高。2013年的一項包含8篇文獻1292例患者的Meta分析研究顯示，在胰腺實質病變的EUS-FNA中25G穿刺針的診斷敏感性優于22G穿刺針(93%比85%)[6]。但有多項研究表明22G和25G的診斷準確率差異無統計學意義，但當病變位于胰腺頭及鉤突部時采用靈活性更高的25G穿刺針更有優勢[7-9]。因此，胰腺體尾部的病變內鏡醫師可根據自身的經驗選擇22G或25G穿刺針，但胰頭及鉤突部病變可能選用25G穿刺針的穿刺成功率更高。另外，19G穿刺針雖可獲取更多病理組織樣本并提高診斷準確率，但當病變位于胰頭及鉤突部時穿刺失敗率將會增加。

二、針芯的使用

胰腺為腸腔外器官，EUS-FNA時穿刺針需穿過胃腸組織后才能到達目標位置。為了避免穿刺針被胃腸組織堵塞或污染，大部分內鏡醫師都會在穿刺針內置入針芯，達到目標組織后再將針芯取出。Wani等[10]回顧性分析了是否使用針芯對EUS-FNA診斷價值及標本質量的影響，結果顯示使用針芯組與不使用針芯組的診斷準確率及標本質量均無顯著差異。Wani等[11]隨后開展了一項隨機對照研究，在100個病變的550次EUS-FNA中隨機使用針芯，其中275次使用，另外275次則不使用。結果發現使用與不使用針芯的惡性診斷準確率(34.2%和40%)差異無統計學意義，且標本不合格率(20.7%和23.3%)、標本質量(細胞結構、細胞數目、污染情況，血液污染情況)差異也無統計學意義。另兩項隨機對照研究結果亦顯示使用針芯對于EUS-FNA診斷準確率的提高及標本質量的改善并沒有明顯優勢[12-13]。因此，內鏡醫師可根據自身經驗決定是否使用針芯，但不使用針芯可能更利于簡化操作程序及提高操作效率。

三、負壓的使用

使用負壓可以增加標本細胞數量，但也可能破壞細胞結構和增加血液污染，從而影響標本質量或EUS-FNA的診斷價值。Puri等[14]對52個實性病變隨機使用負壓，結果顯示使用負壓組的診斷敏感性比不使用負壓組高，且不會增加標本的血液污染。而Wallace等[15]則在淋巴結EUS-FNA的隨機對照試驗結果中表明，使用負壓會增加標本的血液污染量且并不提高EUS-FNA的診斷準確率。因此，歐洲胃腸病協會指南建議在實性或囊性病變穿刺時使用負壓，而淋巴結穿刺則不使用[16]。Lee等[17]的一項隨機對照研究結果顯示，在胰腺EUS-FNA過程中使用負壓可以提高標本的細胞數量及診斷敏感性，但同時也會增加標本的血液污染。近年來，微負壓技術(利用緩慢拔出針芯產生的微小負壓來獲取病理標本)開始應用于胰腺病變的EUS-FNA，它既可獲取足夠病理標本又可減少標本的血液污染[18-19]。關于普通穿刺針也有研究獲得了類似的結論。Nakai等[19]回顧性分析了在胰腺病變的EUS-FNA中聯合微負壓技術及22G和25G穿刺針的診斷價值，結果顯示微負壓組的診斷準確率較負壓組高(83.9%比75.1%)，特別是聯合使用25G穿刺針時(91.1%比70%)。但由于相關研究尚少，有關微負壓技術的診斷價值仍需進一步評價。內鏡醫師可以根據自身的經驗選擇是否使用負壓，但使用微負壓技術可能有助于提高標本質量及EUS-FNA診斷價值。

四、現場細胞學檢查

為了評估穿刺標本是否合格以及提高標本質量，有條件的內鏡中心開始采用病理醫師在穿刺現場行實時細胞學檢查[20]。研究表明現場細胞學檢查可使EUS-FNA的診斷準確率提高10%～30%，且可有效減少穿刺針數、縮短操作時間、避免重復穿刺、降低穿刺費用以及減少并發癥的發生[21]。Iglesias-Garcia等[22]報道182例患者，其中95例采用現場細胞學檢查，結果顯示病理醫師在場時EUS-FNA的穿刺次數顯著減少(2.0±0.7比3.5±1.0)，標本不合格率顯著下降(1.0%比12.6%)，而總體診斷準確率(96.2%比78.2%)與惡性診斷準確率(96.2%比78.2%)顯著提高。但由于醫療費用或條件的限制，并不是所有內鏡中心都有病理醫師在現場行細胞學檢查。為進一步開展現場細胞學檢查，部分內鏡中心開始培訓內鏡醫師代替病理醫師行現場細胞學檢查。研究表明經培訓的內鏡醫師行現場細胞學檢查也可有效提高EUS-FNA的診斷準確率[23]。然而，現場細胞學檢查在EUS-FNA技術成熟的內鏡中心可能無益于診斷準確率的提高。Collins等[24]對756個胰腺病變的EUS-FNA隨機采用現場細胞學檢查評估，結果顯示現場細胞學檢查并沒有影響診斷準確率(97.1%比94.1%)。因此，現場快速病理評估是提高EUS-FNA診斷價值的有效方法，有條件的內鏡中心可由病理醫師或內鏡醫師行現場細胞學檢查，但對于EUS-FNA總體診斷準確率大于90%的內鏡中心可能是沒有獲益的[25]。

[1] Iglesias-Garcia J, Larino-Noia J, Abdulkader I, et al. Quantitative endoscopic ultrasound elastography: an accurate method for the differentiation of solid pancreatic masses[J]. Gastroenterology, 2010,139(4):1172-1180. DOI: 10.1053/j.gastro.2010.06.059.

[2] Brand B, Pfaff T, Binmoeller KF, et al. Endoscopic ultrasound for differential diagnosis of focal pancreatic lesions, confirmed by surgery[J]. Scand J Gastroenterol,2000,35(11):1221-1228.

[3] Chen J, Yang R, Lu Y, et al. Diagnostic accuracy of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for solid pancreatic lesion: a systematic review[J]. J Cancer Res Clin Oncol, 2012,138(9):1433-1441. DOI: 10.1007/s00432-012-1268-1.

[4] Williams DB, Sahai AV, Aabakken L, et al. Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration biopsy: a large single centre experience[J]. Gut,1999,44(5):720-726.

[5] Song TJ, Kim JH, Lee SS, et al. The prospective randomized, controlled trial of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration using 22G and 19G aspiration needles for solid pancreatic or peripancreatic masses[J]. Am J Gastroenterol,2010,105(8):1739-1745. DOI: 10.1038/ajg.2010.108.

[6] Madhoun MF, Wani SB, Rastogi A, et al. The diagnostic accuracy of 22-gauge and 25-gauge needles in endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration of solid pancreatic lesions: a meta-analysis[J]. Endoscopy,2013,45(2):86-92. DOI: 10.1055/s-0032-1325992.

[7] Siddiqui UD, Rossi F, Rosenthal LS, et al. EUS-guided FNA of solid pancreatic masses: a prospective, randomized trial comparing 22-gauge and 25-gauge needles[J]. Gastrointest Endosc, 2009,70(6):1093-1097. DOI: 10.1016/j.gie.2009.05.037.

[8] Camellini L, Carlinfante G, Azzolini F, et al. A randomized clinical trial comparing 22G and 25G needles in endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of solid lesions[J]. Endoscopy, 2011,43(8):709-715. DOI: 10.1055/s-0030-1256482.

[9] Fabbri C, Polifemo AM, Luigiano C, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration with 22- and 25-gauge needles in solid pancreatic masses: a prospective comparative study with randomisation of needle sequence[J]. Dig Liver Dis,2011,43(8):647-652. DOI: 10.1016/j.dld.2011.04.005.

[10] Wani S, Gupta N, Gaddam S, et al. A comparative study of endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration with and without a stylet[J]. Dig Dis Sci,2011,56(8):2409-2414. DOI: 10.1007/s10620-011-1608-z.

[11] Wani S, Early D, Kunkel J, et al. Diagnostic yield of malignancy during EUS-guided FNA of solid lesions with and without a stylet: a prospective, single blind, randomized, controlled trial[J]. Gastrointest Endosc,2012,76(2):328-335. DOI: 10.1016/j.gie.2012.03.1395.

[12] Rastogi A, Wani S, Gupta N, et al. A prospective, single-blind, randomized, controlled trial of EUS-guided FNA with and without a stylet[J]. Gastrointest Endosc,2011,74(1):58-64. DOI: 10.1016/j.gie.2011.02.015.

[13] Sahai AV, Paquin SC, Gariepy G. A prospective comparison of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration results obtained in the same lesion, with and without the needle stylet[J]. Endoscopy,2010,42(11):900-903. DOI: 10.1055/s-0030-1255676.

[14] Puri R, Vilmann P, Saftoiu A, et al. Randomized controlled trial of endoscopic ultrasound-guided fine-needle sampling with or without suction for better cytological diagnosis[J]. Scand J Gastroenterol, 2009,44(4):499-504. DOI: 10.1080/00365520802647392.

[15] Wallace MB, Kennedy T, Durkalski V, et al. Randomized controlled trial of EUS-guided fine needle aspiration techniques for the detection of malignant lymphadenopathy[J]. Gastrointest Endosc, 2001,54(4):441-447. DOI:10.1067/mge.2001.117764.

[16] Polkowski M, Larghi A, Weynand B, et al. Learning, techniques, and complications of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: european society of gastrointestinal endoscopy (ESGE) technical guideline[J]. Endoscopy, 2012,44(2):190-206. DOI: 10.1055/s-0031-1291543.

[17] Lee JK, Choi JH, Lee KH, et al. A prospective, comparative trial to optimize sampling techniques in EUS-guided FNA of solid pancreatic masses[J]. Gastrointest Endosc,2013,77(5):745-751. DOI: 10.1016/j.gie.2012.12.009.

[18] Iwashita T, Nakai Y, Samarasena JB, et al. High single-pass diagnostic yield of a new 25-gauge core biopsy needle for EUS-guided FNA biopsy in solid pancreatic lesions[J]. Gastrointest Endosc, 2013,77(6):909-915. DOI: 10.1016/j.gie.2013.01.001.

[19] Nakai Y, Isayama H, Chang KJ, et al. Slow pull versus suction in endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of pancreatic solid masses[J]. Dig Dis Sci,2014,59(7):1578-1585. DOI: 10.1007/s10620-013-3019-9.

[20] Klapman JB, Logrono R, Dye CE, et al. Clinical impact of on-site cytopathology interpretation on endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration[J]. Am J Gastroenterol,2003,98(6):1289-1294. DOI:10.1016/S0002-9270(03)00246-6.

[21] Kocjan G, Chandra A, Cross P, et al. BSCC Code of Practice-fine needle aspiration cytology[J]. Cytopathology,2009,20(5):283-296. DOI: 10.1111/j.1365-2303.2009.00709.x.

[22] Iglesias-Garcia J, Dominguez-Munoz JE, Abdulkader I, et al. Influence of on-site cytopathology evaluation on the diagnostic accuracy of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration (EUS-FNA) of solid pancreatic masses[J]. Am J Gastroenterol,2011,106(9):1705-1710. DOI: 10.1038/ajg.2011.119.

[23] Hayashi T, Ishiwatari H, Yoshida M, et al. Rapid on-site evaluation by endosonographer during endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for pancreatic solid masses[J]. J Gastroenterol Hepatol,2013,28(4):656-663. DOI: 10.1111/jgh.12122.

[24] Collins BT, Murad FM, Wang JF, et al. Rapid on-site evaluation for endoscopic ultrasound-guided fine-needle biopsy of the pancreas decreases the incidence of repeat biopsy procedures[J]. Cancer Cytopathol,2013,121(9):518-524. DOI: 10.1002/cncy.21340.

[25] Iglesias-Garcia J, Larino-Noia J, Abdulkader I, et al. Rapid on-site evaluation of endoscopic-ultrasound-guided fine-needle aspiration diagnosis of pancreatic masses[J]. World J Gastroenterol, 2014,20(28):9451-9457. DOI: 10.3748/wjg.v20.i28.9451.

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.03.018

510515 廣州，南方醫科大學南方醫院消化科(陳嘉瑩、丁晴宇、呂楊)，南方醫院惠僑醫療中心(程天明)

程天明，Email: chengtm@sum.edu.cn

2016-02-24)