腦卒中后偏癱肩痛的病因分析及治療進展

周媚媚，李放，路微波，吳軍發，裴松

偏癱肩痛是腦卒中后偏癱側肩部疼痛的總稱，其發生率為30%～80%[1-2]，疼痛可出現在休息時、肩關節主動或被動活動時，極大地阻礙了腦卒中患者的康復訓練，降低了生活質量。本文綜述近些年國內外研究，了解腦卒中后偏癱肩痛的主要病因，以及基于病因的康復治療進展，以便為科學規范診治偏癱肩痛提供更好的依據。

1 肌肉軟組織因素及治療

1.1 肩袖、肱二頭肌肌腱疾病及治療 偏癱肩痛患者肩袖肌腱末端病和撕裂、肱二頭肌肌腱炎、滑囊炎等的發生率較高。Barlak等[3]發現，61%的偏癱肩痛患者有撞擊綜合征，33%的患者有肩袖撕裂。Pongy等[4]對偏癱肩痛患者的肩關節周圍組織進行超聲檢查，發現急性期患者主要表現為肱二頭肌長頭腱腱鞘炎或積液、岡上肌腱炎和肩峰下-三角肌滑囊炎或積液；慢性期最常見的超聲表現為岡上肌腱炎、肩胛下肌腱炎和肱二頭肌長頭腱腱鞘炎或積液。多重因素可以導致肩袖損傷，包括解剖學改變、年齡增加、過度牽拉、肩峰撞擊綜合征和其他原因所致的反復創傷[5]。偏癱患者本身或醫護人員進行不正確的被動或輔助主動肩外展、上舉、內旋時，岡上肌肌腱和大結節產生撞擊，肱二頭肌肌腱在肱骨頭、肩峰和喙鎖韌帶之間產生撞擊，引起疼痛。這些因素常同時存在，共同組成偏癱肩痛的病因。Rajiv等[6]在89例慢性中風偏癱肩痛患者的磁共振成像研究中，發現16%的患者表現為肩袖、肱二頭肌或三角肌的多肌肉撕裂，20%表現為多個肌腱末端病。皮質類固醇注射已被廣泛用于疼痛的治療，通過降低炎癥反應來達到緩解疼痛的作用。John等[7]對腦卒中后肩痛伴有明確岡上肌撞擊、岡上肌腱炎或肩峰下滑囊炎的患者進行關節內注射皮質類固醇發現患者疼痛明顯緩解，但皮質類固醇的注射效果會隨著時間的推移而逐漸消失，且皮質類固醇注射可能會抑制肌腱局部毛細血管和膠原組織的生成，使肌腱彈性降低，容易斷裂，因此仍需探索效果持久安全的治療方法。

1.2 粘連性肩關節囊炎及治療 偏癱肩痛患者中粘連性關節囊炎的發生率較高[8]。Hyung等[9]對32例偏癱肩痛患者進行關節造影檢查，發現50%的患者有粘連性關節囊炎。Yi等[8]進行了關節腔液壓擴張的研究，發現多個方向關節活動受限的偏癱肩痛患者與粘連性關節囊炎患者一樣關節囊變硬，雖然嚴重程度不同。這一發現表明了偏癱肩痛與粘連性關節囊炎可能存在共同的病理特性——緊密囊，即關節囊的硬度顯著增加。偏癱肩痛和粘連性關節囊炎之間的關系可以是雙向的。腦卒中偏癱肩痛患者常因為癱瘓、疼痛等導致運動受限及制動，長期制動使局部血液循環變慢、回流受阻、炎性滲出物增多，導致關節囊和肌間粘連，而隨后的廢用性萎縮和攣縮又會加重關節粘連，在肩關節活動時產生疼痛，疼痛進一步導致主動運動缺乏，如此形成惡性循環。有研究提示腦卒中早期肩關節無痛范圍內的被動活動練習可以減少肩胛帶周圍肌肉的攣縮和粘連，并有效預防肩峰撞擊綜合征，減少肩痛[10]。因此，保持肩關節活動度是腦卒中康復的首要任務之一，可防治肩關節活動受限和后續粘連。

1.3 肩關節半脫位及治療 肩關節半脫位通常發生在腦卒中軟癱期，其與偏癱肩痛之間的關系目前仍存在爭議。有研究認為偏癱肩痛與肩關節半脫位無關[3]；而另一些研究發現兩者之間有相關性，認為肱骨頭前下半脫位可能是偏癱肩痛的一個誘因[11]。近期，Kim等[12]對94例首次腦卒中后偏癱肩痛患者進行縱向研究發現肩關節半脫位與腦卒中后1及3個月的偏癱肩痛顯著相關，與腦卒中后6個月的偏癱肩痛無相關性。腦卒中軟癱期，患者的運動控制受損，松弛的肩部肌群、韌帶及關節囊不能為肩關節提供靜態和動態穩定性，重力和外力牽拉都可能使肱骨頭相對于關節盂的位移增加，引起半脫位，半脫位進一步損害運動控制路徑，增加軟組織損傷和偏癱肩痛的風險。Sumalee等[13]研究發現偏癱肩痛在肩關節半脫位的患者中發生率較高，然而，50%肩關節半脫位的患者沒有發生偏癱肩痛。兩者不相關的可能原因是肩關節半脫位的嚴重程度可能與周圍軟組織損傷的范圍無關[14]，這一推論仍需進一步研究論證。盡管肩關節半脫位與偏癱肩痛的關系還不能確定，但也應積極防治。良肢位擺放、肩部吊帶是臨床常用的預防方法，但目前仍缺乏隨機對照試驗證明其有效性。此外，Engin等[15]發現功能性電刺激通過刺激岡上肌和三角肌后束可以有效改善肩關節半脫位。

2 運動控制因素及治療

2.1 肌張力降低及治療 研究表明急性腦卒中Brunnstrom分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的患者，上肢易發生軟組織損傷和偏癱肩痛[4,11]。腦卒中后軟癱期患者，肩部肌群松弛、張力降低，無法對抗重力作用且需要依賴他人輔助轉移，從而增加了反復牽拉損傷肩關節周圍軟組織引起肩痛的風險。運動功能障礙本身不會引起偏癱肩痛，然而，嚴重的運動功能喪失很有可能導致上肢長時間制動，引起粘連。因此肩關節被動活動度練習應在患者病情穩定后盡早開始。雷從杰等[16]對58例偏癱肩痛患者進行肩胛帶控制訓練發現患者肩痛、上肢功能得到明顯改善。另外，肩部肌肉松弛可能導致肩半脫位，而肩半脫位也可引起周圍神經卡壓和軟組織病變，也應早期預防。

2.2 肌張力增高及治療 目前，越來越多的研究表明肩胛帶肌肉痙攣可能是偏癱肩痛的原因之一[17-18]。腦卒中后痙攣期，肩關節周圍肌肉肌張力增高，肩部運動模式出現異常，痙攣肌肉附著部位的骨膜受到持續牽拉而產生疼痛。肉毒毒素已被廣泛用于治療肌肉痙攣，近年來也被用于治療慢性疼痛。肉毒毒素減輕疼痛的機制可能包括抑制乙酰膽堿的釋放使肌肉松弛；抑制感覺神經元的神經遞質和神經肽(如谷氨酸和P物質)釋放達到抗炎和鎮痛作用[19]。有研究對偏癱肩痛患者進行肩胛下肌肉毒毒素注射發現其疼痛和痙攣明顯減輕[18]。另外Castiglione等[17]對11例偏癱肩痛伴有痙攣的患者進行胸大肌和大圓肌的肉毒毒素注射發現4周后其疼痛顯著改善。Marciniak等[20]對以往的肉毒毒素治療偏癱肩痛的研究進行總結發現，低劑量/低稀釋的肉毒毒素注射與高劑量/高稀釋無定位的注射效果一樣，兩者都優于低劑量/低稀釋無定位的注射，這可能與在較高稀釋度時肉毒毒素能夠更容易地擴散到目標肌肉的運動終板有關。但是，目前對于肉毒毒素注射的最佳劑量、稀釋度和注射點仍沒有一個確切的標準，仍需進一步研究來明確。

3 神經性因素及治療

3.1 外周神經因素及治療 痙攣狀態、半脫位、肩關節不穩以及護理不當都可能會引起腦卒中患者肩部周圍神經損傷，產生偏癱肩痛。目前周圍神經損傷與偏癱肩痛的關系仍存在爭議。Kingery等[21]通過對50例腦卒中患者的前瞻性研究發現，臂叢神經損傷或近端單神經病和偏癱肩痛之間沒有相關性。而Chino[22]認為臂叢神經上干損傷會導致偏癱肩痛。此外，Tsur等[23]研究指出引起偏癱肩痛最常見的是腋神經病變，可由肩關節向下脫位導致，下方半脫位可能會牽拉腋神經，繼而引起神經脫髓鞘甚至軸突病變。另有研究認為肩胛上神經卡壓也可導致偏癱肩痛[24]。 盡管目前很難得出關于周圍神經在偏癱肩痛發展中的確切結論，但近些年來，不斷有研究報道單導線完全植入式外周神經電刺激治療頑固性偏癱肩痛的有效性[25-26]。另有研究認為聯合使用布比卡因和甲潑尼龍進行肩胛上神經阻滯也是一種安全、有效的方法來治療偏癱肩痛[27]。此外正確的護理方式以及對半脫位的及時處理都應是偏癱肩痛患者康復的重要組成部分。

3.2 中樞神經因素及治療 ①復合型區域性疼痛綜合征及治療：研究認為偏癱肩痛最重要的原因是I型復合型區域性疼痛綜合征(包括肩手綜合征)[3]。Chae[27]發現偏癱肩部周圍軟組織損傷與肩手綜合征有關。其可能的發病機制為肩部周圍軟組織損傷引起的傷害性刺激，經感覺神經傳入中樞系統，使患肢交感神經興奮引起炎癥反應、血管痙攣，導致水腫和疼痛。Geha等[28]報道肩手綜合征患者的右腦島、前額葉皮層腹內側和伏隔核的灰質萎縮與疼痛強度和持續時間有關。雖然，肩手綜合征的發展與中樞神經可塑性改變的關系仍有待證實，且肩手綜合征和偏癱肩痛之間的因果關系仍有待進一步研究，但仍應積極治療。Topcuoglu等[29]對腦卒中6個月內診斷為復合型區域性疼痛綜合征的患者進行上肢有氧訓練，發現89.9%的患者肩部和手部疼痛得到了顯著改善。此外，有研究發現經皮神經刺激對腦卒中后肩手綜合征肩痛的控制能取得較好療效[30]。②中樞敏化、腦卒中后中樞性疼痛及治療：中樞敏化是指中樞神經系統中神經信號的放大，它是感覺神經系統的可塑性對炎癥和神經損傷的一種表現[31]。偏癱肩痛患者的疼痛感受神經元的正常生理活動發生改變，表現出對機械、冷熱刺激的敏感性增強及痛覺過敏，以致非傷害性刺激、微小的組織損傷或者牽拉都會產生疼痛。研究發現組織損傷后，神經遞質、神經肽、細胞因子和生長因子的產生和分泌的改變可能會增加傷害感受器敏感度(即外周敏化)，這些分泌物受體的表達或活性改變及脊髓相關節段細胞之間的相互物理作用的改變(如軸突出芽)將持續的傷害性信號傳給大腦(即脊髓中樞敏化)，繼而促使脊髓水平以上中樞敏化的發展[32]。Soo等[31]研究發現偏癱肩痛患者的上肢近端和遠端具有較低的壓力疼痛閾值，從而證實偏癱肩痛患者可能存在中樞敏化。然而Alburquerque等[33]對雙側肩部肌肉以及脛骨前肌進行壓力疼痛閾測試的實驗數據結果支持外周敏化，而非中樞敏化。但這些研究均為小樣本研究，且研究結果并不一致，故將來需樣本量大、隨訪時間長、偏倚風險低的研究來進一步論證敏化(中樞和外周)與偏癱肩痛之間的關系。腦卒中后中樞性疼痛是發生于脊髓-丘腦-皮質通路任何水平的神經性疼痛綜合征。Andersond等[34]通過電極植入式深部腦刺激，結果發現卒中后疼痛與丘腦重組和神經可塑性表達相關，它改變了傷害性和非害性刺激在丘腦中的投射，從而影響感官信息處理。Gabi等[35]研究發現腦卒中后中樞性疼痛和偏癱肩痛之間存在一些相似的特征：一致的發病時間、相似的疼痛分布(患側大面積持續性自發性疼痛)及感覺障礙(溫度覺遲鈍、痛覺過敏)等。從而認為偏癱肩痛可能是中樞性卒中后疼痛的一種具體形式/亞型。腦卒中后中樞性疼痛與中樞敏化存在一些共同的機制，因此很難將其區分開來。另外，腦卒中患者可能經歷了一種或幾種類型疼痛的各種組合，包括腦卒中后肌肉骨骼性、神經性和痙攣性疼痛。經皮神經電刺激是基于閥門控制學說，以感覺閾上的強度刺激感覺神經，可減輕或消除疼痛的方法。此外，神經肌肉電刺激通過刺激肌肉使其收縮，以恢復運動功能，緩解痙攣及疼痛[36]。Chae等[37]使用4根導線的神經肌肉電刺激刺激岡上肌、三角肌中后束和斜方肌上部后，每天6h，連續6周，患者疼痛顯著改善。但目前電刺激仍存在治療時間、頻率、強度、部位等的不統一，在對于偏癱肩痛的治療上仍缺乏強有力的循證學依據，仍需大樣本量嚴格對照的臨床研究來證明其療效。

4 心理因素及治療

研究發現心理學因素也參與了許多慢性骨骼肌肉疼痛不適的發病機制，其中包括抑郁、焦慮、恐懼回避、高度警覺、疼痛災難化等[38]。Valencia等[39]對59例腦卒中后肩痛患者進行定量感覺測試(包括壓力、熱痛覺)，同時還進行了關于疼痛強度、疼痛災難化、焦慮和抑郁的問卷調查，通過一系列的閾上刺激發現，疼痛災難化和抑郁及疼痛強度的預測顯著相關。因此對于偏癱肩痛的治療也應注意心理上的疏導與精神上的支持，必要時可配合音樂療法、抗抑郁藥物治療。

5 其他

一些研究認為偏癱肩痛和年齡、性別、偏癱側之間沒有任何關聯，與病程存在相關性[3,13]，約16%～20%的患者在腦卒中后立即出現肩痛，而大多數是在數周或數月后出現，其病因和治療如前所述。Demirci等[40]在對1000名偏癱患者的回顧性研究中發現偏癱肩痛的發生率與年齡顯著相關，老年人發病率較高。老年人是腦卒中的高風險人群，他們有著更多的合并癥和較低的功能水平，且這種風險隨著年齡而增大。因此，積極治療合并癥可以預防腦卒中的發生，同時加強對老年患者的護理也可以減少偏癱肩痛的發生。

6 小結

綜上所述，偏癱肩痛會嚴重阻礙腦卒中患者康復進程，且發生率高，其發生機制較為復雜，涉及肌肉軟組織因素、運動控制因素(肌張力的變化)、神經性因素(外周和中樞神經系統)及心理因素等，且彼此之間尚有交織。肩袖和肱二頭肌肌腱疾病以及滑囊炎，可觸發粘連性關節囊炎的發展。軟組織病變也可能觸發中樞敏化和肩手綜合征。痙攣狀態損害了肩關節節律，導致周圍軟組織損傷。另一方面，肌肉松弛可能導致肩關節半脫位，而這又可能牽拉外周神經引起卡壓或軟組織病變。因此，系統而客觀地分析偏癱肩痛的病因及病理生理，為個體化多途徑聯合康復治療方案的實施提供基礎。盡管目前偏癱肩痛的治療方法較多，但其中較多方法尚缺乏可靠的證據支持，而且這些方法尚需進一步優化和規范，以最終提高偏癱肩痛的康復治療水平。

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