羊水栓塞的研究進展

黃欣欣

（南京市婦幼保健院，江蘇 南京 210001）

羊水栓塞的研究進展

黃欣欣

（南京市婦幼保健院，江蘇 南京 210001）

羊水栓塞是一種罕見且危重的產科并發癥，由羊水成分進入母體循環造成。其典型癥狀為分娩時或產后突發的低氧血癥，低血壓或DIC等，發生羊水栓塞的孕產婦死亡率極高，主要死亡原因為大出血、休克、呼吸循環功能衰竭等。羊水栓塞主要依據典型臨床表現和排他法進行診斷，確診則依賴肺血管內檢測到羊水有形成分。羊水栓塞的病理生理機制尚未完全明確。研究已證實其發病機制不僅是肺循環機械性阻塞，全身免疫性炎癥反應激活才是多臟器功能損傷的主要原因。本文將通過綜述病理學研究闡述羊水栓塞發病的病理生理機制。

羊水栓塞；研究；產科并發癥

羊水栓塞（Amnionic fluide mbolism，AFE）是分娩過程中羊水成分進入母體循環引發的低氧血癥、低血壓、彌散性血管內凝血（Disseminated intravascular coagulation，DIC）、臟器衰竭等一系列病理改變的產科并發癥。盡管產婦圍產期死亡率逐年下降，但AFE相關死亡率依然很高。發達國家AFE相關死亡率為0.5～1.7人/10萬人次分娩，發展中國家則高達1.8～5.9人/10萬人次分娩，發生AFE的產婦病亡率達到24%～80%[1]。

1 臨床概念

羊水栓塞的概念1926年由J.R.Meyer首次提出[2]，1941年Steiner通過產婦肺部尸檢病理發現，羊水成分機械性阻塞肺小動脈和毛細血管，奠定了AFE的診斷標準[3]，但該診斷指標存在爭議。“機械性梗阻學說”無法解釋AFE所有臨床表現，正常產婦肺循環內亦可檢測到羊水成分，而約1.4% AFE產婦肺循環內未檢測到羊水成分。動物研究發現，將大量羊水注入懷孕獼猴血循環內并未發生AFE系列癥狀[4-5]。因此，AFE被認為是一種全身免疫性炎癥反應，學者提出AFE應該被稱為“妊娠過敏樣綜合征”[6]，其發病需要兩個必要條件：（1）羊水成分進入母體循環；（2）羊水成分造成嚴重肺栓塞或誘發母體過敏樣反應。

2 臨床分型及檢測

目前可將AFE分為兩型：心肺塌陷型和DIC型。心肺塌陷型僅占10%～15%，由胎兒成分進入母體造成肺血管機械性阻塞，引起血流動力學障礙[7]。傳統病理診斷方式確診的AFE，屬于心肺塌陷型。阿利新藍與粘蛋白反應也被用于檢測羊水有形成分；或胎兒鱗狀細胞成分角蛋白AE1/AE3染色和胎糞Zncp-1染色[8-9]。除了胎兒成分染色，可利用免疫組化進行肺、子宮組織內補體C5a受體染色以及肥大細胞檢測[8-10]，證明補體活化和器官的過敏反應，即使少量羊水進入肺循環也會出現AFE臨床特征的過敏反應，進一步證實AFE是全身免疫性炎癥反應的診斷。DIC型是由于過敏性反應導致肺血管痙攣，活化白細胞、補體和血小板，被認為是與羊水成分無關的病理狀態。通過檢測子宮血管內胎兒成分認為，DIC型AFE造成的低凝狀態和繼發性宮縮乏力，是部分病因不明的產后出血的主要因素[11-12]。上述病例中，肉眼見明顯水腫的子宮，鏡下見羊水成分進入子宮組織內引發過敏反應正是導致子宮水腫的原因[7]。子宮血管內阿利新藍染色可檢測到粘蛋白成分和胎糞衍生物Zncp-1[7]，子宮肌層中免疫組化檢測到CD88+間質干細胞、彈性蛋白酶陽性中性粒細胞、CD68+巨噬細胞數均增加，這與子宮間質水腫和肌層腫脹有關，預示著宮縮乏力與補體活化和炎癥激活相關[13]。羊水或胎兒成分觸發補體活化或非免疫介導的肥大細胞脫顆粒，子宮肌層內的被激活的炎癥細胞、肥大細胞釋放大量的組胺、緩激肽、炎癥因子如白細胞介素-8，和促凝物質導致內皮細胞激活和大量的炎癥反應，最終使得子宮肌肉放松，變得水腫，導致子宮肌層的收縮失同步[14-16]。

3 討 論

AFE作為產科急危重癥，起病急、可迅速進展導致凝血功能異常及全身多臟器功能衰竭，呈不可逆發展。羊水成分主要見于肺血循環內，其次為子宮肌層靜脈內。AFE臨床表現更類似于栓塞和過敏反應。組織病理檢測雖然是最可靠的診斷方法，但這僅是AFE診斷的必要條件之一，另一個必要條件是局部AFE的非特異性反應，產婦胎兒抗原與母胎生理屏障的破壞可能會導致急性炎癥反應引起的促炎癥介質激活。因此為AFE的免疫機制的假說提供科學依據，開展新的實驗室研究是有必要的，有待更深入的臨床與實驗研究。

[1]Fong A, Chau CT, Pan D, et al. Amniotic fl uidemblism: antepartum,intrapartum and demographic factors. J Matern Fetal Neonatal Med,2015,28:793-798.

[2]Meyer JR. Embolia pulmonar amnio caseosa. Bra Med,1926,2:301-303.

[3]Steiner PE, Lushbaugh CC. Landmark article, Oct. 1941: Maternal pulmonary embolism by amniotic fl uid as a cause of obstetric shock and unexpected deaths in obstetrics. JAMA,1986,255(16):2187.

[4]Adamsons K, Mueller E, Myers RE, et al. The innocuousness of amniotic fl uid infusion in the pregnant rhesus monkey. Am J Obstet Gynecol,1971,109:977-984.

[5]Stolte L, van Kessel H, Seelen J. Failure to produce the syndrome of amniotic fl uid embolism by infusion of amniotic fl uid and meconium into monkeys. Am J Obstet Gynecol,1967,98:694-697.

[6]Turillazzi E, Neri M, Bello S. Amnioticfluid embolism: moving diagnosis through the time. From the mechanical pulmonary vascular occlusion until an immuno-in fl ammatory pathogenesis? Curr Pharm Biotechnol,2014,14:1179-1188.

[7]Kanayama N, Tamura N. Amniotic fl uidembolism: Pathophysiology and new strategies for management. J Obstet Gynaecol Res,2014,40:1507-1517.

[8]Fineschi V, Riezzo I, Cantatore S, et al. Complement C3a expression and tryptase degranulation as promising histopathological tests for diagnosing fatal amniotic fluid embolism. Virchows Arch,2009,454:283-290.

[9]Fineschi V, Gambassi R, Gherardi M, et al. The diagnosis of amniotic fl uid embolism: an immunohistochemical study for the quanti fi cation of pulmonary mast cell tryptase. Int J Leg Med,1998,111:238-243.

[10]Farhana M, Tamura N, Mukai M, et al. Histological characteristics of the myometrium in the postpartum hemorrhage of unknown etiology: a possible involvement of local immune reactions. J Reprod Immunol,2015,110:74-80.

[11]Courtney LD. Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol Surv,1974,29:169-177.

[12]Matsuda Y, Kamitomo M. Amniotic fl uid embolism: a comparison between patients who survived and those who died. J Int Med Res,2009,37:1515-1521.

[13]Tamura N, Nagai H, Maeda H, et al. Amniotic fluid embolism induces uterine anaphylaxis and atony following cervical laceration.Gynecol Obstet Invest,2014,78:65-68.

[14]Benson MD. A hypothesis regarding complement activation and amniotic fl uid embolism. Med Hypotheses,2007,68:1019-1025.

[15]Benson MD. Current concepts of immunology and diagnosis in amniotic fl uid embolism. Clin Dev Immunol,2012,2012:946576.

[16]Chen KB, Chang SS, Tseng YL, et al. Amniotic fluid induces platelet-neutrophil aggregation and neutrophil activation. Am J Obstet Gynecol,2013,208(4):318.e1-7.

R2714.46

B

ISSN.2096-2479.2017.44.183.02

本文編輯：張 鈺