肝豆狀核變性的MRI診斷與臨床相關分析

丁輝 黎勝強 蔡立君

(1.貴州省第二人民醫院影像科，貴州 貴陽 550001；2.貴州醫科大學附屬醫院神經內科，貴州 貴陽 550004)

肝豆狀核變性的MRI診斷與臨床相關分析

丁輝1黎勝強1蔡立君2

(1.貴州省第二人民醫院影像科，貴州 貴陽 550001；2.貴州醫科大學附屬醫院神經內科，貴州 貴陽 550004)

肝豆狀核變性； 磁共振成像； 血清銅藍蛋白； K-F 環

肝豆狀核變性(HLD)又稱威爾遜氏病(WD)，是一種銅代謝異常的常染色體隱性遺傳疾病[1]，主要由第13號染色體上基因突變或缺陷導致。HLD 患者體內游離銅離子不能被銅蛋白結合，過量銅離子在患者肝臟、大腦和角膜等部位沉積產生毒性，引起患者各系統功能異常改變[2-3]。如早期診斷及時治療，效果良好[4]。現將我院住院及門診確診 30例 HLD 患者臨床病史、頭顱MRI及實驗室檢查等資料分析，旨在探討HLD頭部MRI表現及其與臨床病史的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年3月至2015年3月我院住院及門診確診的HLD 患者 30 例，男 20 例，女 10 例；年齡9～42 歲，平均(17.23 ±5.87)歲。HLD 診斷標準[5]：(1)有肝損害或神經系統臨床表現；(2)血清銅藍蛋白(CP)降低(<200 mg/L)；(3)尿銅升高(>100 μg/24 h)； (4)裂隙燈下可見雙側角膜出現典型黃棕色 K-F 環。同時具備以上1～3項者可擬診為HLD。

1.2 方法 HLD患者頭顱MRI檢查使用GE 1.5T MR 超導型磁共振成像機，頭顱線圈，層厚6～8 mm，層間距1～2 mm，SE序列T1WI：TE21 ms，TR1 741 ms；T2WI： TE113 ms，TR5 000 ms；T2WI Flair 序列：TE151 ms，TR8 402 ms；DWI序列：TE113 ms，TR4 500 ms。常規橫斷面，部分加矢冠狀T2WI。診斷標準[6]：(1)肝功能衰竭者表現為雙側蒼白球、中腦背側對稱性的短 T1 高信號改變；(2)青少年或年輕成人患者的雙側基底節、中腦背側、丘腦、大腦腳、小腦上腳和齒狀核出現長 T1長T2或短T2信號；(3)常常出現腦白質萎縮，有時可在大腦半球的白質內出現局灶性的長 T1長T2或短T2信號。抽取擬診為 HLD 患者禁食后的新鮮血清，采用免疫比濁法檢測血清銅藍蛋白;眼科裂隙燈下行K-F 環檢查。

1.3 觀察指標 觀察患者頭顱MRI影像資料、首發癥狀、合并損害、血清銅藍蛋白量、K-F環等。

2 結 果

2.1 臨床特征 30例 HLD 患者中，以神經精神癥狀首診者 26例(87%)，主要表現為肢體震顫、全身不自主運動、活動笨拙、言語不流暢、步態不穩、肌張力增高等錐體外系異常癥狀及精神行為異常等；肝臟癥狀首診 2 例(7%)，主要為黃疸表現；合并肝硬化者 6例(20%)，血液系統異常者 5 例(17%)。K-F 環及血清銅藍蛋白K-F 環陽性者 25 例(83%);血清銅藍蛋白<0.2 g/L者 28 例(93%)。

2.2 頭顱MRI 30例患者頭顱 MRI 檢查均可見雙側基底節區對稱性條狀或新月形異常信號。其中殼核26例，尾狀核 13 例，丘腦 11 例，蒼白球3例，紅核2例，黑質、大腦腳網狀結構、腦橋橋核、額葉白質各 1 例。病灶呈長 T1，短T2、長 T2信號，以長T1長T2為主，FIR 高信號，DWI呈等低或高信號。典型者在 T2WI 及 FIR 圖像基底節層面上，依據受累基底節神經核團的不同，分別表現為“八”字、啄木鳥樣等征象(圖1)。豆狀核病變者呈“八”字樣改變。啄木鳥樣改變為雙側對稱影像，由兩側病變的尾狀核頭部構成啄木鳥頭部，高信號實心的殼核構成啄木鳥身體，呈點狀高信號的丘腦腹外側核團構成啄木鳥爪部，雙側則形成對稱啄木鳥影像。見圖2。T1WI 中上述影像表現為長 T1 較低信號。丘腦病變者呈缺爪啄木鳥樣改變。14 例患者呈輕度或中度腦萎縮，表現為不同程度的腦溝池增寬、加深及腦室系統擴大等腦萎縮表現。見圖3，4。

3 討 論

HLD 是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝異常疾病，因染色體13q14. 3的致病基因 ATP7B突變，導致ATP酶功能減弱或喪失，使血清銅藍蛋白減少及肝細胞排泄到膽汁的銅減少，銅離子積聚在肝并釋放入血，造成肝臟、大腦、腎和角膜等器官的功能發生障礙，從而出現一系列的銅中毒表現，引起漸進性錐體外系癥狀、精神異常、肝硬化、腎損壞及角膜K-F環色素沉著[7]。HLD發病率呈1/3 000～1/100 000，在中國較多見，且多見于青少年。

HLD的臨床表現多表現為神經系統癥狀，包括震顫，構音障礙，唾液增多，言語不流暢，運動協調障礙，肌張力障礙，共濟失調，肢體震顫，全身不自主運動，活動笨拙，步態不穩，肌張力增高等[7]。HLD 主要侵害肝臟及神經系統，以消化系統癥狀首診者其肝臟病變嚴重程度與顱內病變程度無明顯相關性；而以神經系統癥狀首診者頭顱MRI多有異常表現，癥狀嚴重程度與顱內病變多呈正相關，少部分患者合并消化系統及血液系統損害。

MRI由于對顱內結構具有較高軟組織密度分辨率，已被作為診斷HLD的一種重要輔查技術。HLD 頭顱典型MRI表現形式多樣，累及豆狀核、蒼白球、丘腦、尾狀核、腦干、下丘被蓋部、紅核、黑質、腦白質和齒狀核灰白質等部位，病變廣泛，呈對稱性長T1 、短T2或長T2信號[8]。病灶區MRI信號改變，多呈長T1及稍長T1、長T2及稍長T2信號。腦灰質呈長T2信號，其病理機制可能是腦水腫、膠質增生、神經元壞死或囊性變。腦白質呈長T2信號，其病理機制可能是脫髓鞘、軟化、海綿樣變性等。少數病例呈短T2信號，其病理機制可能為銅離子沉積增多，導致順磁短T2效應超過腦水腫及膠質增生造成的長T2效應。腦萎縮多系廣泛腦實質由于銅沉積，導致神經元損壞、減少、退變，相鄰腦組織軟化或海綿狀異常改變，使腦溝池及腦室系統增寬、增大，導致大腦和小腦皮髓質層的萎縮[9]。

彌散加權成像(DWI)通過測量施加擴散敏感梯度場前后組織信號強度的變化，檢測人體組織中水分子擴散運動狀態受限制的方向和自由度，間接反映組織微觀結構的變化特點，其能敏感檢測到先于形態學改變而組織細胞內水分子運動變化相關病變[10]。部分HLD患者的腦實質病灶DWI序列上呈高信號，其病理基礎多為神經細胞變性腫脹、細胞毒性水腫，導致彌散受限，病灶處于進展活動期。等低信號病灶多系非活動期，受損細胞水分子彌散運動未受限，表現為漸進性細胞變性、脫髓鞘，自由水分子增多，可根據其DWI信號改變，指導臨床的治療及療效觀察。除了以往常規檢查的 T1WI、T2WI、T2WIFlair、DWI序列，現MRS、SWI、DTI等特殊掃描序列也被越來越廣泛地用于HLD 患者頭顱影像學診斷，并且可更深入幫助了解局部解剖部位受損的情況及評估病情療效等[11-13]。

總之，HLD在頭顱MRI成像中具有較典型特征，呈多樣性、累及多個部位并多伴有腦萎縮。同時，進展期病灶在DWI序列上彌散受限呈高信號，MRI異常表現與疾病的嚴重程度呈正相關，彌散受限與疾病過程的持續時間呈負相關[11]。因此，根據MRI特征，結合其臨床表現和實驗室檢查，可為HLD的早期診斷及治療效果評價提供有價值依據。

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