無創心電學分析在急性冠脈綜合征危重評估中的意義

于小倩，周 彤，2

（1．內蒙古醫科大學研究生學院，內蒙古 呼和浩特 010110；2．內蒙古醫科大學第三附屬醫院急診科，內蒙古 包頭 014010）

無創心電學分析在急性冠脈綜合征危重評估中的意義

于小倩1，周 彤1，2

（1．內蒙古醫科大學研究生學院，內蒙古 呼和浩特 010110；2．內蒙古醫科大學第三附屬醫院急診科，內蒙古 包頭 014010）

針對我國日益顯著的老齡化趨勢，急性冠脈綜合征死亡率逐年上升，盡早診斷及干預可大幅度降低死亡率、改善患者生活質量。急性冠脈綜合征心臟驟停死亡率高，通過評估發生風險及預后情況，提高患者生存率。與生化指標相比，心電學有無創、價格低、安全、操作簡便、可重復性強等優點。本文綜述近幾年的無創心電學進展，為ACS患者發生不良心臟事件進行預測及預后進行評估。

急性冠脈綜合征；心臟驟停；無創心電學

任何原因引起冠狀動脈缺血導致多種臨床表現的心臟急危重癥稱為急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）。根據ACC/AHA指南ACS高危心電圖示：兩個相鄰導聯ST段壓低＞1 mm或輕微抬高＜1 mm，或新出現束支傳導阻滯，或持續性室性心動過速；在3個或更多肢體導聯或者4個或更多胸導聯（包括V1導聯）T波深倒＞3 mm。ACS高危患者發生心臟驟停風險較高[1]，通過研究心電學與ACS心臟驟停的關系，為ACS患者發生不良心臟事件進行預測及預后進行評估，對相關心電學指標綜述如下。

1 標準導聯心電圖分析

1.1 QRS-T波群分析

入院時12導聯心電圖破裂QRS數量與ACS患者冠心病的嚴重程度和復雜程度相關。破裂QRS（fragmented QRS complex，fQRS）是指存在額外R波或S波，或在主要冠狀動脈區域的兩個連續導聯中出現＞1R'波。由心肌瘢痕和局部缺血引起心肌細胞電傳導異常的一種體表心電圖表現。Kaplan-Meier生存分析提示，fQRS組的死亡率明顯高于非fQRS組。pietrasik等人研究提示fQRS出現復發性心臟事件的風險較無fQRS與持續性Q波多兩倍。fQRS通常存在于非 ST段抬高型心肌梗死中，是不良心臟事件的獨立預測因子。目前認為，在冠狀動脈區域相關的不同ECG導聯中出現的fQRS可預測心肌瘢痕，是ACS不良預后、廣泛心肌損傷的預測指標，與心律失常事件、心源性猝死及全因死亡率的發生相關。

心電圖中QRS波末端與ST段起始端的交點稱為J點，J點時程≥20 ms且抬高≥0.1 mV形成圓頂狀或駝峰狀偏離基線的波稱為J波。已有報道證明[2]J波與危及生命的室性心律失常有關，是急性心肌梗死期間室顫的獨立預測因子。缺血誘導的J波易導致心律失常事件的發生，且突發性心律失常是造成ACS患者死亡的主要原因，當ST段改變、T波電交替與缺血性J波共存時死亡率顯著增加。J波改變對判斷ACS風險有重要意義，J波呈頓挫型、振幅大、持續時間延長提示心臟驟停發生率升高。

T波交替（T-wavealternans，TWA）是指在ST段或T波中形態和振幅交替形式重復出現的一種波形。大量研究[3]指出TWA是心臟內、中、外三層細胞復極彌漫度不一致引起的復極交替現象。運動可誘導TWA發生，特別是在心率較低時，定量的運動誘導產生的TWA對室性心律失常預測能力較高，是惡性快速型心律失常的發病信號。通過動態心電圖記錄、分析患者24 h心電圖動態變化，以驗證TWA是否存在及幅度大小。目前認為，TWA群體最高水平電極位置提示心臟缺血區域位置，同時體表心電圖出現的TWA與心肌瘢痕的位置、大小相關，其振幅可隨瘢痕的增加而增加。大量臨床研究證實TWA與心律失常相關，可作為預測心臟性猝死及心臟死亡風險的無創手段。

QRS-T角度異常已經成為心臟風險分層的突出變量。空間QRS矢量和空間T矢量之間的空間角，稱為空間QRS-T角。心血管疾病患者的動脈粥樣硬化風險（ARIC）研究表明[3]，QRS-T角增大可預測室性心律失常和死亡率，當空間QRS-T角＞110°時與心律失常事件和全因死亡相關。過去十年中，QRS-T角度測量在預測惡性心臟事件方面有了實質性的證據。將來，需要與多種ECG風險標志物結合，評估心源性猝死的風險，以指導預防性干預措施。

1.2 QT間期分析

QT間期是從QRS波群開始延伸到T波下降到等電位線心室動作電位的持續時間。目前研究表明[4]，先天性長QT綜合征（Long QT syndrome，LQTS）患者阻塞性睡眠呼吸暫停的存在和嚴重程度與心率加快的QT延長增加相關，LQTS是心源性猝死的重要生物標志物。QT間隔超過500毫秒表示增加心律失常風險。LQTS患者阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的診斷可用作評估未來心臟事件風險的新型生物標志物，是心血管疾病的可治療危險因素。LQTS患者的阻塞性睡眠呼吸暫停治療可能會降低QT延長，從而降低LQT引發心源性猝死的風險[5]。

2 心電圖測量（Cardiogoniometry，CGM）

CGM是定量三維矢量分析的非侵入性技術，用于心肌活動、缺血和梗死檢測。CGM可以替代靜息12導聯心電圖篩查患者的心肌缺血，作為一種快速、簡單、可靠的ACS患者優化管理的診斷工具，這種技術比標準的12導聯心電圖診斷準確率更高、更靈敏、更具體。研究發現，CGM在檢測非ST段抬高型急性冠脈綜合征和相關冠狀動脈狹窄方面比傳統心電圖或非高敏感肌鈣蛋白更靈敏，可以作為首次接觸時的篩選方法。鑒于CGM在肌鈣蛋白和心電圖均為陰性的情況下具有相當高的靈敏度和準確性，因此為ACS早期檢測和診斷提供可靠依據，降低心臟驟停發生率[6]。

3 動態心電圖分析

3.1 持續心電圖監測（cECG）

cECG是評估患者無癥狀心肌缺血發作頻率和持續時間的有效工具，可預測心血管事件或死亡風險。用于門診患者以及長達7天的住院記錄、評估。監測期間在沒有癥狀的情況下出現短暫的ST段壓低，稱為“沉默性缺血”，為評估心臟驟停風險提供依據，與不良預后相關。近半數患有穩定型冠心病患者顯示有短暫的ST段改變，預示缺血事件。最新研究指出[16]，已經使用稱為形態變異性的cECG新指標，用于鑒定非ST段抬高型心肌梗死后高危人群。2016年薈萃分析表明[7]，靜息狀態下心率增快是心血管疾病的死亡率及一般人群中全因死亡率的獨立預測因素，cECG通過監測心率變化，判斷患者預后情況。

健康個體隨著時間推移可表現出顯著的心率變異性，目前通過心率變異性（Heart rate variability，HRV）參數進行連續健康監測已成為ECG測量的主要目的之一。隨著新型、高頻、數字、24 h的多功能心電圖錄像機的出現，HRV有潛力為生理和病理狀況提供更多有價值的信息，并提高了風險分層的準確性。多項研究表明[8]，HRV是急性心肌梗死后死亡率的獨立預測因子，HRV降低與嚴重室性心律失常和心源性猝死的風險增加有關。

3.2 ECG傳感器

ECG傳感器是指一種可穿戴式心電圖監測系統，利用移動設備顯示和傳輸如ECG信號和心率等生理信號，用于自動檢測心律失常。在云平臺的幫助下開發ECG監測的遠程醫療系統，幫助識別不同活動中最常見的異常心電圖。移動設備上有足夠的時間和計算能力用于深入分析ECG信號，并將預處理的異常信息發送給醫生和急救站，完成實時12導聯ECG信號分析，及時有效的降低患者發生不良心臟事件的風險[9]。在家庭護理和臨床治療中突發緊急情況，傳感器能夠自動提示醫護人員，預防心臟事件發生、實時監測患者的心電變化。

4 心磁圖（magnetocardiography，MCG）

MCG在心臟內局部顯著缺血區域可記錄導致室性心律失常甚至心源性猝死的異常傳導和復極信號。MCG和ECG均顯示局部缺血變化，MCG與心臟缺血區域之間的相關性更強，但標準的12導聯心電圖對心臟缺血不敏感，不足以充分診斷缺血的信息。其他非侵入性技術，包括放射性核素方法，磁共振成像和正電子計算機斷層掃描，對缺血的檢測更加敏感。由于這些技術非常昂貴、耗時，且不適用于長期、床邊監測和無癥狀心肌缺血的檢測，MCG可為缺血診斷提供一種簡單實用的替代方法[10]。

5 展 望

本文綜述了無創的心電學方法用于識別患者心臟驟停風險，對于ACS的風險分層和篩查發揮重要作用，對于存在ACS危險因素的患者，盡早采用預防性干預措施，特別是有助于沉默心肌缺血的篩查和早期診斷，通過風險分層和生活方式改變預防心臟猝死。隨著心電學研究的深入，無創的心電學方法將極大的降低患者院外及院內的死亡率，為ACS危重癥患者爭取更多的生存機會，也必將成為ACS心臟驟停評估的堅固基石。

[1] Cetin MS, Ozcan Cetin EH, Canpolat U,et al.Usefulness of Fragmented QRS Complex to Predict Arrhythmic Events and Cardiovascular Mortality in Patients With Noncompaction Cardiomyopathy.[J].Am J Cardiol,2016,117(9):1516-23.

[2] Ishizue N,Niwano S,Fukaya H,et al.The J-wave as a Predictor of Life-Threatening Arrhythmia in ICD Patients[J].Int Heart J, 2017,58(1):36-42.

[3] Parale G,Parale C.T wave alternans:An ominous marker for malignant cardiac arrhythmias[J].Eur J Intern Med,2017,39:e1-e2.

[4] Gleeson S,Yi-Wen L,Dugo C,etal.ECG-derived spatial QRS-T angle is associated with ICD implantation, mortality and heart failure admissions in patients with LV systolic dysfunction[J].PLoS One,2017,12(3):e0171069.

[5] Abu S.Shamsuzzaman,Virend K. Somers, Timothy K. Knilans.Obstructive Sleep Apnea in Patients with Congenital Long QT Syndrome: Implications for Increased Risk of Sudden Cardiac Death[J].Sleep. 2015 Jul 1; 38(7): 1113-1119.

[6] Erick A.Perez Alday, Haibo Ni,Chen Zhang,et al.Comparison of Electric- and Magnetic-Cardiograms Produced by Myocardial Ischemia in Models of the Human Ventricle and Torso[J].PLoS One. 2016; 11(8): e0160999.

[7] Zhang D,Shen X, Qi X.Resting heart rate and all-cause and cardiovascular mortality in the general population: a metaanalysis[J].CMAJ.,2016, 188(3): 53-63

[8] Abdelghani SA,Rosenthal TM,Morin DP.Surface Electrocardiogram Predictors of Sudden Cardiac Arrest[J].Ochsner J,2016,16(3): 280-289.

[9] Adam Szczepański and Khalid Saeed.A Mobile Device System for Early Warning of ECG Anomalies[J].Sensors (Basel).2014 Jun;14(6): 11031-11044.

[10] Perez Alday EA, Ni H, Chen Z,et al.Comparison of Electric- and Magnetic-Cardiograms Produced by Myocardial Ischemia in Models of the Human entricle and Torso[J].PLoS One.2016;11(8):e0160999.

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ISSN.2095-6681.2017.29.30.02

李 豆