PBL教學在規培醫師骨外科培訓中的作用

劉 凌 潘 俊* 包肇華 楊惠林

住院醫師規范化培訓簡稱（規培）是醫學生畢業后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫師，提高醫療質量較為重要。占據了醫學終生教育的承前（醫學院校基本教育）啟后（繼續醫學教育）的重要地位，是醫學臨床專家形成過程的關鍵所在。骨科學作為三級學科，與多個學科聯系緊密，具有專業性強，知識面廣，病種多等特點。PBL即“基于問題的學習”，該教學模式與傳統的教學模式（LBL）相比，在促進規培醫師的學習興趣、發揮他們的主觀能動性、提高他們的專業技術及臨床決策能力等方面具有明顯的優勢。近年來作者在培訓中引入該模式，現就其在住院醫師規培中培養醫學畢業生的專業技術及臨床決策能力等方面淺談自己的體會。

1 PBL教學模式的優勢

Problem-Based Learning，簡稱PBL，也稱作問題式學習，最早起源20世紀50年代的醫學教育，其完整的概念由美國神經病學教授 Dr.Howard Barrrows 提出，該模式認為：教育的目的是使學生學會學習，學會如何自我更新知識，最終成為終生學習者［1］。優點包括［2］：首先，其為學生們營造了一個輕松、主動的學習氛圍，使其能夠自主地、積極地暢所欲言，充分表達自己的觀點，同時也可以容易獲得來自其他同學和老師的信息；其次，可使有關課程的問題盡可能多地當場暴露，在討論中可以加深對正確理論的理解，還可以不斷發現新問題，解答新問題，使學習過程縮短，印象更加深刻； 第三，其不僅對理論學習大有益處，還可鍛煉學生們多方面的能力，如文獻檢索、查閱資料的能力，歸納總結、綜合理解的能力，邏輯推理、口頭表達的能力，主導學習、終身學習的能力等，這些將對今后開展臨床工作打下良好基礎。

2 PBL在醫學教育中的優勢

PBL有助于學生發展批判性思維來解決臨床問題，更好的將理論學習的內容與臨床實踐聯系起來［3］。PBL是一種以學生為中心的教學方式，能不斷的提高學生自學能力［4］。自學能力的加強能提高規培醫師批判性思考的能力，批判思考的能力又能不斷強化醫師的臨床邏輯思維、判斷能力和解決問題的能力，這些能力都有助于其臨床技能的提高［4］。有研究顯示接受PBL教學模式的學生解決問題的能力明顯優于接受傳統教學的學生［5］。因此，在骨科住院醫師規培教學中，將臨床病例作為基本學習要素，以發現問題解決問題作為主要模式，將基礎理論知識和臨床相互聯系起來，以學生為主體，教師為主導的這種培訓模式能充分發揮規培醫師的主觀能動性，對培養其科學思維方式和提高解決問題的能力十分有益［6］。如能結合相應的獎懲機制，將更有助于提高培訓的效果。

3 PBL教學模式在骨科住院醫師規培中的應用

住院醫師規培的專業能力目標是：掌握本專業及相關專業的臨床醫學基礎理論、基本知識和基本技能，能夠了解和運用循證醫學的基本方法，具有疾病預防的觀念和整體臨床思維能力、解決臨床實際問題的能力、自主學習和提升的能力。PBL教學模式在住院醫師規培中的應用對學生素質、學科領域帶教老師的要求均非常高，在推廣過程中需要克服許多困難。首先，住院醫師規培針對的學生主要是擬從事臨床醫療工作的高等院校醫學類專業本科及以上學歷畢業生，或已從事臨床醫療工作并取得執業醫師資格證書，需要接受培訓的人員。他們在讀書期間大都接受的是傳統的以授課為基礎的教育模式（LBL），缺乏自我學習和獨立思考能力的培養。讓他們從被動學習轉變為主動學習，學會在臨床工作發現問題后，在帶教老師的指導下查閱資料和文獻，進行小組討論來解決問題，并不斷學習新的知識，積累臨床經驗。他們在理念和方法上需要一定時間來適應全新PBL教學。其次，國內醫院的帶教老師本身也接受的是LBL教育模式，對PBL的教學模式不夠了解，當學生遇到問題時習慣性給予直接的答案，而不是要求學生將臨床現有的疾病和病例與學生以前已學的理論知識相聯系，同時也會為學生在探求問題的途徑上提供幫助與指導，為學生提供有針對性的主題討論，引導學生思維、討論、分析，讓學生通過自己的努力和小組的合作查找與主題討論相關的各方面資料，最終嘗試形成自己的診治意見并建立最佳的治療策略。老師本身從“授課者”轉變為“引導者”也需要一個過程。最后，PBL教育模式是根據每次討論學生回答問題次數、質量及資料復習書面報告進行綜合評估，而目前國內缺乏與相配套的評價體系。雖PBL教學模式尚面臨很多問題，但是其以學生為主體引導他們自己發現問題、解決問題的學習理念，仍是未來醫學教育的發展趨勢。因此，作者認為應在住院醫師規培中不斷加強PBL的教學模式，需要在以下幾個方面做不斷的改進。

3.1 師資準備 在骨科住院醫師規培中實施PBL教學最主要的一點是帶教老師首先要改變自身的教學理念和方法，為學生解答問題不是PBL教學模式的目的，而是要引導學生自己提出問題，解決問題［7］。在住院醫師的PBL教學中，要求帶教老師精心準備骨科相關的典型病例，指導學生將臨床實際的病例與理論知識相結合，同時提供有針對性的討論主題，引導學生查閱相關資料文獻、相互探討、批判性思考、科學分析，讓住院醫師通過個人的努力以及小組的合作的方式最終形成自己的診治意見和最佳的治療策略。在實際的操作過程中，要求帶教老師要有耐心、能掌控全局，盡可能避免出現開始是學生討論，一旦出現學生沉默、爭論或糾纏細節等的情況，教師不能及時給予引導，而是急于給出答案或者評判，迅速回到教師主講的老套路［8］。為了避免上述問題，醫院或醫學系應組織有經驗的教師對相關帶教醫師進行教學培訓，使帶教老師對新的教學模式有全面系統的了解。結合骨科的專業特點，帶教老師也應多結合一些新穎的教學方式，例如機器人輔助技術［9］、計算機仿真技術［10］等來促進住院醫師的學習興趣。

3.2 病例準備 高質量臨床病例的選擇對于整個PBL教學的成功至關重要。病例選擇要求根據所要學習的知識點來選擇臨床真實的典型病例，可以經過適當的加工凝練使其“經典化”。病例難易程度選擇恰到好處，既不能過于簡單又不能過于復雜，這樣才能激發住院醫師的學習興趣，引導他們自己通過不斷的學習來了解疾病的診治過程。同時，帶教老師給出的相關問題，應緊貼臨床實際的病例資料，又要沿著診斷分析思路進行設計，使學生通過對問題的解答，逐漸理清思路，找到解決問題的脈絡。還要能夠引導學生在這一過程中學會自己發現問題，并通過查閱相關資料解決問題，擴充知識結構［11］。帶教老師還要帶領住院醫師進入到實際的臨床工作中去，通過對實際患者的診治來不斷鞏固所學的知識。

3.3 學生準備 PBL教學對住院醫師的要求也較高，要求他們能在繁重的臨床工作之余，投入大量的時間和精力進行學習和準備。而參與規培的住院醫師已不是學校中的學生，他們實際上已踏上工作崗位，面臨很多家庭和社會事務。這就需要他們更具刻苦精神、要耐得住寂寞、要比別人付出的更多。與傳統教學模式相比，新的教學模式要求學生具備更強的自律性、更強的自我學習能力、獨立思考能力和團隊合作能力［12］。

3.4 評價體系 目前本院規培醫師評價體系仍然沿用傳統的考試體制，包括理論和操作技能考試，無系統的PBL教學評價體系。作者認為傳統的考試方式在醫學教育中仍舊是必須的，因為臨床上很多疾病的診斷和治療還是建立在對教科書基本知識點了解和熟悉上的。通過相應的考試增強學生對知識點的記憶還具有價值。但同時，作者希望能引入PBL系統的評價體系，并對考試形式和內容作相應的改進，逐步降低筆試成績在考核中的權重，增加對學生自學能力、創新性思維能力和實際發現問題、解決問題等一系列能力的評價，做到既考知識更考能力。

住院醫師其實已不同于學校內的醫學生，他們是走上工作崗位的醫生。實際培訓中更重要的是要讓他們掌握獲取信息的技能和探索未知世界的方法和手段。這樣他們才能在今后的工作中不斷自我學習、自我進步，有助于他們成長為優秀的醫生。當然，目前本科這種新型的教學體系尚不完善，還需在長期的教學實踐中不斷的總結經驗，不斷的進行改善，盡快建立一個成熟的體系。

［1］ Davis TH,Wagner GS,Gleim G,et al．Problem-based learning of research skills．J Electrocardiol,2006,39(1):120-128．

［2］ HS Barrows,RM Tamblyn． Problem-Based Learning:An Approach to Medical Education．Springer Pub．co,1980．

［3］ Hendricson WD,Andrieu SC,Chadwick DG,et al．Educational strategies associated with development of problem-solving,critical thinking,and self-directed learning．J Dent Educ,2006,70(9):925-936．

［4］ Khoiriyah U,Roberts C,Jorm C,et al．Enhancing students' learning in problem based learning:validation of a self-assessment scale for active learning and critical thinking．BMC Med Educ,2015,15(1):140．

［5］ Gongora-Ortega J,Segovia-Bernal Y,Valdivia-Martinez JJ,et al．Educational interventions to improve the effectiveness in clinical competence of general practitioners:problem-based versus critical reading-based learning．BMC Med Educ,2012,12(1):53．

［6］ Westin L,Sundler AJ,Berglund M．Students' experiences of learning in relation to didactic strategies during the first year of a nursing programme:a qualitative study．BMC Med Educ,2015,15(1):49．

［7］ Brynhildsen J,Dahle LO,Behrbohm FM,et al．Attitudes among students and teachers on vertical integration between clinical medicine and basic science within a problem-based undergraduate medical curriculum．Med Teach,2002,24(3):286-288．

［8］ 黃華興,沈歷宗,肇毅,等．PBL與LBL相結合在基礎外科學實踐教學中的應用．南京醫科大學學報(社會科學版),2011,11(3):227-229．

［9］ 干旻峰,周峰,楊惠林．機器人輔助技術在骨科教學中的應用．中國繼續醫學教育,2016,8(26):20-21．

［10］ 鄒俊．計算機仿真技術在骨科教學中的應用．現代醫學,2013,41(1):58-60．

［11］ Terashita T,Tamura N,Kisa K,et al．Problem-based learning for radiological technologists:a comparison of student attitudes toward plain radiography．BMC Med Educ,2016,16(1):236．

［12］ 文艷平．PBL對不同水平學生影響的研究．中國高等醫學教育,2007,2:1-3．