案例教學法在康復住院醫師規范化培訓中的應用

袁英，黃小波，汪潔，張大華，張甜甜，宋為群，吳東宇

案例教學法(Case-Based Learning，CBL)起源于美國哈佛大學的情景案例教學課，其基本的實施過程是教師首先根據課程教學內容和教學目標,綜合考慮教學重點和教學難點選擇一些具體的案例，組織學生對這些案例進行閱讀、思考、查閱文獻資料，然后組織學生進行分析討論，教師對學生的分析討論提出點評，從而教給學生提出問題、分析問題和解決問題的能力[1]。CBL教學法突出教育理念和教學設計及方法的優化，注重基礎理論與臨床、顯性與隱性知識及技能與實踐的有機結合，圍繞醫學生臨床能力培養，最終實現從重培養知識型人才向重能力型的轉變，從而達到融知識和能力于一體并符合現代要求的醫學專業合格人才[2]。目前CBL教學法在臨床教學中已經得到應用[3-7]，在運動康復、神經康復、康復護理等康復相關課程的課堂教學中取得了較好的效果[8-11]。

1 康復住院醫師規范化培訓的要求

康復醫學與其他臨床及相關學科關系密切，康復住院醫師必須通過3年規范化培訓，兼備康復醫學以及相關臨床醫學的理論知識和技術。其中第二階段的亞專科培訓要求康復住院醫師掌握疑難與較復雜傷病的診斷、康復評定與康復治療，并初步掌握本學科的臨床科學研究和教學的方法[12]。由于康復醫學以恢復受損功能為目標，針對的不僅是疾病本身，更是疾病后身體功能、個體活動功能和社會參與功能的改善[13]，在臨床上患者的疾病是可以“治愈”的；但是，在康復醫學范疇，許多功能障礙絕大多數不能“治愈”，而是“改善”[14]。因此在康復住院醫師的亞專科培訓中強調：明確疾病診斷和功能障礙診斷的同時，還要對各種功能障礙進行康復評定，并制定針對性的康復治療方案。

在傳統的臨床培訓中，住院醫師常常是被動接受知識，而且住院醫師常常反映所學的康復理論知識難以與臨床很好地結合，在面對臨床的實際問題時常常感到束手無策，不知如何準確地進行康復評定、分析和制定康復方案。如何讓康復住院醫師更好地理解疑難、較復雜病例的診斷、康復評定和治療，提高他們在臨床實踐中分析問題、解決問題的水平，就對帶教老師提出了更高要求。

2 案例教學法的應用

2.1 案例來源 病例選擇是CBL教學法成敗的首要因素，直接影響臨床教學的進展以及教學效果。臨床病例的選擇需要根據康復住院醫師具體情況、規范化培訓的目的而定，而且這些病例一定要典型，能夠充分體現康復醫學特色。我院康復醫學科以疑難、重癥、復雜的神經系統疾病后功能障礙的康復為主，在我們的康復住院醫師規范化培訓中注重應用CBL教學法。比如卒中后吞咽障礙：不同病變部位(如延髓背外側、橋腦上端、大腦皮質及皮質下結構、小腦)所致吞咽障礙的損傷機制及臨床特征不盡相同[15-17]。針對康復住院醫師的規范化培訓要求：基本技能包括吞咽障礙的初步篩查(床旁飲水試驗)和吞咽障礙進食的初步指導；較高技能要求包括熟悉吞咽障礙的評定及治療，帶教老師可以分別選擇具有典型病變部位、明確損傷機制的不同臨床病例進行臨床案例教學。再比如，針對臨床相對少見、且常常認識不足的特殊類型吞咽障礙，如吞咽失用癥，也有必要進行案例教學，這非常有利于康復住院醫師從臨床角度深刻認識吞咽失用癥的定義、機制、臨床檢查方法和康復治療。書本上的知識必須結合臨床實踐才有利于培養具有臨床能力的康復住院醫師，住院醫師只有面對真實的臨床病例，才能夠更好地學以致用、以臨床思維解決實際康復問題。

2.2 設定問題 根據選定的臨床病例，帶教老師設定需要解決的具體問題或者思考題，這些問題一定要有啟發性，問題之間具有一定的邏輯性，這有助于康復住院醫師的病例討論以及康復理論的深化。帶教老師一般提前3天將臨床病例布置給住院醫師，讓他們有充分時間認真準備，采集病史、體格檢查(尤其是康復科專科查體)、參考康復相關書籍、網絡查閱有關文獻。比如選取1例腦梗死后吞咽障礙患者進行臨床案例教學，其病變部位在小腦。帶教老師可以針對性地設定以下問題：1)此患者是否存在吞咽障礙？列出足夠的證據。2)此吞咽障礙的損傷機制是什么？3)常規治療手段及療效如何？還可以提出一些涉及學科新進展的問題，如國內及國際上吞咽康復治療新技術還有哪些？可否用于此吞咽障礙患者的治療？這將也有利于培養康復住院醫師拓寬思路，不僅僅局限于現有知識，提醒他們要多關注康復的新理念、新技術，培養查閱文獻、更新知識的意識。

2.3 案例討論 在案例討論中，帶教老師是引導者，引導討論的方向，鼓勵康復住院醫師踴躍回答問題，闡述思路，并由淺入深引導住院醫師找到最后的正確答案；住院醫師是討論的主體，通過住院醫師積極思考、解決問題的過程，培養醫師的臨床思維方式及康復理念。可以選取1名住院醫師代表發言，依次闡述觀點、回答每一個預先設定的問題，其他住院醫師適當的補充，提倡住院醫師之間辯論，尤其建議住院醫師提出不同的觀點，拓寬思路，全面認識帶教老師設定的問題。

2.4 概括總結 通過案例討論，帶教老師需要對本次案例進行點評和歸納講評：概括此案例涉及的規范化培訓的技能要求和所涉及的知識要點；梳理分析康復相關臨床案例的思維脈絡，總結此次案例討論過程中存在的問題及注意事項。在帶教老師的整個概括總結中，一定要有清晰的邏輯性、層次性。比如在1例腦梗死患者的案例教學的概括總結中，帶教老師需要理出康復住院醫師處理疾患的常規思路：①明確診斷：從發病危險因素、臨床表現、輔助檢查入手，排除其他疾病(如腦出血、瘤卒中等)，最終明確診斷為“腦梗死”。②確定功能障礙：此患者右側肢體活動不利、言語不清，注重構音障礙與失語癥的鑒別，最終確定其功能障礙為“偏癱”和“構音障礙”。③完善功能障礙的評定：利用規范化量表進行偏癱和構音障礙評定。④制定康復目標：包括近期和遠期康復目標。⑤列出具體康復治療內容：涉及物理治療、作業治療、言語治療、配合傳統的針灸等。⑥康復治療中的注意事項：再發腦卒中、跌倒風險等。這樣可以更好地培養康復住院醫師的康復思維模式。

3 案例教學法對帶教老師及康復住院醫師的影晌

3.1 案例教學法對帶教老師的影晌 案例教學法對于帶教老師提出更高的要求，需要他們在平時康復臨床工作中，注重選擇病例、因材施教、提高師資水平[18]。病例選擇/案例來源是否規范、典型，難度是否合適直接影響臨床帶教的效果。病例過難，康復住院醫師容易有挫折感，病例過于簡單，他們容易輕視臨床康復思維，配合程度不佳。因材施教強調每個康復住院醫師的特點不盡相同：對于基礎理論知識的掌握程度參差不齊，自主學習能力、積極表達能力等也不盡相同，這將影響他們配合案例教學的程度，因此帶教老師在開展案例教學的時候，需要提前溝通、了解住院醫師的特點，有的放矢推進臨床教學的開展。提高師資水平要求帶教老師詳盡了解康復住院醫師的規范化培訓內容，提高自身臨床業務能力和康復專業知識，有能力解疑答惑、組織引導案例教學開展，而且帶教老師也可以通過每次的案例教學教學相長。

3.2 案例教學法對康復住院醫師的影晌 案例教學法對于康復住院醫師具有長遠的影響，培養了他們的臨床思維能力、溝通能力和團隊協作能力[18]。培養康復住院醫師的臨床思維，尤其康復相關思維能力，是非常重要的。比如同樣是吞咽障礙，由于原發病的不同(或食管癌、或腦卒中、或口腔疾患等)，處理原則和康復治療可能就有很大區別。在案例教學中，面對真實的患者，培養了住院醫師的思維能力；在案例討論中，住院醫師之間的辯論、爭論、甚至針鋒相對的觀點，更能夠促進他們調動自身積極性，主動思考問題，這樣的學習記憶尤為深刻。

住院醫師溝通能力的培養也不容忽視。康復治療以患者為核心，涉及患者家屬、康復治療師、責任護士等，每個住院醫師不僅需要與他們進行溝通，還需要與其他住院醫師、帶教老師進行交流。如在案例教學過程中，住院醫師與患者、患者家屬溝通，可以有效獲取相關病史及體格檢查資料；案例討論中與其他住院醫師及帶教老師溝通，不僅解決了設定的問題、獲取了知識、培養了思維能力，還提高了語言表達能力。此外，在點滴之中帶教老師還可以培養住院醫師的醫德醫風及愛傷觀念。

康復專業強調團隊協作，而且康復知識的更新也非常快，住院醫師在平時繁忙的臨床規范化培訓中，還要抽出時間查閱書籍及文獻解決帶教老師設定的問題，的確存在一定的難度。因此，帶教老師引導住院醫師團隊協作，互通有無，共同解決問題，住院醫師的團隊意識也逐漸得到了培養和強化。

4 小結

案例教學法的應用過程強調：病例選擇是首要因素；設定的問題要有啟發性、邏輯性；住院醫師是案例討論主體；帶教老師最終概括總結要有邏輯和層次清晰。此案例教學法有助于提高康復住院醫師的康復相關臨床思維能力、溝通能力以及康復團隊精神，有助于提高帶教老師的教學水平。在康復住院醫師的規范化培訓中結合此教學法，能起到更好的教學效果。

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