超聲引導與纖維支氣管鏡引導下氣管切開的對照研究

王磊 郁素云 陳衛挺 陳仁輝

經皮擴張氣管切開（PDT）是一種廣泛用于ICU危重患者的微創技術［1］。PDT雖然總體并發癥發生較少，但嚴重并發癥甚至導致死亡仍時有報道［2］。纖維支氣管鏡引導下經皮擴張氣管切開（FOB-PDT）已作為常用輔助手段，能實時觀察針尖在氣管的位置，避免損傷氣管后壁及確定氣管套管位置［3-4］。然而，FOB-PDT不能精確定位頸部解剖結構及減少并發癥如血管及甲狀腺的損傷。而床旁超聲可以作為一種潛在有用的工具輔助PDT。本文探討超聲引導下經皮擴張（US-PDT）在機械通氣患者中的安全性及有效性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年5月至2017年4月本院ICU接受機械通氣的危重癥患者44例。納入標準：年齡＞18周歲；氣管插管且接受機械通氣的患者；有氣管切開手術指征。排除標準：解剖位置不適合手術如短頸、氣管位置異常、頸部解剖異常、既往頸部手術史、頸部創傷、頸部腫瘤；家屬拒絕簽署知情同意。按隨機數字表法分為FOB-PDT組和US-PDT組各22例。兩組患者性別、年齡、急性健康和慢性生理評分（APACHE Ⅱ評分）、體重指數、疾病診斷等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。所有操作均在ICU具有完成PDT＞4年主刀醫師完成。本項目經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者常規給予丙泊酚聯合芬太尼充分鎮靜（Ramsay評分4～5分），采取仰臥體位，肩下墊小枕頭，充分伸展頸部。常規監測心電、血氧飽和度、血壓等。手術基本操作參照中華醫學會臨床技術操作規范進行［5］。手術后聽診雙肺，觸摸頸部、前胸皮膚并常規行X線胸片判斷有無合并皮下氣腫、氣胸。（1）US-PDT操作方法：手術基本操作參照中華醫學會臨床技術操作規范進行。術前采用GE LogiQ e便攜式超聲診斷儀平行探頭頻率10MHz先行頸部超聲明確甲狀軟骨、環甲膜、環狀軟骨，探查氣管正中位置、氣管前壁與皮膚距離、甲狀腺峽部位置與氣管軟骨環位置關系及手術區大血管分布。檢查時加用多普勒超聲重點觀察血管情況，綜合確定最佳穿刺部位。觀察氣管插管是否退出穿刺點位置，如超聲顯示不清可在氣囊內充生理鹽水以利于觀察插管尖端位置。穿刺過程中超聲探頭無菌手套包裹，采用“平面外法”實時引導穿刺針于氣管正中垂直進入氣管，避免氣管側壁進針，進針深度參考術前測量距離。置入導絲時超聲需監視導絲進入氣道，避免進入氣管壁外間隙。（2）FOBPDT操作方法：手術基本操作參照中華醫學會臨床技術操作規范進行。穿刺前從氣管插管內送入纖維支氣管鏡（OLYMPUS P60），后退氣管內插管并調整纖維支氣管鏡插入長度，直至在頸部擬定的穿刺部位觀察到纖維支氣管鏡光點，以此為穿刺點，內鏡直視下觀察穿刺及置入導絲過程，確保導絲下行，送入氣管內切開導管時纖維支氣管鏡與氣管插管同退出。

表1 兩組患者基本資料比較（±s）

表1 兩組患者基本資料比較（±s）

指標 US-PDT組（n=22）FOB-PDT組（n=22） P值性別［n（%）］ 男性 12（54.5） 9（40.9） 0.365女性 10（45.5） 13（59.1）年齡（歲） 48.5±11.8 50.3±12.2 0.135平均動脈壓（mmHg） 64.3±9.5 62.4±8.9 0.235 APACHE Ⅱ評分（分） （19.2±3.9） （18.8±3.2） 0.158體重指數（kg/m2） 23.1（21.5，24.6） 24.3（22.2，25.3） 0.830氣管切開前機械通氣時間 13（11，21） 14（13，22） 0.278 PT（S） 13.8±1.7 15.3±1.4 0.432 APTT（S） 46.3±9.3 45.4±8.9 0.576 PLT（×109） 131.2±32.2 135.2±35.1 0.422入院診斷［n（%）］ 呼吸系統疾病 7（31.8） 5（22.7） 0.822心血管系統疾病 2（9.1） 3（13.6）中樞神經系統疾病 10（45.5） 12（54.5）創傷 3（13.6） 2（40.0）肺不張［n（%）］ 2（9.1） 0（0） 0.655

1.3 觀察指標 觀察兩組患者氣管切開難易程度（簡單、稍微困難、非常困難）、穿刺次數、穿刺時間、出血情況、氣囊刺破；氣管切開并發癥如一過性低血壓、持續性急性缺氧、肺不張、氣管切口感染、氣管切開后脫機時間、ICU住院時間、ICU死亡率。持續性急性缺氧定義為脈搏血氧飽和度＜90%，持續時間＞5min。其中持續性急性缺氧和肺不張觀察時間為術后24h內。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。正態分布計量資料以（±s）表示，非正態分布、方差不齊計量資料用M（Q1，Q3）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料用%表示，組間比較用χ2檢驗，生存曲線比較采用Log-Rank檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中觀察指標比較 見表2。

表2 兩組患者術中觀察指標比較［n（%）］

2.2 術后并發癥及臨床預后指標的比較 見表3、圖1。

表3 兩組患者術后并發癥及臨床預后指標比較［n（%）］

圖1 兩種PDT方式術后患者生存曲線的比較

3 討論

Ciaglia于1985年首次應用PDT行氣管切開術，隨著該技術不斷完善改進，其優點在臨床應用中顯見，成為搶救危重癥患者時建立可靠人工氣道手段。PDT具有操作簡單、單人實施、創傷小、操作時間短并發癥少等優點。隨著1999年第一例實時超聲引導下氣管切開技術被報道［6］。有多篇觀察性研究顯示該方法有效且安全［7-8］。近期有三項隨機對照研究結果顯示US-PDT與FOB-PDT明顯改善穿刺準確性及減少穿刺相關并發癥［9-11］。

本資料結果顯示，在手術過程中，US-PDT組相比較FOB-PDT組穿刺次數減少、出血發生率更低。而在手術操作難度、操作時間及套管脫出發生情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。可能原因為FOBPDT組患者穿刺前僅依據傳統穿刺定位，US-PDT組患者在穿刺前明確氣管周邊解剖位置，且加用多普勒超聲觀察血管情況，綜合確定最佳穿刺部位，因此穿刺成功率高于 FOB-PDT組，從而減少出血時間的發生。結論與相關文獻報道一致［12］。

本資料結果顯示，術后并發癥比較，US-PDT組的持續性急性缺氧及肺不張發生率高于FOB-PDT。而在術后短暫性低血壓、氣管切后感染、氣管切開后脫機時間、ICU住院時間、ICU死亡率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。可能原因為FOB-PDT時，動態過程穿刺過程中氣管內出血情況，可及時予以吸除，因此減少持續性急性缺氧及肺不張的發生率。但兩組患者對氣管切開后脫機時間、ICU住院時間及ICU死亡率差異無統計學意義。

綜上所述，US-PDT減少穿刺過程中出血風險及提高穿刺成功率，但可能增加短暫性低氧血癥及肺不張的發生。作者認為超聲引導不能完全取代纖維支氣管鏡常規應用于PDT。臨床上可考慮使用超聲聯合纖維支氣管鏡引導下指導經皮氣管切開，以減少并發癥的發生。