電磁定位導(dǎo)航法在危重病人留置鼻腸管中的應(yīng)用

沈如婷，李 培，王新穎，黃迎春

電磁定位導(dǎo)航法在危重病人留置鼻腸管中的應(yīng)用

沈如婷，李 培，王新穎，黃迎春

[目的]分析床旁經(jīng)電磁定位導(dǎo)航儀引導(dǎo)下行鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置管技術(shù)在危重癥病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用情況。[方法]回顧性分析2014年12月—2015年11月本院普通外科在床旁電磁定位導(dǎo)航儀下放置鼻腸管行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的85例危重癥病人臨床資料，總結(jié)病人特征、置管成功率、平均置管時(shí)間及置管長(zhǎng)度、不良反應(yīng)及舒適度評(píng)分。[結(jié)果]85例病人置管時(shí)急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分為6分～35分(18.3分±8.2分)，其中機(jī)械通氣病人38例，接受血液透析治療病人15例，4例病人在置管時(shí)伴有鼻膽管；置管成功率為97.6%，平均置管時(shí)間為16 min，平均置管長(zhǎng)度約為105.5 cm；所有病人在鼻腸管置入過程及置管后無誤入氣管和氣胸等并發(fā)癥，置管過程中舒適度評(píng)分為3.24分±1.03分。[結(jié)論]對(duì)危重病人，經(jīng)電磁定位導(dǎo)航儀引導(dǎo)下放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管成功率較高，不良反應(yīng)少，為危重癥病人實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供了更為安全有效的途徑。

電磁定位導(dǎo)航法；危重病人；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；鼻腸管；護(hù)理

在危重癥病人的救治過程中，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)支持對(duì)提高病人的救治成功率、改善預(yù)后有著重要作用，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)已是目前救治危重癥病人的三大技術(shù)之一[1]，對(duì)于一些疾病如重癥急性胰腺炎、食管瘺、胃癱等和不能耐受經(jīng)胃喂養(yǎng)或反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高的危重病人，放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管是其早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有效途徑。目前臨床常用的鼻腸營(yíng)養(yǎng)管放置方法包括外科術(shù)中置入、經(jīng)X線透視引導(dǎo)法、內(nèi)鏡下引導(dǎo)法和盲插法，每種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)[2-3]。電磁導(dǎo)航定位法是利用喂養(yǎng)管內(nèi)導(dǎo)絲頭端的電磁發(fā)射器，通過放置于體外的接收裝置和顯示器，同步監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)管在置入過程中頭端的行徑軌跡，實(shí)時(shí)判斷喂養(yǎng)管的頭端位置。張萱等[4]報(bào)道電磁導(dǎo)航定位下放置鼻腸管的成功率為92.5%。然而，目前電磁導(dǎo)航定位下放置鼻腸管系統(tǒng)僅在小樣本量病人中研究。本研究回顧性總結(jié)了2014年12月—2015年11月本院共85例病人在電磁導(dǎo)航定位下放置鼻空腸管的效果及其相關(guān)影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院在2014年12月—2015年11月共有85例重癥病人在電磁導(dǎo)航定位下放置鼻空腸管，病人或家屬均知曉并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：空腸及遠(yuǎn)端腸道存在穿孔、梗阻或瘺者；鼻咽部腫瘤、出血等無法經(jīng)鼻置管者；對(duì)甲氧氯普氨有禁忌者(如癲癇)。所有病人均由本科臨床營(yíng)養(yǎng)中心專職醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行床邊置管。

1.2 置管小組 本院普通外科臨床營(yíng)養(yǎng)中心成立電磁導(dǎo)航定位下專職置管小組，由一名主任醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，下設(shè)一名住院醫(yī)師及一名營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士，均受過專業(yè)置管培訓(xùn)。

1.3 儀器 Corflo?-Ultra單腔胃腸營(yíng)養(yǎng)管(Corpak，美國(guó))，內(nèi)徑10FR，長(zhǎng)度140 cm，表面帶水活性涂層；體外電磁定位導(dǎo)航儀(Corpak，美國(guó))，電磁接收器，內(nèi)置電磁發(fā)射器的金屬導(dǎo)絲等。

1.4 置管方法 置管前給病人肌內(nèi)注射甲氧氯普胺10 mg，用水活性潤(rùn)滑劑或者無菌注射用水浸泡營(yíng)養(yǎng)管頭端并確認(rèn)導(dǎo)管是否通暢，病人取平臥位，將胃腸營(yíng)養(yǎng)管監(jiān)視系統(tǒng)的顯示器安置在病人床旁，并將信號(hào)接收器頂部置于劍突-胸骨交界處，垂直線顯示標(biāo)記與病人中矢狀線對(duì)齊，將尖端帶有電磁發(fā)射器的金屬導(dǎo)絲置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，遠(yuǎn)端連接電磁定位導(dǎo)航儀，在導(dǎo)航儀監(jiān)視下將喂養(yǎng)管經(jīng)一側(cè)鼻腔置入，囑病人配合做吞咽動(dòng)作，在監(jiān)視系統(tǒng)的輔助下將喂養(yǎng)管送入并順序通過幽門、十二指腸降部、水平部、升部，繼續(xù)通過十二指腸進(jìn)入空腸上段，將營(yíng)養(yǎng)管向遠(yuǎn)端推送至要求的部位。最后經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管推注約5%葡萄糖注射劑20 mL，確定營(yíng)養(yǎng)管通暢后用鼻貼固定喂養(yǎng)管，拔出導(dǎo)絲，記錄刻度，結(jié)束操作，所有病人在置管過程中均有床邊心電監(jiān)護(hù)來監(jiān)測(cè)生命體征。腹部X線攝片定位是判斷喂養(yǎng)管置入后頭端位置的金標(biāo)準(zhǔn)，本組所有病人置入鼻腸管后均行床旁腹部X線確認(rèn)。

1.5 舒適度測(cè)評(píng) 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所制定的視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)[5],量化病人對(duì)置管的舒適度。方法：在置管后，由專職置管醫(yī)師發(fā)放問卷表指導(dǎo)病人完成測(cè)評(píng)，問卷表上有一刻度線，長(zhǎng)10 cm，每1 cm為1個(gè)刻度(每個(gè)刻度以“分”表示)，標(biāo)尺兩端標(biāo)有從0～10的數(shù)字。數(shù)字越小，表明病人舒適度越好。

2 結(jié)果

2.1 病人特征 共有85例重癥病人納入此項(xiàng)研究，其中男55例，女30例，年齡48.68歲±5.26歲，體重指數(shù)(BMI)為22.58 kg/m2±4.32 kg/m2，急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評(píng)分6分～35分(18.3分±8.2分)，鼻腸管置管前胃容量為300 mL±45 mL。其中，38例處于機(jī)械通氣狀態(tài)，15例接受血液透析治療，4例在置管時(shí)伴有鼻膽管；疾病分類：重癥急性胰腺炎30例(35.3%)，腹腔感染26例(30.6%),急性呼吸疾病綜合征(ARDS)14例(16.5%)，慢性阻塞性肺疾病(COPD)5例(5.9%)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病4例(4.7%)，多發(fā)傷4例(4.7%)，腎移植術(shù)后2例(2.4%)。

2.2 置管成功率 鼻腸管置管成功率約為97.6%(83/85)，平均置管長(zhǎng)度約為105.5 cm。所有置管成功的病人均在X線透視下確定鼻腸管在位，并且喂養(yǎng)管頭端位置均與導(dǎo)航儀顯示吻合。納入研究的85例病人中，所有氣管插管、血液透析和伴有鼻膽管病人均置管成功。對(duì)伴有鼻膽管的病人，內(nèi)鏡下放置鼻腸管被認(rèn)為是不妥的，因?yàn)楫?dāng)內(nèi)鏡插入胃腸道時(shí)會(huì)引起鼻膽管脫落。1例病人由于胃瘺導(dǎo)致置管失敗，因?yàn)楸悄c管易于通過瘺管，后在X線下引導(dǎo)置管成功；1例肝性腦病并譫妄狀態(tài)的病人由于不配合造成置管失敗，此病人之后使用鼻胃管鼻飼少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)也輸注腸外營(yíng)養(yǎng)以滿足熱量和氮的需求。83例置管成功的病人中，8例(9.6%)病人鼻腸管的尖端在幽門后，16例(19.3%)病人鼻腸管尖端在十二指腸水平部和十二指腸-空腸屈曲處，59例(71.1%)鼻腸管尖端在屈氏韌帶20 cm以下。

2.3 不同體重、年齡病人鼻腸管尖端位置情況 相比低體重病人，鼻腸管放置在屈氏韌帶以下的成功率在高體重病人中更高，鼻腸管置管的成功率在不同體重指數(shù)和年齡的病人中并無差別，見表1。

表1 不同體重、年齡病人鼻腸管尖端位置分析

2.4 置管和實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間 本組從醫(yī)生申請(qǐng)床邊放置鼻腸管到置管成功均在24 h內(nèi)完成，從置管成功到第1次實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的平均時(shí)間約為7.5 h，置管所需平均時(shí)間約為16 min。68例病人在置管2 d～3 d后能達(dá)到50%～80%的目標(biāo)熱卡量。

2.5 不良反應(yīng) 所有病人在置管前、置管過程中及置管后2 h的心率、呼吸、血壓、血氧飽和度均無明顯變化，無鼻咽部出血、嗆咳、反流、窒息等不良反應(yīng)，置管后均未出現(xiàn)腹痛、穿孔、消化道出血等并發(fā)癥。但有2例病人床邊X線發(fā)現(xiàn)鼻腸管屈曲在十二指腸，后在X線透視下糾正。所有病人置管過程中沒有極度不適，舒適度評(píng)分為3.24分±1.03分，僅2例病人出現(xiàn)輕微惡心，未發(fā)現(xiàn)病人因置管的不舒適而拔管，也未發(fā)現(xiàn)病人因置管相關(guān)并發(fā)癥而死亡。

3 討論

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是在病人進(jìn)入ICU 24 h～48 h且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證的情況下開始[6]，是危重癥病人綜合治療的重要措施之一，有助于保持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性，減少細(xì)菌移位及感染等并發(fā)癥。但是，由于疾病的嚴(yán)重性，以及巴比妥類和鎮(zhèn)靜藥物的使用，多數(shù)危重癥病人通常在急性期存在胃麻痹、胃動(dòng)力差易出現(xiàn)腹脹、腹瀉和胃內(nèi)容物反流，增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn),使得腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施具有挑戰(zhàn)性。若鼻胃管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不恰當(dāng)會(huì)引起胃潴留、嘔吐和腹脹，最終導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的延遲，而經(jīng)鼻空腸管實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)有效地避免了這些并發(fā)癥。梁麗貞等[7]報(bào)道對(duì)不同的危重癥病人采用鼻空腸管途徑實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能有效地、更早地改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，縮短病人入住ICU的時(shí)間和降低死亡率。

目前臨床常用的空腸營(yíng)養(yǎng)管放置方法包括外科術(shù)中置入、經(jīng)X線透視引導(dǎo)法、內(nèi)鏡下引導(dǎo)法和盲插法。X線透視和內(nèi)鏡引導(dǎo)下置管是目前最常用的方法，其成功率基本可達(dá)到100%，但前者可能接受較大量的射線照射，且兩種方法都需將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至放射室或內(nèi)鏡室，會(huì)明顯增加其轉(zhuǎn)運(yùn)及在外置管過程中的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是循環(huán)不穩(wěn)定或需機(jī)械通氣的病人[8]。一項(xiàng)針對(duì)6 242例住院病人開展的多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生心律失常、低氧血癥、肺不張、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率為37.4%，且病情越重，并發(fā)癥發(fā)生率越高[9]。而電磁導(dǎo)航定位下置管不需要過久的等待時(shí)間，只需專職醫(yī)護(hù)人員在床邊放置，不僅操作簡(jiǎn)單、便捷，無人體放射性危害，而且避免了病人在轉(zhuǎn)運(yùn)和置管過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)大大減輕了臨床醫(yī)護(hù)人員的工作量。

本研究顯示電磁定位下放置鼻腸管技術(shù)的成功應(yīng)用在于先進(jìn)的技術(shù)、甲氧氯普胺的使用以及有經(jīng)驗(yàn)的專職人員。甲氧氯普胺通過抑制多巴胺促進(jìn)胃腸動(dòng)力和提高食管下括約肌促進(jìn)胃排空，這種廣泛應(yīng)用的促胃動(dòng)力藥在很多研究中被證實(shí)在ICU病人中有效[10]。此置管成功率與專職醫(yī)護(hù)人員的長(zhǎng)期置管經(jīng)驗(yàn)以及受過專業(yè)技術(shù)訓(xùn)練有關(guān)；本研究結(jié)果還顯示，電磁定位導(dǎo)航儀下置管對(duì)于伴有鼻膽管的病人同樣適用，提示對(duì)于此類病人，電磁感應(yīng)引導(dǎo)下置管是一種推薦的方法。

4 小結(jié)

經(jīng)床旁電磁定位導(dǎo)航儀下放置鼻腸管，可以將置管時(shí)喂養(yǎng)管頭端行徑軌跡圖像完整描記出來，能指導(dǎo)專職人員在置管過程中及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)管的位置和方向，大大提高了床旁留置鼻腸管的安全性，此項(xiàng)技術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全可靠、成功率較高、不良反應(yīng)較少、無放射性損害、監(jiān)視界面置管易懂，只需專職醫(yī)護(hù)人員在床旁操作即可完成，避免了重癥病人在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)。Holzinger等[11]研究表明：對(duì)于內(nèi)鏡下置管和電磁引導(dǎo)下放置鼻空腸管，其置管成功率相似，提示電磁引導(dǎo)下置管也是一種有潛力的置管方式，對(duì)于一些特殊的病人，建議應(yīng)用。

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(本文編輯李亞琴)

Application of electromagnetic positioning navigation method in critically ill patients with nasal tube indwelling

Shen Ruting,Li Pei,Wang Xinying,etal

(Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region of PLA,Jiangsu 210002 China)

沈如婷，護(hù)師，本科，單位：210002，中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院；李培、王新穎、黃迎春(通訊作者)單位：210002，中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院。

R473

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.01.032

1009-6493(2017)01-0110-03

2016-02-23；

2016-12-13)

引用信息 沈如婷，李培，王新穎，等.電磁定位導(dǎo)航法在危重病人留置鼻腸管中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(1)：110-112.