保障病人導管安全護理風險的預測預警預控系統的研發與運用

曾 莉，吳 茜，孫 曉，田梅梅，朱曉萍，龔美芳，施 雁

保障病人導管安全護理風險的預測預警預控系統的研發與運用

曾 莉，吳 茜，孫 曉，田梅梅，朱曉萍，龔美芳，施 雁

[目的]規避住院病人導管安全護理風險，降低導管相關不良護理事件的發生率，提高住院病人安全。[方法]基于前瞻性護理風險管理理論，運用現代護理質量管理工具，借助信息化管理平臺，建立住院病人導管安全護理風險預測預警預控體系，即研制住院病人導管滑脫風險篩查表和導管感染風險篩查表，篩選高危風險因子，評定風險等級，確定高危風險人群；研發住院病人導管安全護理風險預警系統，包括導管安全的三原色警示系統及創新化預警工具；形成導管安全預控體系，即通過建立住院病人導管風險預控組織網絡，形成了住院病人導管安全高危風險預控流程，制定了系列住院病人高危風險護理安全路徑與應急處理流程，開發導管安全報告平臺。[結果]應用3年來，導管護理達標率由91.5%提高到97.9%，導管相關感染率由原來的8.4%降至2.9%。[結論]保障住院病人導管安全的預測預警預控體系的構建，提高了護士風險管理意識，對住院病人導管安全護理風險進行監測、識別、診斷、評價、預警和控制，能夠降低住院病人導管相關護理不良事件發生率，確保住院病人住院期間的病人安全。

導管安全；護理風險；風險篩查表；導管滑脫；導管相關性感染；預測；預警；預控

隨著醫療技術的發展及診療技術的提高，多種形式的導管應運而生，成為臨床進行引流、血流動力學監測、安全輸液及靜脈營養支持的主要途徑。目前各種留置導管如導尿管、胃管、血管內置管、各種引流管等已經成為臨床上基本的診療技術，是診斷、治療各急、危、重癥病人的重要措施。然而，隨之產生的導管相關并發癥又延長了病人住院時間，增加了病死率，加重了醫療負擔，并引起醫療糾紛等一系列社會問題，產生巨大的經濟與社會負擔。有研究報道：留置導管相關性感染是醫源性感染的最主要的組成部分，導尿及留置尿管引起的尿路感染占醫院感染的42%，靜脈留置導管感染發病率為0.03%,占醫院感染的0.4%[1]。還有研究表明：非計劃性拔管、導管脫落的發生率也較高，如非計劃性拔管在ICU的發生率為22.5%，意外拔管后需要重新置管的病人病死率達25%[2-3]。研究表明：運用前瞻性護理風險管理理念，能夠防導管安全問題于未然[4]。因此，如何充分認識住院病人導管安全的影響因素，篩選有價值的風險評估指標，采取預見性的醫療護理技術成為焦點問題。本研究從住院病人導管安全護理風險預控技術的現實出發，探索住院病人導管安全風險的護理預測方法，提高護理預警效能，優化護理預控方案，構建了住院病人導管安全護理風險預測預警預控系統。現報道如下。

1 保障住院病人導管安全的預測預警預控系統的構建

1.1 住院病人導管安全護理風險預測系統

1.1.1 研制過程 根據美國醫院評審聯合委員會的報道[5]，與留置導管相關的護理不良事件主要為導管滑脫與導管相關性感染。因此，本研究編制了2套住院病人導管安全的風險篩選表，包括住院病人導管滑脫風險評估工具及住院病人導管感染風險評估工具。首先成立了由質控專家和研究生組成的項目組，在專家們豐富的臨床護理經驗的基礎上，通過文獻查詢法、專家咨詢法、頭腦風暴法等初步形成評估工具的初稿，經過臨床檢驗和Delphi專家咨詢進行修改，應用統計學方法和技術進行修正，然后投入臨床使用，測量其信效度，最終形成終稿。本項目評估工具研制過程嚴謹、方法科學。我院設計的這兩套篩選表遵循以下特點。

1.1.1.1 內容 ①客觀性，即指標的篩選和制定從臨床實際出發；②特異性，即指標能反映護理活動的重要方面；③靈敏性，即指標能反映護理活動的實際質量；④可操作性，即指標在實際運用中應易于測量和觀察；⑤簡易性和層次性，即指標結構簡單明了，量化方法簡單，各級指標間體現概括與解釋的關系，同層次指標相互獨立又相互依存。

1.1.1.2 形式 篩選表采取表格式護理文件設計，旨在減少不必要的重復書寫和文字性描寫，病情觀察內容詳盡列入，以打“√”或數字序號替代相關文字，做到客觀指標數字填寫(生命體征、重要觀察指標、出入量等)、護理內容用代碼填寫(導管護理、護理措施、皮膚護理、傷口護理、護理指導等)，特殊病情變化、特殊處理及表格涵蓋內容以外的特殊護理用文字記錄。

1.1.1.3 載體 本系統所有的評估量表都已經融入我院的醫院信息系統(HIS)，全部采取信息化評估，減少了煩瑣的紙質化評估，增強了評估單的準確性、可操作性。

1.1.1.4 實施 評估表在全院范圍內應用，要求責任護士對使用相應導管的病人入院時、手術后、病情變化時進行評估，如果評分≥10 分，該病人進入護理管理中的高危監控系統，有針對地給予正確、及時的護理措施，并填寫跌倒風險評估報表后上報科護士長，由科護士長進行定期跟蹤、監控指導，有效避免相關護理不良事件的發生。

1.1.2 研制結果

1.1.2.1 住院病人導管滑脫風險篩選表 通過文獻資料優選法、系統分析法和壓瘡發生影響因素的基礎上初步選定了27項危險因素指標；經過兩輪Delphi專家函詢對指標的相關性與臨床實踐可操作性進行了評價，形成了導管滑脫風險篩查表。結合專家函詢結果確定該量表一級指標3項，分別為Ⅰ類導管、Ⅱ類導管、意識，二級指標12項。具體見表1。

表1 住院病人導管滑脫風險篩查表

1.1.2.2 住院病人導管相關感染篩選表 通過文獻資料優選法、系統分析法和在導管相關性感染發生影響因素的基礎上，初步選定了40項危險因素指標；經過兩輪Delphi專家函詢對指標的相關性與臨床實踐可操作性進行評價，形成了住院病人導管相關性感染篩選表。結合專家函詢結果確定該量表一級指標4項，分別為一般情況、留置時間、靜脈用藥及其他。具體見表2。

表2 住院病人導管相關性感染篩查表

1.2 住院病人導管安全護理風險預警系統 預警是指在危害或其他需要提防的危險發生之前，根據以往總結的規律或觀測得到的可能性前兆，向相關部門發出緊急信號，報告危險情況，以避免危害在不知情或準備不足的情況下發生，從而最大限度地減低危害所造成的損失的行為[6]。預警機制，本義上是指預先發布警告的制度，通過及時提供警示的機構、制度、網絡、舉措等構成的預警系統，實現信息的超前反饋，為及時布置、防風險于未然奠定基礎。本研究設計的住院病人導管安全護理風險預警系統主要利用目視原理、三原色原理并結合信息技術設計而成。

1.2.1 留置導管的三原色標識 項目組采用目視管理的原理和方法，基于顏色、文字的目視管理設計了導管的警示標識表示護理風險的高低，通過刺激護士、病人及其照顧者的視覺神經以引起警覺，在最短時間內獲得有效的信息，規避風險。根據留置導管的危險度將導管分為Ⅰ類( 如胸導管、動脈留置管等)、Ⅱ類(如胃管、 導尿管等)、Ⅲ類導管(如鼻導管等)，分別于導管外壁上貼上紅、黃、綠3種顏色的貼紙。因為Ⅰ類導管一旦滑脫，會引起氣胸及大量出血等危象，需加強固定及巡視觀察，故選用“紅色”。

1.2.2 留置導管的護理創新工具 應用預警管理、預控管理、目視管理等理論和方法，研發了一系列導管安全預控工具，目前這些產品已經申請國家專利，并作為成品應用于臨床。

1.2.2.1 住院病人導管滑脫預控工具 包括安全導管貼、導管固定帶、導管褲、腹膜透析管安全固定背心、一種導管安全固定裝置、床邊24 h集尿架等。

1.2.2.2 住院病人導管感染預控工具 據美國疾病控制中心報道，留置導管相關性感染是醫源性感染的最主要的組成部分，項目組分析留置導管容易造成感染的原因發現，導尿的材質和質量是影響感染的重要因素。因此，項目組研發了一系列能夠有效預防導管感染的工具，如防滲漏導尿管、有膀胱鍛煉功能的一次性集尿袋、女性中段尿留取器、過濾式集尿袋等。

1.3 住院病人導管安全護理風險的預控系統 預控即預先控制或前饋控制，是指通過觀察情況、收集整理信息、掌握規律、預測趨勢，正確預計未來可能出現的問題，提前采取措施，將可能發生的偏差消除在萌芽狀態中，為避免在未來不同發展階段可能出現的問題而事先采取的措施。

1.3.1 構建了住院病人導管安全護理風險監控組織 為了加強對住院病人導管安全的管理和監控，在護理部三級質控的基礎上進一步設立了住院病人導管安全監控委員會，采用“委員制”管理模式設計了一個由全員參與的護理部—導管安全質控委員會——科室質控員的三級安全預警網絡體系，有效體現了護理質量風險監控的立體性和專業性，實現了全員、全過程的護理質量監控。住院病人導管安全質控委員會設立主任1名，由長期從事質控工作的護理部副主任兼任；設立秘書1名，負責全院數據的統計及分析；設立常務委員10名，由全院導管較多的科室護士長擔任，包括ICU、胃腸外科、肝膽外科、腫瘤科、介入科等；每個科室設立導管安全質控員1名，由科室的資深護士負責。

1.3.2 形成了住院病人導管安全高危風險預控流程 以住院病人高危風險高發事件為研究對象，研制了集風險評估、識別、診斷、監控、評價、分析、改進為一體的、貫穿病人從入院到出院護理服務全過程的預控流程。評估時機包括入院時、病情變化時、手術后、轉科后，運用已有的風險評估量表進行高危因子篩選，若超過風險閾值，則將病人納入高危監控系統實施各層級監控，直至風險消除；當高危事件形成時，納入高危監控，同時啟動根因分析法(RCA)小組實施分析與改進。該流程具有兩大特征：一方面以事前分析處理為主要環節，另一方面則與風險管理相協調，進行風險的全過程管理。

1.3.3 制定了系列住院病人高危風險護理安全路徑與應急處理流程 為了加強對住院病人導管安全高危風險的監控，規范護士對住院病人高危風險的管理，為臨床護理人員提供方便可行的工具和參考，項目組歷時多年研發了一套住院病人高危風險安全路徑與應急處理流程，如：留置導管護理路徑(腦室引流護理安全路徑、胸腔引流護理安全路徑、T管引流護理安全路徑、深靜脈置管護理安全路徑、留置尿管護理安全路徑、留置胃管護理安全路徑)、導管滑脫防范護理路徑、導管感染護理路徑。

1.3.4 開發導管安全報告平臺 借助信息化平臺，對各科室的導管類型、導管數目的數據進行自動提取、自動統計，并加以監控，護理部通過后臺管理，將各科室上報的護理不良事件以及防止差錯事件的相關數據進行匯總和根源分析，并將分析和跟蹤結果發送至網絡平臺，實現信息共享，提醒臨床護理管理者和護理人員進行相關高危風險預控或防范。此外，對導管安全相關護理不良事件的上報流程進行改進，在原有電話上報、郵箱上報、書面上報導管相關護理不良事件的基礎上，依托護理安全管理網絡建立了短信及時上報途徑，并要求在上報系統中完成根源分析及整改方案。

2 保障住院病人導管安全的預測預警預控系統的運用與實踐

我院實施住院病人導管安全護理風險預測預警預控管理體系后，導管護理達標率由91.5%提高到97.9%。由于使用了信息化的護理評估電子表格，日班護理記錄時間由實施前的1 h～2 h 減少至實施后的10 min～30 min，危重病人護理記錄時間由實施前10 min～20 min減少至實施后的1 min～5 min；導管相關感染率由原來的 8.4%降至2.9%。應用3年來，因導管造成的不良事件發生率從平均 3起/年下降至1起/年。成功申報專利10項。

3 討論

3.1 住院病人導管安全風險篩選表是基于數據化的篩選 國內外關于住院病人導管安全風險評估工具通常是基于經驗總結、資料分析，且系統性、科學性、實用性欠佳，護理質量關鍵指標缺如，評價方法和程序較復雜。本系統以預警管理原理為指導，采用系統科學的方法，首先研發了一系列基于數據化的導管安全風險評估工具，每個評估工具都包括了敏感指標構成的指標集、等級劃分、預警界限值3部分，實施流程都是按照風險要素評估—確認風險等級—發出預警信號3個步驟來實現，使風險預警體系更科學、可操作性更強，且本系統所有的高危風險評估指標都融入信息系統進行分析綜合，改變了傳統只上報匯總而不分析的現象。且本系統形成的評估工具采用表格式書寫，節約了護士的時間，提高了護士及病人滿意度。

3.2 住院病人導管安全風險監控流程是基于過程的監控 國內外關于住院病人導管護理風險的控制多集中在事中和事后，且停留在單一措施的研究，尚未見有理論支撐的、系統化預控模式的研究。本系統基于預警管理原理，國內率先提出了住院病人導管安全護理風險預測、預警、預控的研究，并建立了各類導管的護理流程與應急預案，能有效地規避導管相關不良事件的發生，這與樊小朋等[7]的研究結果相一致。本研究形成的住院病人導管安全護理風險預測、預警、預控系統，從注重損失的過程管理中轉向全過程、全方位的預警管理，從“事前-事中-事后”過程維、“預測-預警-預控”技術維方面全過程、全方位地研制住院病人導管安全風險預警方法和預控技術。

3.3 住院病人導管風險的預控是基于實際的創新 國內關于住院病人導管安全預控工具的研發停留在點狀層面，如側重某項護理工具的研發[8]，本系統從住院病人導管安全的兩大風險(滑脫風險、感染風險)入手，研發了一系列保障導管安全的工具，并積極申報國家專利，具有原創新、實用性、可行性，在保障臨床住院病人導管安全中發揮了重要的作用。這是護理質量持續改進的具體體現。

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[2] 張曉松,岳淑玲, 張衛紅,等.管道護理過程中不良事件原因分析及管理對策[J].河北聯合大學學報(醫學版), 2015,17(6):229-231.

[3] 韋武燕,鄧春華.管道護理不良事件原因分析及管理對策[J].護理學雜志, 2010,25(18):20-21.

[4] 劉志梅.前饋控制在ICU導管安全管理中的應用[J].護理研究, 2011,25(9A):2322-2324.

[5] The Joint Commission.Sentinel event data summary[EB/OL].[2015-12-31].http://www.capassuranceprotects.com/preview/joint-commission-sentinel-event-data-summary.

[6] 吳茜,龔美芳,田梅梅,等.住院患者護理風險預警控制體系的建立及應用效果評價[J].中華護理雜志,2015,50(5):581-584.

[7] 樊小朋,周凱云,朱小英,等.導管護理標準化程序的建立及臨床應用[J].護理學雜志, 2014,29(20):1-4.

[8] 吳金球,王瑞芳,范建群,等. Y型導管安全固定夾的臨床開發研究與應用[J].上海護理, 2013,13(2):52-54.

(本文編輯李亞琴)

The development and application of the predictive and early

warning control system to guarantee the safety of patients with cathetering

Zeng Li,Wu Qian,Sun Xiao,etal(Tenth People’s Hospital of Tongji University,Shanghai 200072 China)

上海衛生系統先進適宜技術推廣項目，編號：2013SY030。

曾莉，碩士研究生，單位：200072，同濟大學附屬第十人民醫院；吳茜、孫曉、田梅梅、朱曉萍、龔美芳、施雁(通訊作者)單位：200072，同濟大學附屬第十人民醫院。

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.01.020

1009-6493(2017)01-0081-04

2016-02-13；

2016-10-17)

引用信息 曾莉，吳茜，孫曉，等.保障病人導管安全護理風險的預測預警預控系統的研發與運用[J].護理研究，2017，31(1)：81-84.