不同口腔護理液對呼吸機相關性肺炎預防效果的網狀Meta分析

高維杰,王汕珊,王紅云,田金徽,葛 龍,靳英輝

不同口腔護理液對呼吸機相關性肺炎預防效果的網狀Meta分析

高維杰,王汕珊,王紅云,田金徽,葛 龍,靳英輝

[目的]采用網狀Meta分析的方法評價多種常用口腔護理液在預防呼吸機相關性肺炎(VAP)方面的效果，為機械通氣病人口腔護理液的選擇提供參考。[方法]系統檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫、中國生物文獻數據庫、Medline數據庫、EMbase、Cochrane Library，檢索時間均限定為從建庫到2015年4月，篩選出機械通氣病人口腔護理相關的隨機對照研究，并進行文獻質量評價，使用WinBUGS 1.43軟件和ADDIS1.16.5軟件對數據進行網狀Meta整合，采用ADDIS軟件提供的節點分析進行一致性檢驗。[結果]共納入50篇相關文獻，涉及14種口腔護理液，文獻質量一般，一致性檢驗顯示直接比較與間接比較的結果無明顯不一致性。WinBUGS軟件和ADDIS軟件的運算結果均顯示碳酸氫鹽、酸性氧化電位水、呋喃西林、高錳酸鉀、西吡氯銨、氯己定、碘劑、中藥劑、蒸餾水作為口腔護理液較生理鹽水在預防VAP發生率方面差異有統計學意義，中藥制劑的口腔護理液較碳酸氫鈉、李施德林、過氧化氫、三氯生有統計學意義，氯己定較三氯生有統計學差異；排序概率圖顯示中藥制劑、西吡氯銨、呋喃西林、過氧化氫、酸性氧化電位水的效果排序在前5位，生理鹽水的效果排最后，高錳酸鉀、蒸餾水、氯己定、碘劑、碳酸氫鹽、李施德林、三氯生的效果居中。[結論]14種口腔護理液中，中藥制劑、西吡氯銨、呋喃西林、過氧化氫、酸性氧化電位水在預防機械通氣病人VAP方面的效果較好,但仍需更多高質量、大樣本研究進一步證實。

機械通氣；呼吸機相關性肺炎；口腔護理；口腔護理液；中藥制劑；生理鹽水；網狀Meta分析

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指氣管切開或氣管插管病人機械通氣48 h后發生的肺炎[1]。有研究報道其發生率為6%～52%，VAP的發生可延長病人的呼吸機使用時間、增加抗生素的使用和治療費用，甚至增加死亡率[1]。VAP的發生原因為氣管插管或氣管切開后將氧氣送入病人肺內的同時，也為口腔細菌遷移至肺部提供了通道。El-Solh等[2]的研究指出院內獲得性肺炎病人的呼吸道致病菌與其口腔內的細菌是一致的，因此，口腔護理對預防VAP的發生意義重大[1]。近年來，廣大護理研究者就口腔護理液對VAP的預防做了大量研究，發現酸性氧化電位水、中藥制劑的口腔護理液、過氧化氫溶液、洗必泰(氯己定)等多種口腔護理液具有良好效果。但不同的口腔護理液對VAP的預防效果存在差異[3]。已有Meta 分析指出氯己定作為口腔護理液在預防VAP方面的效果肯定[4]，但未發現比較多種口腔護理液之間的相對效果的Meta分析。為幫助護理人員從眾多口腔護理液中做出最佳選擇，本研究系統檢索了相關的研究，并借助于網狀Meta分析的方法比較了常用口腔護理液的效果，以期能為臨床工作提供選擇依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準和排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究對象：需要氣管插管或氣管切開接受呼吸機輔助呼吸；②干預措施：觀察組使用某種口腔護理液進行口腔護理，對照組使用安慰劑或生理鹽水或其他不同于觀察組的口腔護理液；③結局指標：VAP的發生例數；④研究類型：隨機對照試驗。

1.1.2 排除標準 排除口腔護理液為兩種或以上液體的混合液的研究。

1.2 文獻檢索策略 系統檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、Medline、EMbase、Cochrane Library，檢索時間限定為從建庫到2015年4月，Cochrane Library限定為從建庫到2015年第4期。檢索詞為經過反復查閱文獻、預檢后確定。中文檢索詞設定為“口腔護理”“呼吸機相關性肺炎”“呼吸機”，英文檢索詞為“oral care”“ventilator-associated pneumonia”“ventilate*”。所有檢索均為主題詞與自由詞結合，并根據數據庫的不同做出調整。同時，追查了相關綜述類文章和納入文章的參考文獻、會議文章、學位論文、百度文庫等以減少漏查。

1.3 文獻篩選、數據提取和質量評價 由兩名研究者獨立完成文獻的檢索和篩選。借用Eednote軟件去除重復文獻，然后閱讀文獻題目、摘要刪減文獻，最后通過閱讀文獻全文，確定納入與否。

文獻篩選完畢，兩名研究者再獨自完成數據的提取，提取的信息包括： ①研究的基本情況，如題目、作者、發表年；②兩組病人的基線對比情況、樣本量；③干預措施；④研究的方法學質量信息；⑤VAP發生數；⑥結論等。文獻質量評價方法采用Cochrane handbook for systematic reviews of interventions 5.1.0[5]版本推薦的質量評估工具，評價研究的隨機方法、盲法的實施、分配隱藏的實施、樣本脫落情況、選擇性報道。如果兩位研究者有任何爭議，兩人協商解決，無果后請第3人加入決定。

1.4 統計分析方法 采用ADDIS1.16.5軟件和WinBUGS 1.43軟件進行網狀Meta分析。利用ADDIS1.16.5軟件提供的節點分裂值(node split)衡量間接和直接比較的一致性[6]，當P<0.05時認為不一致性明顯。利用Gelman等提出的計算潛在尺度減少因子(potential scale reduction factors,PSRF)的方法診斷模型收斂程度，PSRF值趨向于1提示模型收斂滿意[7]。通過ADDIS軟件繪制網狀關系圖呈現不同口腔護理液間存在的直接比較與間接比較關系[8]。WinBUGS是英國劍橋公共衛生研究所的MRC Biostatistics Unit推出的用馬爾可夫鏈-蒙特卡羅(MCMC)方法進行貝葉斯推斷的專用軟件包[9]，本研究借用其功能進行網狀 Meta 分析，設定迭代次數為50 000次。比較隨機效應模型和固定效應模型的誤差信息準則(deviance information criterion,DIC)值來判斷模型的擬合程度，若兩種模型下DIC的差值<5，則兩個模型的擬合程度一致；若>5，則采用較小DIC值的模型。使用OR及95%CI為VAP發生情況的統計量。使用等級概率圖對不同口腔護理液的VAP預防效果進行排序。

2 結果

2.1 檢索結果及納入研究的一般資料 經過系統的檢索和篩選，共檢索到英文文獻2 452篇、中文1 299篇，借用Endnote軟件去重后得到1 182篇文獻，經閱讀文題和摘要，刪除不相關文獻后得到145篇，閱讀全文，按照納入和排除標準，確定共納入了50篇研究[10-59]，共涉及14種口腔護理液，分別為碳酸氫鹽類、氧化電位水、呋喃西林、高錳酸鉀、生理鹽水、西吡氯銨、氯己定、碘劑、李施德林、過氧化氫溶液、安慰劑、中藥制劑、三氯生、蒸餾水。4項研究為3臂研究，其余研究均為2臂研究，納入文獻的基本資料見表1。網狀關系圖見圖1，由圖1可見口腔護理液之間既存在直接比較又存在間接比較。

表1 納入文獻的基本資料

(續表)

作者(出版年)研究對象納入標準研究對象排除標準樣本量1樣本量2樣本量3干預措施1干預措施2干預措施3韓江玲2013[35]氣管插管,機械通氣未提及2932碘伏,口腔沖洗+擦洗,每日3次生理鹽水,口腔擦洗,每日3次姜艷2013[36]經口氣管插管未提及6060生理鹽水,口腔擦洗,每日3次氯己定,口腔擦洗+沖洗,每日3次李榮琴2013[37]氣管插管行機械通氣>48h已有呼吸系統感染;凝血系統檢查異常;吞咽功能異常300 300 生理鹽水,口腔擦洗,每日2次氯己定,口腔擦洗,每日4次阮龍娟2013[38]氣管插管行機械通氣>48h無牙齒、近期有插管史;凝血功能異常;插管前有呼吸道感染5050中藥制劑,口腔沖洗,每日2次生理鹽水,口腔沖洗,每日2次唐懷蓉2013[39] 經口氣管插管,機械通氣時間>48h未提及160 160 生理鹽水,口腔擦洗,每日2次氯己定,口腔沖洗,每日2次王歡歡2013[40]機械通氣,氣管切開未提及303030蒸餾水,口腔刷洗,每日3次氯己定,口腔刷洗,每日3次生理鹽水,口腔刷洗,每日3次許同梅2013[41]氣管插管行機械通氣>24h,無口腔疾患及口腔外傷,無肺部感染<18歲;有凝血功能障礙;從外院轉入的病人3632氯己定,口腔沖洗,每日4次碘伏,口腔沖洗,每日4次薛燕萍2013[42]經氣管切開行機械通氣口腔疾病6569酸性氧化電位水,口腔刷洗+沖洗,每日2次生理鹽水,口腔刷洗+沖洗,每日2次臧正明2013[43]氣管插管,呼吸機輔助呼吸未提及6262生理鹽水,口腔擦洗,每日2次氯己定,口腔沖洗+擦洗,每日2次張根萍2013[44]經口氣管插管,機械通氣插管時已有肺部感染;患有口腔疾患、放療、化療及使用激素5555生理鹽水,口腔擦洗,每日2次氯己定,口腔擦洗,每日2次鄭延玲2013[45]危重先心病患兒,經口氣管插管連接呼吸機輔助呼吸未提及5650酸性氧化電位水,口腔擦洗,每日3次生理鹽水,口腔擦洗,每日3次周曉菲2013[46]經口氣管插管,連接呼吸機輔助呼吸未提及3545氯己定,口腔沖洗,每日4次生理鹽水,口腔沖洗,每日4次Seguin2014[47]需要機械通氣未提及9188碘伏安慰劑陳飛文2014[48]經口氣管插管,連接呼吸機輔助呼吸,機械通氣時間>4d,無口腔疾病入組時已有肺部感染、放化療及使用激素,對西吡氯銨過敏404040生理鹽水,口腔擦洗,每日2次碳酸氫鹽,口腔擦洗,每日2次西吡氯銨,口腔擦洗,每日2次李麗2014[49]經口氣管插管連接呼吸機輔助呼吸3030生理鹽水,口腔擦洗,每日2次三黃湯加減,口腔擦洗,每日2次林閩2014[50]氣管插管機械通氣終末期或病情不可逆的病人(預計生存期<14d),既往存在嚴重心肺基礎疾病者,或本身存在肺感染者;中途退出不能堅持治療者;未按規定治療,無法判斷療效者7267冰硼合劑,口腔擦洗,每日4次過氧化氫溶液,口腔擦洗,每日4次孫丹豐2014[51]各種原因引起的呼吸衰竭需機械通氣的危重病人,符合機械通氣使用指證,測口腔pH<7,經口氣管插管。原有口腔疾病或機械通氣前已發生肺部感染;使用免疫抑制劑、糖皮質激素及腫瘤放化療所致口腔炎病人。6266碳酸氫鈉,口腔擦洗+沖洗,每日4次等滲鹽水,口腔擦洗+沖洗,每日4次魏宗婷2014[52]經口氣管插管行機械通氣48h以上機械通氣時間小于48h108 110 氯己定,口腔沖洗,每日3次生理鹽水,口腔沖洗,每日3次楊智霞2014[53]有創機械通氣時間>48h者社區獲得性肺炎;長期口服腎上腺皮質激素,免疫抑制劑及長期口服抗生素病人;危重病終末期病情不可逆的病人3131冰硼合劑,口腔擦洗,每日4次過氧化氫溶液,口腔擦洗,每日4次張琴2014[54]經口氣管插管給予呼吸機輔助呼吸,呼吸機使用時間>48h未提及5650碳酸氫鈉,沖洗加擦洗,每日4次生理鹽水,沖洗加擦洗,每日4次劉會娟2015[55]經口氣管插管,機械通氣未提及4040氯己定,口腔擦洗,每日2次生理鹽水,口腔擦洗,每日2次呂春玲2015[56]未提及未提及5353氯己定,囊上吸引,口腔擦洗,每日2次生理鹽水,口腔擦洗,每日2次沈碧強2015[57]氣管插管輔助呼吸未提及4040氯己定,口腔刷洗,每日2次生理鹽水,口腔刷洗,每日2次熊小蘭2015[58]經口氣管插管,機械通氣未提及4747氯己定,口腔刷洗,每日2次生理鹽水,口腔擦洗,每日2次李金娥2015[59]經口氣管插管,機械通氣慢性消耗性疾病、口腔疾病、放療化療及使用激素,氣管插管前有呼吸道感染3535三氯新,口腔擦洗,每日3次生理鹽水,口腔擦洗,每日3次

2.2 質量評價 納入的50項研究的質量評價結果見表2，50項研究的基線特征一致，均提及隨機分組，22項研究介紹了隨機分組方法；14項研究做到了分配隱藏；13項研究做到了干預者盲法，16項研究做到了測量者盲法；11項研究存在失訪，并做了相應的解釋或數據處理，2項研究有失訪但未處理，其余研究無失訪，見表2。

表2 納入研究的質量評價結果

2.3 預防VAP效果網狀Meta分析結果 使用ADDIS軟件運行后， PSRF顯示均為1，提示模型的收斂性較好，可以有效地預測數據；使用WinBUGs軟件運行后，結果顯示固定效應模型和隨機效應模型下得出的DIC值分別為590.773 和 593.346，因此，分析時采用固定效應模型。 ADDIS軟件提供了不一致性模型和一致性模型。節點分析顯示P>0.05，反映直接比較與間接比較的結果無明顯不一致性，見表3。故本研究采用了一致性檢驗結果數據。

表3 節點分析直接比較與間接比較一致性[log OR(95%CI)]

14種口腔護理液之間比較，兩款軟件的運行結果一致，均顯示碳酸氫鹽、氧化電位水、呋喃西林、高錳酸鉀、 西吡氯銨、氯己定、碘劑、中藥劑、蒸餾水作為口腔護理液較生理鹽水在預防VAP發生率方面有優勢，中藥制劑的口腔護理液較碳酸氫鈉、李施德林、過氧化氫溶液、三氯生有優勢，氯己定較三氯生有優勢。其他口腔護理液之間的比較差異無統計學意義，見表4。

表4 網狀Meta分析結果[OR(95%CI)]

ADDIS的排序概率結果顯示預防VAP效果由優到次依次為：西吡氯銨、中藥制劑、呋喃西林、過氧化氫溶液、酸性氧化電位水、高錳酸鉀、蒸餾水、氯己定、碘劑、安慰劑、碳酸氫鹽、李施德林、三氯生、生理鹽水，見圖2。WinBUGS運行結果顯示預防VAP效果由優到次依次為中藥制劑、西吡氯銨、呋喃西林、酸性氧化電位水、過氧化氫溶液、氯己定、水、高錳酸鉀、碘劑、安慰劑、碳酸氫鹽、李施德林、三氯生、生理鹽水。兩種結果排名前5位均為中藥制劑、西吡氯銨、呋喃西林、過氧化氫溶液、氧化電位水，而排在最后的均為生理鹽水。

chlorhexidine:氯己定；idodine:碘劑；furacilin：呋喃西林;Saline:生理鹽水;triclosan：三氯生;bicarbonate：碳酸氫鹽;water：蒸餾水;placebo：安慰劑;peroxide：過氧化物;traditional Chinese medicine：中藥制劑;EOW酸性氧化電位水;Listerine：李施德林;potassium hypermanganate：高錳酸鉀;cetylpyridinium chloride：西吡氯銨

圖2 ADDIS軟件運算VAP發生率排序概率圖

3 討論

本研究納入了50篇相關文獻，對常用的14種口腔護理液在預防VAP方面的效果借助于網狀Meta分析方法進行了比較分析。ADDIS軟件提供的節點分析顯示直接比較與間接比較的結果無明顯不一致性。網狀Meta分析結果顯示：中藥制劑、西吡氯銨、呋喃西林、過氧化氫溶液、氧化電位水的效果較好，而生理鹽水的效果排最后，高錳酸鉀、蒸餾水、氯己定、碘劑、碳酸氫鹽、李施德林、三氯生的效果居中。

3.1 Meta分析結果

3.1.1 中藥制劑的口腔護理液在預防VAP方面的效果是較好的 本Meta分析共納入5項中藥制劑相關研究[33,38,49,50,53]，分別涉及的中藥制劑為冰硼合劑、三黃湯加減、銀甘漱口水和一個經驗方(大青葉、菊花、金銀花、薄荷)，這些中藥制劑均為傳統中藥中的經典配方或藥材，各種中藥制劑均具有很好的抑菌抗炎、清熱解毒、提高免疫力的功效，因此本研究將此類的口腔護理液合并為一類來研究。例如，阮龍娟等[38]、陳蘇娟[33]和楊智霞等[53]的研究均用到了金銀花、薄荷，可抗病原微生物、清熱解毒、疏利咽喉；陳蘇娟[33]和楊智霞等[53]的研究均用到了甘草，益氣補中，清熱解毒，潤肺止咳；李麗[49]和楊智霞等[53]均用到了黃連，可抗菌、清熱燥濕、瀉火解毒。林閩等[50]和楊智霞等[53]的研究均采用了冰片、硼砂，可清熱解毒、消腫生肌，冰硼散對流感桿菌、金黃色葡萄球菌、白喉桿菌、大腸桿菌等均具有抑制作用[60]，改善口腔內環境。而且中藥制劑無副作用，采用中藥制劑的口腔護理液不失為一種好的選擇。

3.1.2 酸性氧化電位水在預防VAP方面效果排名靠前 本研究中有兩篇文獻涉及酸性氧化電位水[42,45]。是用強電解水生成裝置電解含0.05%食鹽的自來水或純水而成，具有高氧化還原電位、低pH的特性，可破壞病原微生物的生存環境，改變細胞膜電位，增強細胞膜的通透性，使有效氯很快進入病原微生物細胞內，使其迅速死亡[61]。除了其良好的殺菌作用外，酸性氧化電位水還具有無毒、無黏膜刺激的優點，可供臨床護士考慮選用。

過氧化氫溶液具有強氧化作用，與組織液、痰液、分泌物接觸時，可釋放出具有強氧化作用的自由基，可殺滅細菌、真菌、病毒， 并維持口腔pH值在正常范圍內，常應用于口腔科的口腔消毒。本研究中有2篇文獻[50,53]涉及，且均是中藥制劑和過氧化氫溶液的效果比較，且結論均為中藥制劑的效果優于過氧化氫溶液。未檢索到過氧化氫溶液與其他口腔護理液比較的隨機對照研究。

3.1.3 西吡氯銨和呋喃西林在預防VAP的效果也較好 本研究中各僅有一篇文獻[30,48]涉及，而且研究質量一般，樣本量僅為65例和40例。因此提醒臨床護理人員在選用西砒氯銨、呋喃西林為機械通氣病人口腔護理液時需慎重決策。

3.1.4 在14種口腔護理液中蒸餾水優于生理鹽水 王歡歡[40]的研究比較了蒸餾水和生理鹽水，研究指出蒸餾水作為口腔護理液，無滲透壓，病人感覺會更加舒適，而且蒸餾水無任何雜質和有機成分，不利于細菌繁殖。生理鹽水是傳統的口腔護理液,也是臨床護理中最常用的口腔護理液。但是，不容否認，生理鹽水并不改變口腔的酸堿度,也沒有殺菌抑菌的作用，而且使用生理鹽水作為口腔護理液，待其揮發后，口腔黏膜會殘留有氯化鈉晶體，加劇了口腔黏膜的干燥，降低了抵抗力，增加了感染的機會。因此，在常用的14種口腔護理液中，生理鹽水在預防VAP方面的效果是排在最后。而在實際臨床工作中， 生理鹽水依然為機械通氣病人的最常用口腔護理液。因此，希望臨床護理人員能采用循證的方法，選用效果最佳、最適宜病人的口腔護理液，而不是習慣性地統一采用生理鹽水。

3.2 研究中存在的不足 網狀Meta分析的前提需滿足同質性假設、相似性假設和一致性假設[62]。本研究比較了納入研究的基線特征及方法學特征，其均為機械通氣病人口腔護理以達到預防VAP的效果，但難以避免地存在針對不同基礎疾病、應用不同濃度的口腔護理液、不同口腔護理的方法和頻次等差異。 另外，納入的高質量研究較少。這些不足可能會給結果帶來偏倚，因此，本研究結論還需要更多的高質量研究來進一步證實。

4 結論

VAP的發生與口腔的清潔程度密切相關，因此，有效的口腔護理是預防VAP的重要措施[1]。本研究比較了常用的14種口腔護理液在預防VAP方面的效果，發現中藥制劑、西吡氯銨、呋喃西林、過氧化氫溶液、酸性氧化電位水的效果較好。希望本研究能夠為臨床護理人員采用循證的方法選擇最佳的口腔護理液提供參考，從而減少VAP的發生。但本研究結論尚需大樣本、高質量研究進一步證實。

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(本文編輯李亞琴)

Effect of different oral care solutions on ventilator-associated pneumonia prevention：a network meta-analysis

Gao Weijie,Wang Shanshan,Wang Hongyun,etal

(College of Nursing,Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193 China)

Objective:To evaluate the effect of various oral care solutions on the prevention of ventilator-associated pneumonia(VAP) by network meta-analysis,and to provide references for choosing oral care solution for patients with mechanical ventilation.Methods: CNKI,Wanfang database,Chinese biology database,Medline database,EMbase and Cochrane library were searched systematically from establishment to April 2015,respectively.Related Randomized Controlled Trials(RCTs) on oral care of patients with mechanical ventilation were analyzed and evaluated.WinBUGS 1.43 and ADDIS1.16.5 were used to mesh the data.And the consistency analysis was performed by ADDIS software.Results: A total of 50 related papers which involved in 14 kinds of oral care solutions were enrolled in this study.The quality of the papers was general.The consistency test showed that there was no obvious inconsistency between the direct and indirect comparison.The calculate results of WinBUGS software and ADDIS software showed that oral care solution,bicarbonate,acid oxidizing potential water,nitrofurazone,potassium permanganate,cetylpyridinium chloride,chlorhexidine,iodine,traditional Chinese medicine,and distilled water were significantly different compared with normal saline in prevention of VAP incidence.Traditional Chinese medicine preparations was statistically significantly different with sodium bicarbonate,Listerine,hydrogen peroxide and triclosan.Chlorhexidine had statistical difference compared with triclosan.Probability diagram showed that the effect of Chinese medicine preparation,cetylpyridinium chloride,nitrofurazone,hydrogen peroxide,and acidic oxidation potential water were the top five.The effect of normal saline was the worst.The effect of potassium permanganate,distilled water,chlorhexidine,iodine,bicarbonate,Listerine,and triclosan were in the middle.Conclusions:Among the 14 oral care solutions,the traditional Chinese medicine preparation,cetylpyridinium chloride,nitrofurazone,hydrogen peroxide,and acid oxidation potential water have a better effect in the prevention of VAP in patients with mechanical ventilation.However it still need more high-quality,large sample study to confirm.

mechanical ventilation;ventilator-associated pneumonia;oral care;oral care solution;traditional Chinese medicine preparation;normal saline;network meta-analysis

高維杰，助教，碩士研究生，單位：300193，天津中醫藥大學護理學院；王汕珊、王紅云、靳英輝(通訊作者)單位：300193，天津中醫藥大學護理學院；田金徽、葛龍單位：730000，蘭州大學循證醫學中心。

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.01.016

1009-6493(2017)01-0065-09

2016-02-24；

2016-12-12)

引用信息 高維杰，王汕珊，王紅云，等.不同口腔護理液對呼吸機相關性肺炎預防效果的網狀Meta分析[J].護理研究，2017，31(1)：65-73.